تازه های پزشکی امروز

در پاتوژنز حوادث حاد قلب و عروق, ترومبوز و التهاب دخیل است ولی مشخص نیست که آیا با مارکرهای این جریانات می توان آسیب کوتاه مدت را پیش بینی کرد پژوهشگران همراهی میان این مارکرها و مرگ و میر در همنوای آینده نگر ۳۷۷ بیمار مبتلا به بیماری شریان محیطی را مورد بررسی قرار داده اند

● مارکرهای التهابی و دی دایمر

در پاتوژنز حوادث حاد قلب و عروق، ترومبوز و التهاب دخیل است ولی مشخص نیست که آیا با مارکرهای این جریانات می‌توان آسیب کوتاه مدت را پیش‌بینی کرد. پژوهشگران همراهی میان این مارکرها و مرگ و میر در همنوای آینده‌نگر ۳۷۷ بیمار مبتلا به بیماری شریان محیطی را مورد بررسی قرار داده‌اند. در طول مدت ۴ سال پیگیری، ۷۶ بیمار درگذشتند (۲۰%) و ۳۱ مورد به علت بیماری قلب و عروق بود.

تراز بالاتر دی دایمر، پروتئین واکنشی C و آمیلوئید Aی سرم به طور قابل توجه ظرف یک سال با تمام علل مرگ و میر و نیز از ۱ تا ۲ سال همراه بود ولی بعد از ۲ تا ۳ سال پس از اندازه‌گیری پس از تطبیق از نظر سن، جنس، نژاد، بیماری قلب و عروق، سرطان، دیابت، استعمال دخانیات و شاخص قوزک بازو در آنالیز بقای حیات بالاتر نبود. الگوی مشابهی در مورد مرگ و میر قلب و عروق دیده شد (به استثنای آنکه D دایمر تا بعد از ۲ تا ۳ سال ارزش پیشگوئی داشت).

● پیامدهای ترمیم AAA

پس از استنت گرافتینگ درون رگی endovascular stent grafting، میزان مرگ و میر زودرس بعد از عمل نسبت به ترمیم باز آنوریسم آئورت شکمی (AAA) پائین‌تر است ولی پیامدهای مقایسه‌ای درازمدت آن روشن نیست. طی یک بررسی مشاهده‌ای، پژوهشگران اطلاعات ادعا شده توسط سازمان مدیکیر (سن بالاتر از ۶۷ سال) را از ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۴ در قریب به ۳۰.۰۰۰ بیمار آزمودند که ترمیم درون رگی شده بودند و ۳۲.۰۰۰ نفر که تحت درمان باز قرار گرفته بودند. برای محاسبه‌ی اختلافات پایه میان گروه‌ها، پژوهشگران از تکنیک‌های آماری برای ایجاد همنوای درون رگی و ترمیم باز (هر کدام ۲۳.۰۰۰ بیمار) استفاده کردند که از نظر سن، جنس و بیماریزایی مشترک مشابه بودند.

میزان مرگ و میر ۳۰ روزه پس از ترمیم درون رگی برابر ۲/۱% و پس از ترمیم باز برابر ۸/۴% بود. این اختلاف به تدریج ظرف ۳ سال از بین رفت و به بقای حیات ۵ ساله‌ی مشابه در دو گروه انجامید. پیامدهای ناخوشایند چهارساله در ارتباط با خود AAA (مثل پارگی یا ترمیم دوباره) در گروه درون رگی شایع‌تر بود. به عکس، پیامدهای نامطلوب چهار ساله در ارتباط با لاپاروتومی (مثل بستری شدن برای انسداد روده، رفع چسبندگی‌ها، ترمیم فتق جدار شکم) در گروه ترمیم باز شایع‌تر بود.

● وازوپرسور و شوک هموراژیک

استفاده از وازوپرسورها با افزایش میزان مرگ و میر ۲۴ ساعت بعد از صدمه همراه است. راه چاره‌ی اصلی شوک هموراژیک بعد از ضربه، استفاده از کریستالوئیدها است ولی تجویز مقدار بسیار زیاد مایع ممکن است سبب افزایش یا وخامت کواگولوپاتی، بروز سندرم کمپارتمان شکم، دیسفونکسیون ریه و قلب، ایلئوس معده و روده و عوارض آناستوموتیک روده شود. این خطرات در پژوهش در زمینه‌ی شوک هموراژیک در مدلهای حیوانی نیز دیده می‌شود. طی یک پژوهش منافع وازوپرسین و فنیلفرین با کریستالوئید مورد مقایسه قرار گرفته و به کندوکاو بیشتر در زمینه‌ی استفاده از وازوپرسورها انجامیده است. محققان از اطلاعات حاصل از یک بررسی همنوای آینده‌نگر در چند مرکز استفاده کرده‌اند تا استفاده‌ی زودرس از وازوپرسور واستفاده‌ی زودرس تهاجمی از کریستالوئیدها در بیماران تروما را ارزیابی کنند.

بیماران بین ۲۰۰۳ و ۲۰۰۷ به ۷ موسسه مراجعه کرده و در صورتی که ۱۶ تا ۹۰ سال داشته و مکانیسم صدمه از نوع کند بوده و فشار خون سیستولی آنها پیش از بیمارستان یا در بخش اورژانس کمتر از ۹۰ میلی‌متر جیوه یا میزان کمبود باز در آنها افزایش یافته (بیش از ۶ میلی اکیوالان در لیتر) و به انتقال خون ظرف ۱۲ ساعت بعد از صدمه نیاز داشتند و امتیاز اشل صدمه به جز مغز در آنها بیش از ۲ بود در بررسی شرکت داده می‌شدند. میزان مرگ و میر بین بیمارانی که به سرعت (ظرف ۱۲ ساعت پس از صدمه) با وازوپرسور درمان شدند (Levophed، فنیلفرین، دوپامین یا وازوپرسین) یا نشدند و میان بیمارانی (بیش از ۱۶ لیتر ظرف ۱۲ ساعت پس از صدمه) که از کریستالوئید استفاده کردند و یا استفاده نکردند، مقایسه انجام شد. آنالیزها از نظر پارامترهای مهم فیزیولوژیک، صدمه، نوتوانی و دموگرافیک کنترل شد.

در میان ۹۲۱ بیمار، میزان کلی مرگ و میر برابر ۱۲% و امتیاز اشل متوسط وخامت صدمه برابر ۳۱ بود. استفاده از وازوپرسورها (هر یک از ۴ مورد بررسی شده) ظرف ۱۲ ساعت پس از صدمه در مقایسه با عدم استفاده از وازوپرسور با افزایش احتمال مرگ و میر همراه بود. استفاده‌ی تهاجمی از کریستالوئید ظرف ۱۲ ساعت در مقایسه با عدم استفاده از آنها با کاهش میزان مرگ و میر همراه بود. در آنالیز برحسب سن، تنها یافته‌ی جالب توجه تاثیر حفاظتی درمان تهاجمی زودرس با کریستالوئید در گروه سنی جوانتر بود.

اطلاعات حاصل از این همنوای آینده‌نگر بزرگ دو برابر بودن تقریبی مرگ و میر در بیمارانی را ثابت می‌کند که از درمان زودرس وازوپرسور استفاده کرده‌اند. اما اداره‌ی بیمار به خصوص استفاده از درمان با وازوپرسور و مقدار و سرعت کریستالوئید کنترل نشده بود.