واکاوی تشکیلات سیاسی به نام نظام پزشکی

سازمان‌های نظام پزشکی در سطح جهان سازمان‌هایی کاملا سیاسی محسوب می‌شوند. قدرت آنها برخواسته از قدرت صنف پزشکان و جهت گیری فعالیت‌های سیاسی آنها حمایت از جایگاه، منافع و آزادی عمل پزشکان است...
میزان تاثیرگذاری آنها بر سیاست‌های سلامت و موفقیت آنها در مبارزات سیاسی تاحد زیادی به ایدئولوژی حاکم بر کشور و به تبع آن چارچوب اخلاقی ناظر بر نظام سلامت کشور بستگی دارد. در کشوری مانند آمریکا که ایدئولوژی حاکم بر بازار آزاد و عرصه‌های آزاد مشروعیت می‌بخشد، تشکیلات صنفی از قدرت زیادی برخوردارند. انجمن پزشکی آمریکا (AMA) با ۲۶۶ هزار نفر عضو و ۱۶۰ سال سابقه فعالیت، یکی از قوی‌ترین تشکل‌های صنفی در آمریکا محسوب می‌شود. این انجمن در حقیقت نقش اتحادیه و سندیکای پزشکان آمریکا را ایفا می‌کند. تقریبا صد سال است که انجمن پزشکی آمریکا از بیم تنزل جایگاه و درآمد پزشکان با حمایت مالی دولت از ارایه خدمات سلامت مخالفت می‌کند. در سال ۱۹۱۸ مخالفت انجمن پزشکی آمریکا سبب گردید لایحه بیمه سلامت اجباری در آمریکا با شکست مواجه شود. در دهه ۳۰ انجمن پزشکی آمریکا همکاری پزشکان با سازمان‌های حفظ سلامت (HMO) را تحریم نمود و در سال ۱۹۴۳ دادگاه عالی آمریکا تایید نمود که انجمن پزشکی آمریکا قانون ضد تراست شرمان (Sherman AntiTrust Act) را زیر پا گذاشته است و با ایجاد یک مونوپولی بزرگ قیمت‌ها را در کل کشور در آمریکا بالا نگاه داشته است. ولی حتی دادگاه عالی آمریکا نتوانست از دامنه فعالیت‌های انجمن پزشکی آمریکا بکاهد.
از دهه ۵۰ تاکنون انجمن پزشکی آمریکا با گسترش و قدرت گرفتن مدیکیر یا بیمه دولتی اضطراری سلامت مخالفت نموده است و در آخرین اقدام در سال ۲۰۰۸ با لایحه توسعه مدیکیر مخالفت نمود. در دهه ۹۰ بیل کلینتون با بسیج بیش از ۶۰۰ نفر از نخبگان و کارشناسان سیاستگذاری و اقتصاد سلامت بزرگ‌ترین اصلاحات سلامت در تاریخ آمریکا را طراحی نمود. اصلاحاتی که همگان معتقدند درصورت تحقق، وضعیت سلامت را لااقل در اقشار محروم این کشور به طور قابل ملاحظه‌ای ارتقای می‌داد. اما، این اصلاحات با لابی گسترده انجمن پزشکی آمریکا برعلیه دولت شکست خورد و کماکان مرگ و میر کودکان زیر پنج سال آمریکایی در محله هارلم آمریکا بالاتر از مرگ و میر کودکان بنگلادشی باقی ماند. انجمن پزشکی آمریکا همچنین تمام قدرت خود را برای جلوگیری از شدت گرفتن قوانین حمایت از بیماران در مقابل اشتباهات پزشکان بکار گرفته است. در یک مورد هنگامی که سقف میزان جریمه‌های خطاهای پزشکی در ایالت ایلی‌نویز به طور قابل ملاحظه‌ای توسط دولت افزایش یافت، انجمن پزشکی آمریکا در یک اقدام هماهنگ شده موجبات انتقال متخصصان را از این ایالت فراهم نمود، به نحوی که در سال ۲۰۰۴ حتی یک نفر جراح مغز و اعصاب در نیمه جنوبی ایالت ایلینویز باقی نماند. دولت محلی این بار نیز مجبور به عقب نشینی شد. جهت‌گیری انجمن پزشکی آمریکا در طی چند دهه اخیر سبب شده است تا مالیات بر درآمد پزشکان در حد نازلی باقی بماند. همچنین موافقت انجمن پزشکی آمریکا با استفاده گسترده و بدون محدودیت از حیوانات در تحقیقات بیومدیکال موجب رونق این گونه از تحقیقات در آمریکا در مقایسه با رقبای اروپایی خود شده است. انجمن پزشکی آمریکا نزدیک به یک قرن است که با گسترش یافتن روش‌های درمانی غیرپزشکی مبارزه کرده است و شاید به همین سبب گسترش طب جایگزین یا مکمل در آمریکا به مراتب کمتر از اروپا یا کانادا می‌باشد. انجمن پزشکی آمریکا همچنین پس از گزارش آبراهام فکسنر در سال ۱۹۱۰ گسترش دانشکده‌های پزشکی و ظرفیت رشته‌های پزشکی در این دانشکده‌ها را در کنترل خود گرفت.
