به کجا چنین شتابان

مباحثی پیرامون حق ­بیمه سرانه درمان

همان‌گونه که مستحضرید بحث حق‌بیمه سرانه درمان سال ۱۳۸۸ چند هفته‌ای است که به بحث داغ محافل بهداشت و درمان تبدیل شده و افراد مختلف با اهداف و نیت‌های متفاوت در این باب به اظهارنظر پرداخته‌اند. در این نوشته قصد دارم تا در خصوص اظهارات انجام شده، نکاتی را یادآور شوم...

۱) بحث اول به تفاوت میان مفهوم حق‌بیمه سرانه درمان و سرانه مخارج سلامت مربوط می‌شود. بر اساس ماده ۱ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حق‌بیمه سرانه درمان، مبلغی است که بر مبنای خدمات مورد تعهد به مشمولین بیمه خدمات درمانی، برای هر فرد در یک ماه تعیین می‌گردد. از سوی دیگر، سرانه مخارج سلامت عبارت است از مجموع مخارج عمومی (دولت و مؤسسات تأمین اجتماعی) و خصوصی (بیمه‌های خصوصی، موسسات غیرانتفاعی و خانوارها) بر روی سلامت به ازای هر فرد در یک کشور. علی‌رغم این تعاریف، به نظر می‌رسد که برخی دوستان سعی دارند تا حق‌بیمه سرانه درمان (که در حال حاضر برای افراد عضو صندوق‌های کارکنان دولت، سایر اقشار، خویش‌فرما و نیروهای مسلح اعمال می‌شود) را به جای سرانه مخارج سلامت به کار بگیرند، لذا بر همین اساس معتقدند که سرانه ۶۵۰۰ تومانی مشکلات سلامت کشور را افزایش داده و سرانه ۱۳ یا ۱۵ هزار تومانی تمامی مشکلات سلامت را حل می‌کند! و با همین دیدگاه، سرانه درمان ایران را با سرانه مخارج سلامت افغانستان مورد مقایسه قرار داده و مدعی هستند که سرانه درمان در ایران پایین‌تر از افغانستان است. این در حالی است که سرانه مخارج سلامت در کشور ما بر اساس گزارش سازمان جهانی بهداشت (۲۰۰۸) در سال ۲۰۰۵ حدود ۶۷۷ دلار (بر اساس برابری قدرت خرید با دلار آمریکا) بوده است که ۳۷۸ دلار آن مخارج دولتی است. بر اساس همین گزارش، این رقم برای افغانستان تنها ۲۶ دلار بوده که تنها ۵ دلار آن توسط دولت تأمین گردیده است (گزارش جهانی سلامت، ۲۰۰۸). بنابراین به نظر می‌رسد در پس چنین اظهارنظرهایی اهدافی نهفته است که به ارتقای سلامت مردم ارتباط چندانی پیدا نمی‌کند و این‌گونه بحث‌ها به غیر از ایجاد تشویش و نگرانی در حوزه سلامت کشور آثار دیگری به دنبال نخواهد داشت. علی‌الخصوص هنگامی که از جانب برخی از نمایندگان محترم مجلس و کارشناسان وزارت بهداشت نقل می‌شود.

۲) بر اساس ماده ۹ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، حق‌بیمه سرانه درمان باید با در نظر داشتن سطح درآمد گروه‌های بیمه‌شده و وضعیت اقتصادی و اجتماعی کشور تعیین شود. به نظر می‌رسد هدف قانونگذار از این ماده قانونی، در نظر گرفتن شرایط اقتصادی خانوارها و کاهش فشار مالی ناشی از پرداخت حق‌بیمه سرانه از دوش خانوارها است. حال سوال این است که آیا افزایش حق‌بیمه سرانه درمان به ۱۳ تا ۱۵ هزار تومان به چنین هدفی کمک خواهد کرد؟ آیا اصولا چنین دغدغه‌ای در دوستانی که مدعی افزایش حق‌بیمه سرانه درمان به مبالغ مذکور هستند، وجود دارد!؟

