مفاهیم روانشناسی- آشنایی با اختلال نارسایی توجه، بیش‌فعالی (بخش نخست)

آن‌چه که در پی می‌آید، اولین بخش از ویرایش نخست مقاله‌ی «آشنایی با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی» از مجموعه‌ی متون آموزشی آشنایی با «مفاهیم روانشناسی»، ویژه‌ی خبرنگاران سیاستی و سیاست‌پژوهان بخش سلامت روان است که در سرویس مسائل راهبردی دفتر مطالعات خبرگزاری دانشجویان ایران، تدوین شده است.
مقالات «مفاهیم روانشناسی» با ادبیاتی ساده مفاهیمی تخصصی را برای خواننده توضیح می‌دهند که با استفاده از آن‌ها تا حدودی می‌توان به ارزیابی سیاست‌گذاری سلامت روان پرداخت. سرویس مسائل راهبردی ایران، آشنایی با مفاهیم تخصصی و فنی در هر حوزه را مقدمه‌ی ایجاد یک عرصه‌ عمومی برای گفت‌وگوی دانشگاهیان و حرفه‌مندان با مدیران و سیاست‌گذاران درباره‌ی سیاست‌ها و استراتژی‌ها و برنامه‌ها در آن حوزه می‌داند و اظهار امیدواری می‌کند تحقق این هدف، ضمن مستند سازی تاریخ فرآیند سیاست‌گذاری عمومی و افزایش نظارت عمومی بر این فرآیند، موجب طرح دید‌گاه‌های جدید و ارتقای کیفیت آن در حوزه‌های مختلف شود.
سرویس مسائل راهبردی ایران ضمن اعلام آمادگی برای بررسی دقیق‌تر نیاز‌های خبرنگاران و سیاست‌پژوهان محترم، علاقه‌مندی خود را برای دریافت ([e-mail]) مقالات دانشجویان، پژوهشگران، حرفه‌مندان، مدیران و سیاست‌گذاران محترم در ارائه‌ی عناوین جدید مقالات و یا تکمیل یا ویرایش آن‌ها اعلام می‌کند.
بخش اول این مقاله ضمن آشنایی خوانندگان با مفهوم اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، به طبقه‌بندی این اختلال در سه دسته‌ی «عمدتا بیش‌فعال- تکانشگر»، «عمدتا بی‌توجه» و «نوع مرکب» می‌پردازد. در ادامه توضیحاتی درباره‌ی میزان شیوع، علت‌شناسی، ارزیابی و تشخیص، اختلالات همراه با این اختلال و درمان آن‌ ارائه می‌شود.
اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی از جمله شایع‌ترین اختلالات دوران کودکی‌ است و در هر کلاس عادی حداقل یک کودک بیش‌فعال وجود دارد. نکته مهم این جاست که اگر این اختلال به موقع تشخیص داده نشود به مرور زمان می‌تواند به بزهکاری و بروز مشکلات تحصیلی و خانوادگی منجر شود. از این رو تبعات گسترده این بیماری برای فرد و اجتماع ضرورت اهتمام و سیاست‌گذاری‌ ویژه‌ی مسوولان نظام سلامت روان کشور را در این‌باره توجیه می‌کند.
گفتنی است اگر چه آغاز این اختلال به دوران کودکی باز می‌گردد، اما بزرگسالان مبتلا به این اختلال نیز به طور روزافزون در حال تشخیص و درمان هستند. این در حالی است که هنوز در کشور ما ابزار رسمی و هنجاریابی شده‌ای برای تشخیص آن در بزرگسالان وجود ندارد.
● آشنایی با اختلال نارسایی توجه/بیش‌فعالی
طی سال‌ها، محققان و صاحب‌نظران به بررسی این موضوع پرداخته‌اند که آیا اختلال کاستی توجه و بیش‌فعالی، اختلال واحدی است یا انواعی دارد. بر این اساس نام و تعریف این اختلال طی زمان، دستخوش تغییر و تحول بسیاری شده است. برای نمونه انجمن روانپزشکی آمریکا اصطلاح عمومی اختلال نارسایی توجه را برای مبتلایان به اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به کار برده است و سپس آن را به دو صورت "با" یا "بدون" بیش‌فعالی مورد استفاده قرار داده است.
متن تجدید نظر شده‌ی چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، اصطلاح نارسایی توجه/ بیش فعالی را برای این اختلال به کار برده است. امروزه اغلب متخصصان از تعریف راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی برای شناسایی و تعریف اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی استفاده می‌کنند. براساس این راهنما، ویژگی اساسی و مهم این اختلال، الگوی مداوم بی توجهی و یا بیش‌فعالی – تکانشگری است که نسبت به افراد عادی که در همان سطح از رشد قرار دارند، با فراوانی و شدت بیشتری رخ می دهد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰).
