اشک ها و لبخندها

نگاهی بر دستاوردها و چالش های نظام دارویی در سال ۸۶

نشریه سپید از این بنده حقیر خواسته است که سه دستاورد و سه چالش نظام سلامت در سال ۱۳۸۶ را قلمی‌نماید. اینجانب نیز به مقتضای موقعیت حرفه‌ای خویش، نگاه خود را به یکی از عرصه‌های اصلی نظام سلامت، یعنی نظام دارویی کشور محدود کرده و به مهم‌ترین دستاوردها و چالش‌های آن اشاراتی خواهم داشت.

۱) دستاورد۱:

در سال ۱۳۸۶ صنعت داروسازی کشور سال دشوار و طاقت فرسایی را پشت سر گذاشت. عواملی مانند ـ فضای رقابت نابرابر با رقبای خارجی

ـ به زیر سوال بردن عمدی یا سهوی کیفیت داروهای ایرانی

ـ محدودیت‌های مالی

ـ دشواری‌های دریافت اعتبارات و وام‌های بانکی

ـ مشکلات گشایش اعتبار و تامین مواد اولیه و بالاخره مشکل مزمن قیمت داروی ایرانی برخی از صنایع داخلی را تا مرز احتضار پیش بردند.

اما به فضل پروردگار متعال و تلاش همکاران داروساز، این صنعت توانست حرکت رو به رشد خود را ادامه داده و با پشت سر گذاشتن همه موانع و معضلات موجود، اقلام دارویی مهم و به روز و بسیار ارزشمندی را به بازار عرضه کند. از جمله این داروها می‌توان به پگافرون، سینووکس، ‌اسویکس،تازوباکتام، مروپنم، اسپری کلسی‌تونین، پیوگلی تازون اشاره کرد. در اینجا وظیفه خود می‌داند که ضمن مباهات و افتخار به همه این موفقیت‌های ملی، دست همه عزیزانی را که به هر ترتیب نقشی در این دستاوردها داشته‌اند فشرده و برای یکایک آنان آرزوی سلامت و توفیق روزافزون نمایم. البته ناگفته نماند که مردم و اعضای جامعه پزشکی کشور تا آخرین لحظات سال، چشم انتظار تحقق برخی از وعده‌های مسوولان محترم دارویی کشور مبنی بر ورود پنج قلم فرآورده دارویی بیوتکنولوژی یا محصولات جدیدی مانند اسپینال زد و غیره ماندند اما .......

۲) دستاورد۲:

در نیمه دوم سال ۱۳۸۶ بالاخره مسوولان محترم دارویی کشور به اصلاح قیمت تعداد قابل توجهی از اقلام دارویی ساخت داخل تن داده و با این اقدام صنعت داروسازی کشور که مجبور بود برخی اقلام دارویی را بدون سود و یا حتی با ضرر تولید کند توانست تا حدودی رمق و رونق خود را باز یابد. البته این افزایش قیمت اغلب از ۱۰ درصد تا ۱۵ درصد فراتر نمی‌رفت، در حالی که وارد کنندگان دارو در همین سال به راحتی اجازه می‌یافتند که قیمت محصولات خود را چند صد در صد افزایش دهند.

۳) دستاورد۳:

در نیمه دوم سال ۱۳۸۶ دستگاه مدیریت دارویی کشور به ترمیم خود پرداخته و در حقیقت خطاهای انتخاب و انتصاب برخی از مدیران دستگاه‌های اجرایی مرتبط با دارو را اصلاح کرد. این تغییرات، خیلی زود آثار مثبت خود را در کاهش مشکلات و آشفتگی‌های ناشی از سوء مدیریت سازمان‌ها و تشکیلات دارویی کشور نشان داده است. امید است که با استمرار بازسازی ساختار مدیریتی دارویی کشور برکارآمدی نظام سلامت افزوده و از آسیب دیدگی بیشتر آن جلوگیری شود.

۱) چالش ۱:

چالش اول را باید فاصله گرفتن تدریجی نظام دارویی و نیز کل نظام سلامت کشور از یکی از محوری‌ترین و اساسی‌ترین شعارهای انقلاب و اهداف نظام نوین دارویی ایران یعنی عدالت دانست. عدالتی که روح قانون اساسی جمهوری اسلامی‌ایران شناخته می‌شود و بر اساس آن برخورداری از سلامت و خدمات بهداشتی درمانی حق یکایک افراد ملت شناخته می‌شود. ورود روز افزون داروهای خارجی دارای مشابه داخلی، سرازیر شدن ده‌ها و صدها قلم داروی مکمل و تقویتی فانتزی و گران‌قیمت، وجود اقلام دارویی خارج از تعهدات بیمه در بازار دارویی و نسخ پزشکان، افزایش روزافزون سهم مردم از هزینه‌های درمان، افزایش میزان پرداخت بیمه شدگان با توجه به گران شدن قیمت داروها آن‌هم در شرایطی که بیمه‌های درمانی فقط ارزان‌ترین شکل داروی موجود در بازار را در تعهد دارند، از جمله عواملی است که هر روز بیشتر از دیروز حق سلامت شهروندان را به تمکن مالی آنان پیوند می‌دهد و این روند با اصول متعدد قانون اساسی و با شعار عدالت گستری نظام جمهوری اسلامی‌ ایران تعارض و تناقضی آشکار دارد.

