CT آنژیو قلب به روش DSCT

در سالهای اخیر مطالب زیادی درباره ی پیشرفت های انجام شده در CT اسکن قلب, به ویژه در مورد ارزش بالینی آن در کاردیولوژی به رشته ی تحریر در آمده است با ورود سی تی اسکن های مولتی اسلایس ۶۴ MSCT یک عرضه ی جدید در تصویر برداری قلب آغاز گردید و نهایتاً با ابداع سی تی اسکن های مدل Dual Source DSCT طیف کاربردهای بالینی سی تی اسکن در کاردیولوژی نیز حتی گسترده تر شد

در سالهای اخیر مطالب زیادی درباره‌ی پیشرفت‌های انجام شده در CT اسکن قلب، به ویژه در مورد ارزش بالینی آن در کاردیولوژی به رشته‌ی تحریر در آمده است. با ورود سی‌تی اسکن‌های مولتی اسلایس- ۶۴ (MSCT) یک عرضه‌ی جدید در تصویر برداری قلب آغاز گردید و نهایتاً با ابداع سی‌تی‌اسکن‌های مدل Dual-Source (DSCT)طیف کاربردهای بالینی سی‌تی‌اسکن در کاردیولوژی نیز حتی گسترده‌تر شد. جدیدترین پیشرفت امروزی در تکنیک‌های سی‌تی‌اسکن، ابداع تکنولوژی DSCT می‌باشدکه در آن از دو تیوب اشعه‌ی ایکس و دو آشکارساز (دتکتور) عمود بر یکدیگر در یک گانتری استفاده می‌شود.

این چیدمان دتکتورها به طور قابل توجه وضوح تصاویر (تمپورال رزولوشن) را بهبود بخشیده است به طوری که امکان تهیه‌ی تصاویر بدون ارتفکت حرکتی در مدت زمان حدود ۸۰ میلی‌ثانیه را فراهم نموده است. در روش DSCT نیز مثل ۶۴MSCT- تهیه‌ی تصاویری بدون ارتفکت حرکتی با ضربانات قلب کمتر ازbpm ۶۵ امکان پذیر است، هرچند مزیت عمده‌ی DSCT برMSCT در این است که می‌توان حتی از آمادگی بیماران با ضربانات قلب بالای bpm۸۰ با داروهای بتابلوکرنیز اجتناب نمود. جهت اتساع شریانهای کرونر قلب به منظور بهبود بخشیدن کیفیت تصویربرداری از شاخه‌های شریانی فرعی کوچکتر می توان قبل از DSCT از نیتروگلیسیرین، بدون نگرانی از افزایش ضربانات قلب ثانوی به عوارض جانبی این داروها، استفاده نمود. در مقایسه با ۶۴MSCT- کیفیت تصاویر سی‌تی‌اسکن تشخیصی قلب با DSCT نه تنها در بیماران دارای ضربانات قلب بالا بلکه در مبتلایان به آریتمی قلبی نیز بالاتر است. همچنین میزان Noise تصویری در DSCT در مقایسه با ۶۴ MSCT- حتی در بیماران چاق، کمتر است.

در عین حال تابش‌گیری اشعه‌ی‌ایکس در سی‌تی‌اسکن قلب با DSCT در مقایسه با MSCT کمتر می‌باشد. در روش DSCT از دو تکنیک جهت کاهش تابش‌گیری اشعه استفاده می‌شود. اولاً هنگامی‌که بیمار به دستگاه الکتروکاردیوگرافی وصل می‌شود دستگاه سی تی‌اسکن ضربانات قلب بیمار را مونیتور کرده و یک Pitch مناسب برای تصویربرداری را محاسبه می‌نماید. هر چه تعداد ضربانات قلب بیمار بیشتر باشد مقدار عددی pitch دستگاه بالاتر می‌رود (جابجایی‌سریعتر تخت بیمار) با توجه به اینکه مقدار pitch دستگاه به طور مستقیمی با تابش‌گیری اشعه توسط بیمار ارتباط دارد، لذا این استراتژی به کاهش تابش اشعه در بیماران با ضربانات قلب تند نیز کمک می‌نماید.

ثانیاً با توجه به EKG-Pulsing و تهیه تصاویر در فاز دیاستولیک قلب، لذا تابش گیری در فاز سیستولیک، که جهت بازسازی تصویرکاربردی ندارد کاهش می‌یابد و در مجموع مقدار تابش‌گیری اشعه در روش DSCT معادل ۶msv درمقایسه با ۱۱msv در روش۶۴ MSCT- می‌باشد. ارزیابی پلاک‌های عروقی نرم افزارهای پیشرفته‌یی که امروزه در دستگاه‌های سی‌تی‌اسکن مورد استفاده قرار می‌گیرند قادرند که به طور نیمه‌ اتوماتیک عروق کرونر را به طور کامل از اطلاعات ۳D متمایز سازند. به علاوه این نرم‌افزارها با اندازه‌گیری دقیق لومن داخلی شریان کرونر،امکان ارزیابی درجه استنوز را به طور کمی (Quantative) فراهم ساخته‌اند. همچنین با این نرم افزارها، پلاک‌های اتروسکلروتیک در شریانهای کرونر مورد ارزیابی قرار می‌گیرند. هدف از ارزیابی پلاک‌ها تشخیص پلاک‌های نرم می‌باشد که بیشتر در معرض پارگی و ایجاد سندرم‌های کرونر حاد، انفارکتوس میوکارد و یا مرگ‌های ناگهانی می‌باشند. ارزیابی اندازه‌ و دانسیته‌ی این ضایعات ممکن است در فهم مکانسیم‌ تغییرات پلاک‌های تحت درمان با داروهای اختصاصی قلب، کمک کننده باشد. ارزیابی فونکسیون قلب وضوح بالای تصاویر تهیه شده امکان ارزیابی فونکسیون قلب را فراهم ساخته است به طوری که تصاویر Cine با رزولوشن مناسب تهیه شده طی ۸۰ میلی‌ثانیه امکان بازسازی آنها در تمام یک سیکل قلبی را فراهم نموده است و تمام تصاویر را به صورت ۴ بعدی می‌توان نمایش داد به طوری که حرکات میوکارد، شریانهای کرونر و دریچه‌ها‌ی قلب قابل رویت باشند. تصاویر cine از میوکارد همراه با ارزیابی مورفولوژیک شریانهای کرونر، برای تشخیص ضایعات کرونر کمک کننده می‌باشند.یافته‌های به دست آمده را می‌توان به صورت DICOM ذخیره نموده تا بتوان آنها را آرشیو کرده و در هر زمان از سیستم مرکزی PACS بازیابی نمود.