● طبقه‌بندی:
در راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، سه زیرطبقه برای اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، مطرح شده است که عبارتند از:
الف) نوع عمدتاً بیش‌فعال- تکانشگر
ب) نوع عمدتاً بی‌توجه
ج) نوع مرکب
▪ نوع عمدتاً بیش‌فعال- تکانشگر:
از مهم‌ترین ویژگی‌های کودکان بیش فعال- تکانشگر، می‌توان به فعالیت مفرط اشاره کرد. آن‌ها هم‌چنین اشیاء را به اطراف پرت می‌نمایند، با هر چیزی که ببینند بازی می کنند، پرحرفند و نشستن در یک جا برایشان بسیار دشوار است (موسسه‌ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). این کودکان غالباً مهارت‌های فرزندپروری والدین را دچار چالش می‌کنند (آوست ، ۱۹۹۴) و در مقایسه با کودکان عمدتاً بی توجه یا کودکان عادی، مشکلاتی در زمینه‌های شب ادراری، خواب، لجبازی، قشقرق و خشونت دارند.
به طور خلاصه می‌توان برخی نشانه‌های نوع بیش فعال- تکانشگر را این‌گونه بیان کرد:
ـ احساس بی‌قراری
ـ تکان دادن مکرر دست و پا
ـ وول خوردن در حالت نشسته
ـ دویدن زیاد
ـ بالا رفتن از اشیاء
ـ ترک کردن صندلی خود
ـ واکنش‌های سریع
ـ جواب دادن قبل از اتمام پرسش
ـ ناتوانی در منتظر نوبت ماندن (موسسه‌ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸)
مک برنت (۱۹۹۵) معتقد است، نوع بیش‌فعال- تکانشگر، بیشتر در میان کودکانی دیده می‌شود که وارد مدرسه نشده‌اند و در نوجوانان و بزرگسالان چندان رایج نیست (هانید،۱۹۹۱). از جمله ویژگی‌های افراد مبتلا به این نوع اختلال، این است که می‌توانند وظایف شغلی خود را انجام بدهند و به استراحت کمتری نیاز داشته باشند. آن‌ها با این‌که می‌توانند در شغل انتخابی خود مولد باشند، می‌توانند سبب سرخوردگی اطرافیان نیز شوند، زیرا به طور ناپخته‌ای رک‌گو هستند و عقاید خود را به صورت تکانشی بیان می‌کنند (ترنبال و همکاران،۲۰۰۲).
▪ نوع عمدتاً بی‌توجه:
کودکان بی‌توجه نمی‌توانند ذهن خود را برای مدت زیادی روی یک چیز متمرکز کنند و تنها پس از گذشتن چند دقیقه از یک تکلیف، احساس خستگی می‌کنند. آن‌ها هنگامی که از کاری لذت ببرند و واقعاً آن‌را دوست داشته باشند، هیچ مشکلی در توجه ندارند. تمرکز عمدی، توجه آگاهانه به سازمان‌دهی و تکمیل تکالیف و یادگیری مطلب جدید برای آن‌ها مشکل است.
مشق شب به ویژه برای این کودکان، کار سختی است. آن‌ها فراموش می‌کنند تکالیف خود را انجام دهند یا آن‌ را در مدرسه جا می‌گذارند. این افراد فراموش می‌کنند که کتاب خود را به منزل بیاورند و یا این‌که آنرا اشتباهی می‌آورند. سرانجام تکلیفی هم که انجام می‌دهند، پر از اشتباه است و بارها پاک و تصحیح می‌گردد.
بیش‌فعالی می‌تواند ویژگی بالینی مهمی برای این کودکان باشد (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰) و این دانش آموزان اغلب کسل، بی‌تفاوت یا شل و وارفته به نظر می رسند (ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).