۳) بحث دیگری که در روزهای اخیر پیرامون حق‌بیمه سرانه درمان مطرح گردیده، ادعای افزایش برابری و عدالت به واسطه افزایش حق‌بیمه سرانه درمان است. این در حالی است که تعیین حق‌بیمه به صورت مبلغ ثابت (یعنی همان اتفاقی که به‌واسطه تعیین سرانه در صندوق‌های کارکنان دولت، سایر اقشار، خویش‌فرما و نیروهای مسلح در کشور اتفاق می‌افتد) در ادبیات اقتصاد سلامت، به عنوان یک روش تأمین مالی نزولی که به شدت ناعادلانه است، مدنظر قرار می‌گیرد. باید به یاد داشته باشیم که بر اساس ماده ۱۳ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، یک سوم از سرانه درمان تعیین شده باید توسط کارکنان صندوق‌های مذکور پرداخت شود و لذا افزایش آن به این معنا است که مبلغ اضافه شده سهم بیشتری از درآمد افراد دارای درآمدهای پایین را در

برمی‌گیرد و از این منظر بر نابرابری عمودی موجود در این صندوق‌ها می‌افزاید.

۴) عده‌ای از عزیزان مدعی شده‌اند که افزایش سرانه درمان می‌تواند از مخارج کمرشکن سلامت جلوگیری نماید! مخارج کمرشکن سلامت برابر است با مخارج سلامت خانوار تقسیم بر ظرفیت پرداخت خانوار که اگر مقدار این نسبت از ۴/۰ بالاتر باشد آنگاه خانوار دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود (ظرفیت پرداخت خانوار برابر است با کل مخارج خانوار منهای مخارج معیشتی خانوار مانند غذا، پوشاک، سرپناه و غیره). همان‌گونه که مشاهده می‌کنید این شاخص علاوه بر صورت کسر، دارای مخرجی نیز می‌باشد، لذا هر چند که افزایش مخارج عمومی در سلامت، با فرض ثابت ماندن کل مخارج سلامت در طول دوره مورد نظر می‌تواند از طریق کاهش پرداخت مستقیم از جیب خانوارها موجب کاهش این شاخص شود، اما تغییرات مربوط به مخرج کسر نیز در تغییرات آن مؤثر است. اگر خانواری مجبور باشد قسمت عمده مخارج خود را به مخارج معیشتی اختصاص دهد، آن‌گاه با کوچکترین مخارج سلامتی دچار هزینه‌های کمرشکن سلامت می‌شود، لذا افزایش منابع سلامت به تنهایی و بدون بهبود وضعیت اقتصادی خانوار، ارتقای سطح تحصیلات افراد جامعه، بهبود زیرساخت‌های خارج از بخش سلامت، تغییر رفتار افراد و ... نمی‌تواند از مخارج کمرشکن سلامت جلوگیری کند و به همین خاطر است که بحث عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت (SDH) از سوی کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت سازمان جهانی بهداشت به عنوان مؤلفه‌ای مهم و اثرگذار در تعیین وضعیت سلامت جمعیت یک کشور مورد تأکید قرار می‌گیرد (اهمیت این موضوع به اندازه‌ای است که در حال حاضر کمیسیون عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت به شکل مستقل در سازمان بهداشت جهانی تشکیل گردیده است). از سوی دیگر، جهت کاهش مخارج کمرشکن سلامت، راهکارهایی همچون گسترش پوشش جمعیت از طریق مکانیسم‌های پیش‌پرداخت (توسعه بیمه‌ها)، حمایت از افراد فقیر و محروم، طراحی یک بسته مزایا، تعیین سطح مشارکت بیماران در هزینه‌ها و غیره پیشنهاد می‌شود، بنابراین باز هم تأکید می‌کنم که افزایش حق‌بیمه سرانه لزوما به معنای کاهش مخارج کمرشکن سلامت نیست و حتی ممکن است با افزایش حق‌بیمه سرانه به ۱۳ تا ۵ هزار تومان، امکان پوشش بخشی از جمعیت که تحت پوشش بیمه سلامت نیستند نیز کاهش ‌یابد، زیرا هم توان افراد برای پرداخت سهم خود کاهش می‌یابد و هم آنکه افزایش بار مالی ایجاد شده بر دوش دولت ممکن است به عنوان مانعی در گسترش پوشش بیمه به کل جمعیت کشور عمل نماید (هدفی که در حال حاضر از طریق صندوق بیمه ایرانیان در حال پیگیری است).