با اقدامات انجمن پزشکی آمریکا تعداد دانشکده‌های پزشکی در کشور آمریکا طی یک قرن اخیر در حد ۱۲۶ دانشکده ثابت باقی مانده است. رشد تعداد پزشکان در این کشور در حد ۵/۱ درصد در سال باقی مانده است و درآمد متوسط پزشکان حتی در سال‌های رکود بالای ۱۸۰ هزار دلار باقی مانده است. انجمن پزشکی آمریکا از مخالفان سرسخت افزایش ورودی دانشجویان پزشکی و مهاجرت پزشکان خارجی به کشور آمریکا می‌باشد. بغیر از درآمد حاصل از اعطای مجوز طبابت که منبع اصلی درآمد انجمن پزشکی آمریکا محسوب می‌شود، انجمن پزشکی آمریکا از هر روش قابل تصوری به درآمدزایی می‌پردازد و به عنوان مثال تنها در سال ۲۰۰۵ از فروش اطلاعات مربوط به پزشکان و شیوه طبابت آنان به کمپانی‌های داروسازی بیش از ۳۳ میلیون دلار درآمد عاید انجمن پزشکی آمریکا گردید. فروش این اطلاعات پزشکان را به اهداف کاملا شناسایی شده برای تهاجم کمپانی‌های داروسازی تبدیل می‌کند.
همان‌طور که مشاهده می‌کنید، انجمن پزشکی آمریکا یک تشکل صنفی است و در تمام اقدامات خود صنفی عمل می‌کند. اگر به سایت انجمن پزشکی آمریکا مراجعه کنید به طور قطع صفحاتی را در مورد منشور طبابت یا حقوق بیماران خواهید دید، اما در عمل کار انجمن پزشکی آمریکا تضمین رعایت این منشور یا احقاق حق بیماران نیست.
در مقابل تشکیلات صنفی قدرتمند انجمن پزشکی آمریکا باید اشاره‌ای نیز به تشکیلات اتحادیه پزشکی بریتانیا (انجمن پزشکی بریتانیا) داشته باشیم. انجمن پزشکی بریتانیا به عنوان برادر مسن‌تر انجمن پزشکی آمریکا حدود ۱۸۰ سال سن و ۱۳۰ هزار نفر عضو دارد اما ایدئولوژی سوسیالیستی حاکم بر نظام سلامت کشور انگلستان دست و پای انجمن پزشکی بریتانیا را تا حد زیادی بسته است.
انجمن پزشکی بریتانیا نیز مانند همتای آمریکای خود در سال ۱۹۱۱ با قانون بیمه سلامت ملی مخالفت کرد ولی این قانون نهایتا پس از تغییراتی در سال ۱۹۱۳ تصویب شد.
در سال ۱۹۴۳ انجمن پزشکی بریتانیا مخالفت خود را با نحوه شکل‌گیری سازمان ملی ارایه خدمات سلامت (NHS) اعلام نمود و در بیانیه‌ای اصول مورد نظر خود را شامل مخالفت با شیوه پرداخت به شکل حقوق، آزادی تصمیم‌گیری بالینی، آزادی حق انتخاب پزشک توسط بیمار و آزادی پزشکان برای انتخاب مکان و شیوه طبابت اعلام نمود.
علیرغم این مخالفت سازمان ملی خدمات سلامت انگلستان در سال ۱۹۴۶ قانونی شد و انجمن پزشکی بریتانیا در اقدامی انفعالی در سال ۱۹۴۸ همکاری با سازمان ملی خدمات سلامت بریتانیا را پذیرفت.
هنگامی که در سال ۱۹۸۹ براساس تز کنت کلارک طرح ایجاد بازار داخلی (Internal Market) در داخل سازمان ملی خدمات سلامت بریتانیا برای ایجاد رقابت به نفع دولت و بیماران مطرح شد، انجمن پزشکی بریتانیا این طرح را برخلاف منافع پزشکان تشخیص داد و مخالفت بسیار وسیعی را علیه این طرح شروع کرد.