بارکلی (۱۹۹۰) برخی از ویژگی های نوع بی‌توجه اختلال کاستی توجه و بیش‌فعالی را به شرح زیر توصیف کرده است:
ـ رویاپردازی
ـ مشغولیت ذهنی
ـ گیج بودن
ـ بی‌تفاوت و بی‌انگیزه بودن
ـ کندی حرکتی
ـ خیره شدن
آن‌ها هم‌چنین در زمینه‌ی بازیابی کلمات یا مفاهیم مشکل دارند (بارکلی،۱۹۹۸). علائم بی‌توجهی در این افراد دیرتر ظاهر می‌شود (سنین ۸ تا ۱۲ سالگی) و پیش‌آگهی آن عموماً بهتر از افرادی است که به انواع دیگر این اختلال مبتلا هستند. یکی از دلایل این مساله آن است که این کودکان در مقایسه با نوع بیش فعال- تکانشگر، در فرایند درمان همکاری بیشتری دارند. مشکل آن‌ها به دلیل این‌که مانند دانش‌آموزان بیش‌فعال- تکانشگر مخرب نیستند، ممکن است به موقع تشخیص داده نشود. این افراد در معرض خطر مشکلات تحصیلی، رفتاری، هیجانی و اجتماعی قرار دارند (اپستین، شایوتیز، شایویتز و وولستون، ۱۹۹۱).
▪ نوع مرکب:
سومین نوع اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، نوع مرکب است که افراد در این نوع، ویژگی‌های بیش‌فعالی- تکانشگری و بی‌توجهی را با هم نشان می‌دهند. ۸۵ درصد از دانش‌آموزان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، در این گروه قرار می‌گیرند (بارکلی،۱۹۹۸).
بارکلی (۱۹۹۸) نوع غالباً بی‌توجه را از دو گونه‌ی دیگر این اختلال متفاوت می‌داند، زیرا بر اساس پژوهش‌های او، مشکل اصلی کودکان عمدتاً بی‌توجه، در توجه انتخابی یا متمرکز است؛ اما در افراد مبتلا به دو گونه‌ی دیگر این اختلال، تداوم در رفتارهای هدف‌گرا و کنترل مداخله در امور مشکلات اساسی دارد.
● شیوع:
با توجه به ملاک‌های موجود در راهنمای تشخیصی وآماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، شیوع اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در کودکان سنین مدرسه، سه تا هفت درصد تخمین زده می‌شود. میزان شیوع اختلال بسته به جامعه‌ی آماری، شیوه‌ی جمع‌آوری اطلاعات و ابزار اندازه گیری متفاوت است. در ارتباط با شیوع این اختلال در بزرگسالان و نوجوانان اطلاعات اندکی در دست است، اما به طور کلی ۳۰ تا ۷۰ درصد از کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، علائم این اختلال را در بزرگسالی نیز از خود نشان می‌دهند (موسسه‌ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). میزان شیوع این اختلال بر اساس جدیدترین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی (انجمن روانپزشکی آمریکا، ۲۰۰۰)، در مقایسه با ویراش‌های قبلی تا حدودی بیشتر است، زیرا در ویرایش جدید، نوع عمدتاً بیش‌فعال- تکانشگر و نوع عمدتاً بی‌توجه نیز جزء این اختلال محسوب می‌شوند. در حالی که در ویرایش سوم، در طبقه‌ی اختلالات تصریح نشده، آورده شده بودند.
با مروری بر ادبیات پژوهشی در این زمینه می‌توان به دامنه‌ی وسیع تخمین شیوع این اختلال پی برد. شیوع این اختلال در پژوهش‌های مختلف از ۷/۱ تا ۱۶ درصد گزارش شده است (پاور و همکاران،۲۰۰۲). به طور کلی، احتمالاً در هر کلاس عادی یک یا دو کودک با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی وجود دارد (بارکلی،۲۰۰۰). در سال‌های اخیر میزان شیوع این اختلال، در میان پسران و دختران تغییر کرده است. برخی گزارش‌ها نسبت پسران با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به دختران مبتلا را نه به یک و برخی گزارش‌های جدیدتر این نسبت را سه به یک گزارش کرده‌اند (نولان و همکاران، ۱۹۹۹؛ رابینسون و همکاران، ۱۹۹۹؛ به نقل از ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).
البته میزان شیوع این اختلال در کشورهای مختلف به میزان متفاوتی گزارش شده است که می‌توان علت آن را به تفاوت در علل و ملاک‌های تشخیصی نسبت داد. بررسی‌ها بیانگر این است که میزان شیوع اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، در طی زمان افزایش یافته است. چندین عامل در این مساله نقش دارند که از آن جمله می توان به آگاهی و دانش بیشتر در این زمینه، پیشرفت در تشخیص و تغییرات اجتماعی اشاره کرد (اینگرسل،۱۹۹۵).