۵) بحث دیگری که وجود دارد این است که آیا با افزایش حق‌بیمه سرانه درمان، میزان تعرفه‌ها ثابت مانده و تغییری نمی‌کند یا حداقل رشد کمتری از آن خواهد داشت؟ چون تنها در این صورت است که افزایش حق‌بیمه سرانه می‌تواند پرداخت مستقیم از جیب مردم را کاهش داده و به ارتقای برابری در تأمین مالی مراقبت سلامت و همین‌طور کاهش خانوارهای دچار مخارج کمرشکن سلامت کمک کند، اما واقعیت است که متأسفانه بر اساس ماده ۸ قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بر اساس سرانه‌ها تعیین می‌شود! (مکانیسمی که فاقد هر گونه مبنای علمی است، زیرا منطقی آن است که حق ‌بیمه بر اساس مزایای انتظاری تعیین شود که تعرفه نیز از عوامل مؤثر بر مزایای انتظاری است، لذا سرانه باید بر اساس تعرفه تعیین شود و نه تعرفه بر اساس سرانه).

روندهای رخ داده در سال‌های گذشته نیز نشان داده که معمولا تعرفه‌ها همگام با رشد حق‌بیمه سرانه افزایش یافته و در برخی سال‌ها این رشد بیشتر از رشد حق‌بیمه سرانه بوده است، لذا اگر قرار باشد با افزایش ۱۰۰ درصدی حق بیمه سرانه، تعرفه‌ها نیز به همین نسبت رشد یابند، آنگاه باید به فوایدی که برخی دوستان برای افزایش حق‌بیمه سرانه ذکر کرده‌اند با دیده شک و تردید نگریست.

۶) در سال‌های اخیر بحث «منافع حاصل از کارایی» (Efficiency Gain) به عنوان یک منبع تأمین مالی در ادبیات اقتصاد سلامت مورد تأکید جدی قرار گرفته است. در حقیقت اعتقاد بر آن است که به هنگام محاسبه مقدار مخارجی که باید روی سلامت اتفاق بیفتد، موضوع کارایی نظام سلامت باید مورد توجه ویژه قرار بگیرد. مقدار منابع مورد نیاز برای دستیابی به یک سطح و محدوده مشخص از مراقبت سلامت، تنها به این موضوع که چه خدماتی ارایه می‌شوند، مربوط نمی‌شود، بلکه به میزان کارایی ارایه این خدمات نیز ارتباط پیدا می‌کند. از لحاظ تئوریک، یکی از اهداف اصلی افزایش منابع عمومی سلامت، افزایش دسترسی به خدمات مراقبت سلامت برای فقرا و گروه‌های کم‌درآمد است، اما اتفاقی که در واقعیت به وقوع می‌پیوندد چیز دیگری است. مطالعات انجام شده در سایر کشورها نشان داده که افزایش مخارج عمومی سلامت اغلب به واسطه قدرت سیاسی و اقتصادی گروه‌های خاص، به جای فقرا به سوی این گروه‌ها روانه شده است (Bates، ۱۹۸۱ و Foltz، ۱۹۹۰). حتی گزارش کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت سازمان بهداشت جهانی نیز نشان داده که تخصیص منابع مالیاتی به برنامه‌های مراقبت سلامت اغلب به جای افزایش برابری، موجب کاهش برابری ارایه مراقبت سلامت گردیده است (گزارش شماره ۳ کمیسیون اقتصاد کلان و سلامت سازمان بهداشت جهانی، ۲۰۰۲). حال سؤال این است که دوستانی که معتقدند افزایش حق‌بیمه سرانه درمان به واسطه افزایش مخارج عمومی سلامت به طور قطع و یقین موجب بهبود وضعیت سلامت کشور می‌گردد، معتقدند که این‌گونه فشارهای سیاسی و ناکارایی در تخصیص این منابع در کشور ما وجود ندارد و قطعا منابع تخصیصی به گروه‌های هدف خواهد رسید؟ (اگر این‌گونه است، پس چرا درصد اشغال تخت در بیمارستان‌های دولتی وضعیت چندان مساعدی ندارد؟ آیا فراوانی دستگاه‌های تشخیصی درمانی همچون MRI منطبق با استانداردهای جهانی است؟ وضعیت مصرف داروهای بتافرون در درمان بیماری MS از کدام استاندارد بین‌المللی پیروی می‌کند؟). آیا افزایش مخارج سلامت در شرایطی که بسیاری از سیاستگذاران معتقدند تخصیص و استفاده از منابع موجود سلامت با کارایی همراه نیست، حقیقتا موجب بهبود برابری و ارتقای سلامت و کاهش مشکلات این حوزه می‌شود؟ سؤالات از این دست بسیارند، اما به نظر می‌رسد تا بخشی‌نگری و تأمین منافع گروه‌های حرفه‌ای و خاص از تصمیم‌گیری‌های سیاستگذاران حوزه سلامت کنار گذاشته نشود، چنین بهبودی حتی با ده برابر کردن مخارج عمومی سلامت نیز اتفاق نخواهد افتاد. نهایتا، به نظر می‌رسد حتی بدون افزایش کل مخارج عمومی روی سلامت نیز فضای چشمگیری برای ارتقای پیامدهای سلامت از طریق بازتخصیص منابع موجود در نظام سلامت با تمرکز بر هزینه اثربخشی برنامه‌ها و مداخلات و همین‌طور ارتقای کارایی در استفاده از منابع تخصیص یافته در کشورمان وجود داشته باشد.