هزاران آگهی تبلیغاتی بر علیه این طرح در روزنامه‌ها منتشر شد، از ده‌ها هزار پوستر در سراسر انگلستان استفاده شد و بیش از ۱۱ میلیون پمفلت تبلیغاتی بر علیه این طرح منتشر گردید. برنامه‌های رادیویی و تلویزیونی متعددی در مورد خطرات احتمالی این طرح پخش گردید و این اقدامات اتمسفر را کاملا علیه این طرح تغییر داد. ولی دولت این طرح را تصویب کرد و انجمن پزشکی بریتانیا مجددا شکست خورد.
شاید در یک مقایسه نمادین با کنار هم قرار دادن ساختمان مرکزی نچندان مجلل انجمن پزشکی بریتانیا در میدان تاویستوک لندن و ساختمان مرکزی عظیم انجمن پزشکی بریتانیا در شیکاگو که توسط معمار معروف کنزو تانگه طراحی شده است، بتوان به تفاوت جایگاه این دو تشکل صنفی پی برد.
اما نمای این کاریکاتور هنگامی کامل می‌شود که نظام سلامت الگو و نمونه انگلستان را در کنار نظام سلامت (اگر بتوان آن را نظام نامید) ضعیف، متکثر و ناکارآمد آمریکا قرار می‌دهیم. بله، قدرت تشکل صنفی پزشکان به معنی انتفاع بیماران و سلامت جامعه نیست. در واقع هرچه که در عرض طیف نظام‌های سلامت از نظام‌های سلامت سوسیالیستی به سمت نظام‌های سلامت بازارگرا پیش می‌رویم از یک‌سو تولیت دولتی در رابطه با سلامت مردم کاهش می‌یابد و از سوی دیگر قدرت تشکل‌های صنفی پزشکان افزایش می‌یابد.
در نظام‌های سلامت سوسیالیستی مانند کشورهای اروپای شرقی پیش از فروپاشی اتحاد جماهیر شوروی، سلامت حق مثبته مردم محسوب می‌شود که می‌توانند آن را مطالبه کنند، دولت نیز ارایه خدمات سلامت را تکلیف خود می‌داند. پزشکان اغلب کارمند و حقوق‌بگیر دولت هستند. مالکیت اغلب بیمارستان‌ها، دولتی است و معمولا تشکل‌های صنفی وجود ندارند. این نظام‌های سلامت به‌رغم انتقادهای که به واسطه ناکارآمدی ساختارهای دولتی از آنان می‌شود معمولا سطح معقولی از سلامت را در عین عدالت برای آحاد جامعه مهیا می‌کنند.
در نظام‌های سلامت مبتنی بر نظام دولتی ارایه خدمات سلامت (سازمان ملی خدمات سلامت بریتانیا) مانند نظام سلامت کشور انگلستان، بخش خصوصی وجود دارد ولی دولت برای آنکه بتواند قیمت خدمات سلامت را پایین نگاه دارد، کیفیت خدمات سلامت را ارتقاء ببخشد و از ارایه خدمات سلامت به اقشار آسیب‌پذیر اطمینان حاصل نماید خود در کنار بخش خصوصی به میدان آمده و با ارایه خدمات مجانی (که اغلب از طریق مالیات تامین مالی می‌گردد) و در عین حال با کیفیت، بازار خصوصی را کنترل می‌کند. دولت مالک بخش قابل توجهی از مراکز درمانی است.
شیوه پرداخت به پزشکان در سازمان ملی خدمات سلامت بریتانیا اغلب در قالب سرانه (Capitation) می‌باشد و تشکیلات صنفی وجود دارند ولی مانند انجمن پزشکی بریتانیا از قدرت زیادی برخوردار نیست.
در نظام‌های سلامت مبتنی بر بیمه و تامین اجتماعی مانند نظام‌های سلامت آلمان و فرانسه دولت به عنوان ارایه کننده یا مالک تسهیلات درمانی نقش عمده‌ای را ایفا نمی‌کند ولی با ایجاد چتر گسترده بیمه سلامت یا تامین اجتماعی آحاد جامعه را از فشارهای مالی بیماری و معلولیت حفاظت می‌کند.
در این نظام‌های سلامت تشکیلات صنفی از قدرت نسبتا زیادی برخوردارند و معمولا به طور فعال برای تعیین مفاد و مبلغ قرارداد بین پزشکان و تشکیلات بیمه‌ای وارد بحث و گفتگو می‌شوند.
نهایتا در نظام‌های سلامت تکثرگرا (Pluralistic) و مبتنی بر بازار مانند نظام سلامت آمریکا ارایه خدمات و تامین مالی خدمات سلامت به طور عمده در بخش خصوصی و توسط شرکت‌های بیمه خصوصی یا تشکیلات خصوصی حفظ سلامت (HMO) صورت می‌گیرد.