● علت‌شناسی:
یکی از اولین سوالاتی که در رابطه با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، مطرح می‌شود این است که علت این اختلال چیست. شواهدی که نشان دهد این اختلال صرفاً ناشی از عوامل اجتماعی یا شیوه‌های فرزند پروری است، بسیار اندک است. در اکثر موارد علت این اختلال را می‌توان به عوامل ژنیتکی و زیستی - عصبی نسبت داد. البته نمی‌توان گفت که عوامل محیطی تاثیری بر شدت این اختلال ندارد؛ اما این عوامل به خودی خود، باعث ایجاد چنین اختلالی نمی‌شود.
به طور کلی می‌توان علل بروز این اختلال را در دو دسته کلی قرار داد:
۱) علل زیستی
۲) علل محیطی
● ارزیابی و تشخیص:
برخی از والدین علائم بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری را مدت‌ها قبل از ورود کودک به مدرسه مشاهده می‌کنند. ممکن است علاقه‌ی کودک به بازی یا تماشای نمایش و برخی فعالیت‌ها کم شود یا ممکن است به گونه‌ای کنترل‌ ناپذیر به اطراف بدود، اما چون کودکان با سرعت‌های متفاوت متحول می‌شوند و شخصیت، مزاج و سطح انرژی متفاوتی دارند، برای تعیین این‌که آیا رفتار کودک با سن او تطابق دارد، باید از نظر متخصصان استفاده شود (موسسه‌ی ملی بهداشت روان، ۲۰۰۸). اتکینسن و پلهام (۱۹۹۱؛ به نقل از اسمیت و همکاران، ۲۰۰۱) روش‌های ارزیابی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را به شرح زیر ذکر کرده‌اند:
۱) مشاهده‌ی کودک
۲) مصاحبه با کودک، والدین و معلم
۳) بررسی نتایج آزمون‌های هوش و پیشرفت تحصیلی
۴) بررسی سوابق تحصیلی
۵) مقیاس‌های درجه‌بندی که از سوی معلمان، والدین و یا همسالان تکمیل شده باشند.
۶) آزمایشات پزشکی (در برخی موارد)
● اختلالات همراه با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی:
یکی از مهم‌ترین پیشرفت‌هایی که به تشخیص و درمان اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی کمک کرده است، پی بردن به این مطلب است که اغلب افراد با این اختلال، اختلالات روانی دیگری نیز دارند. در بسیاری از موارد، علائم این اختلالات، از علائم اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، تشخیص داده می‌شود. اما این اختلالات و نشانه‌های آن‌ها، باعث پیچیده‌تر شدن فرایند تشخیص و تشخیص افتراقی می‌شوند.
یافته‌های پژوهشی نشان داده است، دو سوم کودکان مدرسه‌ای که برای ارزیابی‌های بالینی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، ارجاع داده شده‌اند، دارای اختلال روان پزشکی دیگری نیز بوده‌اند (گابل و همکاران، ۱۹۹۶؛ به نقل از اورت و اورت، ۱۹۹۹).
مونیر و همکاران (۱۹۸۷؛ به نقل از اورت و اورت، ۱۹۹۹) در مطالعه‌ای به این نتیجه رسیدند که پسران با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی، که در دامنه‌ی سنی ۵ تا ۱۶ سال قرار دارند، در مقایسه با گروه کنترل، میزان بیشتری از اختلالات رفتاری، اختلالات تضاد و روزانه، اختلالات هیجانی، تیک‌ها، بی‌اختیاری ادرار و مشکلات یادگیری را نشان می‌دهند. اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی با برخی اختلالات دیگر همبستگی دارد و همپوشی آن با سایر اختلالات هیجانی و رفتاری، به ویژه اختلال تضادورزی و اختلال سلوک بیشتر در نوع مرکب دیده می‌شود (نولان و همکاران، ۱۹۹۹، به نقل از ترنبال و همکاران، ۲۰۰۲).
● درمان اختلال اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی:
به طور کلی درمان‌های اصلی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی را می‌توان در چهار دسته‌ی کلی قرار داد. دارو درمانی از جمله رایج‌ترین درمان‌های این اختلال است. دسته‌ی دوم درمان‌ها شامل رفتاردرمانی می‌شود. سومین روش درمانی اختلال نارسایی توجه/ بیش فعالی، درمان‌های شناختی - رفتاری است. در چهارمین گروه درمان‌ها می‌توان از روش‌هایی مانند تنش‌زدایی، طب سوزنی، رژیم درمانی، آموزش والدین، ماساژ درمانی و استفاده از تکنولوژی‌های جدید مانند نوروفیدبک، نام برد.
● بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی:
بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی به طور روزافزونی در حال تشخیص و درمان هستند. چهار تا پنج درصد از همه‌ی بزرگسالان به اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی مبتلا هستند. شروع این اختلال از دوران کودکی است. یعنی علائم کلی بی‌توجهی، بیش‌فعالی و تکانشگری از دوران کودکی آغاز می‌شود و تا بزرگسالی ادامه پیدا می‌کند. علاوه بر این بسیاری از این افراد، از اختلالات افسردگی، اضطراب، اعتیاد و رفتارهای ضداجتماعی نیز رنج می‌برند.
راهبردهای درمانی در بزرگسالان با اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی شامل دارودرمانی، روان درمانی سازمان یافته، زوج درمانی، خانواده درمانی‌ و مهارت آموزی است. اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی اختلال شایعی است که سه تا نه درصد کودکان سن مدرسه و چهار تا پنج درصد از دانشجویان و بزرگسالان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. در گذشته اعتقاد بر این بود که این اختلال پس از نوجوانی ادامه پیدا نمی‌کند، اما پژوهش‌ها تداوم علائم اصلی این اختلال را به همراه برخی اختلالات و نقایص دیگر در بزرگسالانی که در کودکی به این اختلال مبتلا بوده‌اند، نشان داده است. اگرچه تشخیص اختلال نارسایی توجه/ بیش‌فعالی در بزرگسالان سوال برانگیز است. اما شواهدی وجود دارد که نشان می‌دهد این اختلال از کودکی تا بزرگسالی ادامه پیدا می‌کند.

تدوین: عباس متولی‌پور
کارشناس ارشد روانشناسی کودکان استثنایی دانشگاه تهران
خبرنگار روانشناسی سرویس مسائل راهبردی خبرگزاری دانشجویان ایران
منابع:
انجمن روانپزشکی آمریکا (۲۰۰۰). متن تجدید نظر شده‌ی چهارمین ویرایش راهنمای تشخیصی و آماری اختلالات روانی( چاپ سوم). ترجمه‌ی محمد رضا نیکخو و همایاک آوادیسیانس،(۱۳۸۶)، تهران: انتشارات سخن.
:References
Barkley,R.A.(۱۹۹۰). Attention Deficit Hyperactivity Disorder.New York: Guilford Press.
Barkley,R.A.(۱۹۹۸). Attention Deficit Hyperactivity Disorder:A Hand Book for Diagnosis And Treatment .New York:Guilford Press.
Barkley,R.A.(۲۰۰۰).Taking Charge of ADHD:The Complete, Authoritative Guide for Parents(rev.ed.).New York:Guilford Press.
Epstein,M.A.؛Shaywitz,S.E؛Shaywitz,B.A.,&Woolstone,J.L.(۱۹۹۱)The Boundaries of Attention Deficit Disorder. Journal of Learning Disability, ۲۴(۲),۷۸-۸۶.
Everett,C.A. & Everett,S.V.(۱۹۹۹).Family Therapy For ADHD. New York: Guilford Press.
Hynd,G.؛Voeller,K.؛hern,K.L.,&Marshall,R.M.(۱۹۹۱).Neurobiological Basis of Attention Deficit Hyperactivity Disorder School Psychology Review, ۲۰, ۱۷۴-۱۸۶
Ingersol,B.(۱۹۹۵).ADD: Not Just Another Fad.Attention, ۲(۲), ۱۷-۱۹.
McBurnett,K.(۱۹۹۵).The New Subtype of ADHD: Predominantly Hyperactive Impulsive Type. Attention,۱(۳),۱۰-۱۵.
National Institute of Health,us Department of Health And Human Services(۲۰۰۸).Attention Deficit HyperaCtivity Disorder. .Availablefrom:http//:www.nimh.nih.gov/publicate/schizkids. Cfm
Power,T.J؛Russell,H.F؛Soffer,S.L؛Blom-Hoffman,J,and Grim,S.M,.(۲۰۰۲).Role of Parent Teaining In the Effective Management of Attention Deficit Hyperactivity Disorder.Dis Manage Health Outcome. ۱۰,(۲),۱۱۷-۱۲۶.
Smith.T.E.C؛Polloway.E.A؛Patton.J.R. & Dowdy.C.A.(۲۰۰۱).Teaching Student With Spcial Needs In Inclusive Settings. Allyn And Bacon: Boston.
Turnball,R.Turnball,A.Shank,M.Smith,S.&Leal,D.(۲۰۰۲).Exceptional Lives:Special Educatiov In Todays Schools(۳th ed).New York:Merill Prentice hall

منبع : خبرگزاری ایسنا