● فالوآپ بعد از عمل جراحی:

سی‌تی‌اسکن قلب در فالوآپ بیماران پس از جراحی نیز ارزشمند می‌باشد. نقش CTA در ارزیابی استنت‌های شریان کرونر زیاد مورد بررسی قرارگرفته است ولی به نظر نمی‌رسد دراین مورد نقش قابل قبولی داشته باشد و علت آن نیز وجود blooming artifact ناشی از استنت‌ها می‌باشد که مانع از ارزیابی لومن داخلی عروق و تعیین باز بودن آنها می‌شود. اگر چه در بررسی‌های اولیه در یکی از مراکز، امکان ارزیابی استنت‌ها با DSCT نیز میسر بوده است. همچنین بیماران با بای‌پس عروق قلب نیز می‌توانند فالوآپ شوند وCTA اطلاعاتی راجع به محل اناستوموزها و run-off دیستال را ارائه می‌نماید. بیماران با پیوند قلب نیز می‌توانند از این روش تصویربرداری غیر تهاجمی که امکان آشکارسازی و اسکولوپاتی‌های پیوندی را می‌دهد بهره‌مند شوند. در گذشته به این منظور از روش تهاجمی سونوگرافی اینتراواسکولار استفاده می‌شد. سایر اندیکاسیونهای بیماران ممکن است به دنبال کشف علائم مبهم در جریان کاتتریزاسیون قلب و یا EKG به بخش سی‌تی‌اسکن ارجاع داده شوند. به علاوه سی‌تی‌آنژیوگرافی عروق کرونر ممکن است برای بیماران مشکوک به انومالی‌های کرونر ویا توده‌های مشکوک کشف شده در سونوگرافی، اندیکاسیون پیدا کند. حتی اگر تشخیص‌های افتراقی در هرکجا‌ی قفسه‌‌ی صدری مطرح باشد مثلاً در بیماران مبتلا به درد قفسه‌ی صدری ثانوی به آمبولی و یا دیسکسیون آئورت EKG gated CT از قفسه‌‌ی صدری امکان مشاهده‌ی سیستم‌های عروقی مختلف را به طور همزمان و با کیفیت بالا فراهم می‌سازد. در بیماران دچار سندرمهای کرونر حاد، سی‌تی‌اسکن قلب ممکن است در (Triage اولویت‌بندی بیماران) برای درمانهای مناسب مثل درمانهای طبی، مداخله‌ی پرکوتانه عروق کرونر و اعمال جراحی بای‌پس قلب کمک کننده باشد. سی‌تی‌اسکن به نظر می‌رسد که در آماده‌سازی بیمار قبل از اعمال جراحی‌بای پس و نیز جهت RFA درمانی فیبریلاسیون دهلیزی از طریق وریدهای پولمونر تحت گاید سی‌تی‌اسکن نیز ممکن است جائی داشته باشد. برخی از مراکز همچنین ازسی‌تی‌اسکن جهت تعیین برنامه‌ی رویکرد جراحی قبل از جراحی مجدد به منظور پیشگیری از آسیب‌به بای پس انجام شده، استفاده می‌شود. در برنامه‌ریزی اقدامات مداخله‌یی در مبتلایان به تنگی دریچه‌ی‌آئورت سی‌تی‌اسکن ممکن است اطلاعات قابل توجهی درباره‌ی مساحت قسمت باز دریچه‌ و نیز وضعیت شریانهای کرونر را ارائه نماید. نتیجه‌گیری با پیشرفت‌های سریع طی چند سال گذشته در ابداع دستگاه‌های سی‌تی‌اسکن که آخرین آن نیز ارائه‌ی سی‌تی‌اسکن مولتی اسلایس ۲۵۶ توسط شرکت توشیبا وارائه‌ی توضیحات بیشتر راجع به این دستگاه طی کنفرانسی در ۲۵ و ۲۶ نوامبر ۲۰۰۷ درشهر شیکاگوی ایالت متحده می‌باشد، سی‌تی‌اسکن را به عنوان یک روش تصویر‌برداری غیر تهاجمی ازشریانهای کرونر با صحت تشخیصی بالا و یک روش آلترناتیو مناسب برای آنژیوگرافی سنتی قلب قرارداده است.

دکتر محمدرضا قاسمیان مقدم

رادیولوژیست