دولت نقشی نسبتا ضعیف در مدیریت نظام سلامت ایفاد می‌کند. فشار دولت حداکثر «بازار سلامت» را به «بازار مدیریت شده سلامت» و «رقابت آزاد» را به «رقابت مدیریت شده در بازار سلامت» تبدیل می‌کند.
تشکل‌های صنفی قدرت بلامنازع در این عرصه محسوب می‌شوند و پزشکان از جایگاه اجتماعی و اقتصادی طراز اول برخوردارند. اما به واسطه فقدان کارکردهای موثر سیاستگذاری و حاکمیت بالینی تشکیلات سلامت به عنوان یک «نظام» منسجم عمل نمی کند و به‌رغم هزینه‌های بالای سلامت دستاوردهای سلامت درحدی متوسط مورد انتظار می‌باشد.
اما در مورد کشور ما ایران، نظام سلامت تلفیق نه چندان خوش‌قواره‌ای از نظام‌های سلامت مختلف محسوب می‌شود. پوشش بیمه‌ای گسترده، ما را به نظام‌های سلامت مبتنی بر بیمه و تامین اجتماعی شبیه می‌سازد، ولی ناکارآمدی نظام بیمه‌ای ( که در درصد بالای پرداخت از جیب منعکس می‌شود) نقطه ضعف مهمی تلقی می‌گردد.
از سوی دیگر نظام ملی ارایه خدمات سلامت (سازمان ملی خدمات سلامت بریتانیا) در قالب شبکه بهداشتی روستایی در کشور ما عملکردی مناسب داشته است ولی عدم گسترش این موفقیت به عرصه شهرها در کنار معکوس شدن ترکیب جمعیتی شهری - روستایی ( از ۳۰ به ۷۰ در سال ۱۳۵۷ به ۷۰ به ۳۰ در سال ۱۳۸۷) کارایی این نظام ملی و دولتی ارایه خدمات را کاهش داده است.
از سوی دیگر بخش خصوصی عملکرد بسیار وسیعی در بخش سلامت ما دارد و به نوعی می‌توان ادعا کرد که در کشور ما «بازار سلامت» به معنی واقعی گسترده و پرانتفاع است.
اما فقدان تشکیلات صنفی از یکسو و عدم وجود سازوکارهای مناسب حاکمیتی دولتی از سوی دیگر سبب شده است این بازار تاکنون قالب یک بازار مدیریت شده را پیدا نکند.
هرگز نمی‌توان تشکل‌های صنفی مانند انجمن پزشکی آمریکا و انجمن پزشکی بریتانیا و یا نظام پزشکی کشور ما را به واسطه سیاست‌های صنفی مورد بازخواست قرار داد. این موضع‌گیری در بطن و فلسفه تشکیل این تشکل‌ها جای دارد.
از سوی دیگر نمی توان دولت آمریکا را برای آنکه دست انجمن پزشکی آمریکا را بازگذاشته است و یا دولت انگلستان را برای آنکه دست انجمن پزشکی بریتانیا را بسته است نکوهش نمود.
زیرا این دولت‌ها براساس ایدئولوژی و جهان‌بینی مورد قبول خود در مورد مساله سلامت عمل می‌کنند. ما نیز باید از یک سو درصدد تقویت تشکیلات صنفی پزشکان مملکت خود باشیم و از سوی دیگر حدود اختیارات و دامنه مانور نظام پزشکی را براساس قانون اساسی و چارچوب اخلاقی مورد وفاق نخبگان مشخص نماییم.

دکتر شهرام یزدانی - دانشیار دانشگاه و رییس مرکز مطالعات و توسعه آموزش پزشکی دانشگاه شهید بهشتی
منابع:
• Burrow, James G. AMA: Voice of American Medicine. Baltimore: Johns Hopkins Press, ۱۹۶۳.
• Campion, Frank. The AMA and U.S. Health Policy Since ۱۹۴۰. Chicago: Chicago Review Press, ۱۹۸۴.
• Fishbein, Morris. History of the American Medical Association, ۱۸۴۷-۱۹۴۷. Philadelphia: W.B. Saunders, ۱۹۴۷.
• Numbers, Ronald. Almost Persuaded: American Physicians and Compulsory Health Insurance, ۱۹۱۲-۱۹۲۰. Baltimore: Johns Hopkins University Press, ۱۹۷۸.
• Poen, Monte. Harry S. Truman versus the Medical Lobby: The Genesis of Medicare. Columbia, MO: The University of Missouri Press, ۱۹۷۹.
• Starr, Paul. The Social Transformation of American Medicine: The Rise of a Sovereign Profession and the Making of a Vast Industry. New York: Basic Books, ۱۹۸۲.

منبع : هفته نامه سپید