۷) و موضوع آخر، در تعیین مخارج مورد نیاز بر روی سلامت، چهار رویکرد اساسی وجود دارد: فشار همتا (Peer Pressure)، اقتصاد سیاسی (Political Economy)، تابع تولید (Production Function) و رویکرد بودجه‌بندی (budgeting). حال سؤال این است که ارقام متفاوت مطرح شده برای مخارج سلامت کشور از جانب افراد مختلف، بر اساس کدام‌یک از این رویکردها به دست آمده است؟ و مقایسه مخارج سلامت کشور ایران با کشورهایی که درآمد، وضعیت اپیدمیولوژیکی، اثربخشی و قیمت نهاده‌های سلامت، رفتار مردم، نیازهای اجتماعی و غیره در آنها متفاوت با کشور ما است، از کدام اصول علمی پیروی می‌کند؟

در نهایت به نظر می‌رسد علی‌رغم نیاز به افزایش سهم بخش عمومی در مدیریت منابع بخش سلامت در جهت ارتقای سلامت مردم و کاستن از بار مالی ناشی از هزینه‌های سلامت از روی دوش خانوارها، دستیابی به رشد اقتصادی پایدار، بهبود قابلیت اخذ مالیات و حق‌بیمه، بهبود توانایی‌های اجرایی و مدیریتی در بخش سلامت، انباشت کارا و عادلانه منابع فعلی، تغییر روش‌های تعیین حق‌بیمه در جهت ارتقای برابری و عدالت در صندوق‌های بیمه‌ای موجود، تعیین بسته مزایا بر اساس معیارهایی همچون اثربخشی، هزینه ‌اثربخشی و اصلاح شیوه‌های پرداخت در راستای اهداف محدودسازی هزینه‌های کل و هزینه اثربخشی، اصلاح وضعیت تعیین تعرفه‌ها، شفاف نمودن طرف عرضه و تقاضا در نظام سلامت کشور، توجه جدی به عوامل اجتماعی مؤثر بر سلامت، ساماندهی به وضعیت تولیت نظام سلامت و غیره، از جمله مداخلاتی هستند که بر افزایش منابع سلامت تقدم داشته و لازم است تا مدیران و سیاستگذاران حوزه سلامت قبل از آنکه با تزریق پول بیشتر به صورت غیرمسوولانه و غیرعادلانه که تأثیری به غیر از گسترش مشکلات فعلی ندارد، با تفاهم بیشتر نسبت به انجام این مداخلات اقدامات لازم را مبذول دارند.

علی‌اصغر احمد کیا دلیری

دانشجو دکتری اقتصاد سلامت و مشاور اقتصاد سلامت دفتر برنامه‌ریزی بیمه‌های درمان وزارت رفاه و تأمین اجتماعی