۲) چالش ۲:

چالش دوم را باید بی‌برنامگی و روزمره‌گی در مدیریت نظام دارویی کشور دانست. شاید اگر امروز به وزارت بهداشت و درمان کشور و به‌ویژه حوزه معاونت دارو و غذای آن مراجعه شود بتوان به نامه‌ها و آیین‌نامه‌ها و دستورالعمل‌های متعددی دست یافت که در ارتباط با سیاست‌های دارویی کشور تنظیم شده‌اند، اما واقعیت‌های میدانی نشان می‌دهد که بازار دارویی اغلب به‌‌طور روزانه مدیریت می‌شود و در بسیاری از موارد واقعیت‌ها و چالش‌های بازار دارو و عرصه خدمات دارویی سیاست‌های مدیریت داروی کشور را تعیین می‌کنند، در حالی‌که حکمت و منطق چنین اقتضا می‌کند که واقعیت‌های بازار بر اساس سیاست‌های تدوین شده و برنامه‌ریزی‌های انجام شده شکل گیرد. در اینجا فقط به چند نمونه کوچک اشاره می‌شود. مدیران دارویی کشور، سرازیر شدن ناگهانی صدها قلم داروی مکمل و تقویتی خارجی به بازار را چنین توجیه می‌کنند که وجود این داروها در بازار و ورود آنها به کشور از طریق قاچاق یک واقعیت بود و دولت با صدور مجوز برای این داروها به این واقعیت را رسمی‌و قانونی کرد. به این ترتیب داروهای مانند Fefol و Advil که مدت‌ها داروی قاچاق شناخته می‌شدند و وجود آنها در داروخانه جرم تلقی می‌شد حالا به‌‌طور کاملا رسمی‌ و قانونی و البته به بهایی گران‌تر از پیش به فروش می‌رسند. نمونه دیگر مربوط به داروهایی است که ابتدا برای موارد خاص و به صورت تک نسخه‌ای مجوز ورود به کشور می‌گیرند. کم‌کم وارد کنندگان این اقلام اقدام به واردات انبوه دارو می‌کنند و آرام آرام وجود این دارو در کشور را به اطلاع پزشکان محترم می‌رسانند و البته به تدریج تقاضا بیشتر می‌شود و بالاخره دولت مجبور می‌شود که این دارو‌ها را به فهرست داروهای رسمی‌ ایران بیفزاید و در مرحله آخر هم بیمه‌ها مجبور می‌شوند که این اقلام را به تعهدات خود اضافه کنند.

واقعیت این است که خدمات پزشکی در جهان به سرعت گران می‌شود، به‌‌طوری که گران شدن و طبیعی شدن(Naturalization)، دو شاخص اصلی داروهای هزاره سوم معرفی شده‌اند. واقعیت دوم این است که ما در کشوری در حال توسعه زندگی می‌کنیم که از نرخ رشد جمعیت نسبتا بالا و نرخ رشد اقتصادی نسبتا پایینی برخوردار است. کشوری که جنگ تحمیلی خانمانسوز هشت ساله‌ای را پشت سر گذاشته و هنوز هم از همه تبعات آن قامت راست نکرده است. واقعیت سوم این است که نگاه جامع و ریشه‌ای به مقوله سلامت چنین اقتضا می‌کند که برای دست‌یابی به سطح مطلوب سلامت و بهداشت در جامعه نمی‌توان و نباید تنها به اصلاح نظام سلامت و ارتقای کارآمدی آن پرداخت بلکه ناگزیر باید به همه تهدید‌ها و فرصت‌های برون سازمانی نیز توجه کرد. به‌‌طور مثال وجود مخاطراتی مانند آلودگی محیط زیست، عوامل استرس‌زای اجتماعی نظیر بیکاری و بی‌سوادی، اعتیاد، قاچاق، فقر اقتصادی و فقر فرهنگی، وجود ده‌ها نقطه حادثه‌خیز در جاده‌های کشور و آشفتگی‌های ترافیکی از جمله عواملی هستند که به‌‌طور مستقیم هزینه حفظ سلامت و بهداشت جامعه را افزایش می‌دهند. واقعیت چهارم این است که درکشور ما اقتصاد و فرهنگ به‌‌طور تفکیک‌ناپذیری با سیاست گره خورده است. این موضوع در هر دو عرصه روابط داخلی و خارجی کشور صدق می‌کند. با توجه به آنچه آمد، بسیار ضروری می‌کند که همه دستگاه‌های مجریه، مقننه و قضائیه که به نحوی با مقوله سلامت سر و کار دارند، دست به دست داده و به تدوین چشم‌انداز سلامت کشور در کوتاه مدت، میان مدت و دراز مدت پرداخته و همه مدیران اجرایی کشور در عمل و نه در حرف، موظف باشند که بر اساس سند چشم انداز توسعه سلامت کشور گام بردارند.

۳) چالش ۳:

بر هم خوردن تعادل داروهای وارداتی و داروهای تولید داخل است. در طول دو دهه پس از اجرای نظام ژنریک در ایران سهم داروهای تولید داخل از بازار دارویی هم از نظر ریالی و هم از نظر تعداد بالای ۹۰ درصد، بود اما در سال‌های کوتاه اخیر و به‌ویژه در سال ۱۳۸۶ با گشوده شدن دروازه‌های کشور در مقابل داروهای خارجی این نسبت به شدت مختل شده است، به‌‌طوری که اکنون ارزش ریالی داروهای وارداتی حدود ۴۲ درصد بازار را به خود اختصاص داده و این در حالی است که سهم تعدادی این داروها بدون تغییر چشم‌گیر نسبت به گذشته حدود ۵ درصد است.

توجه به این اعداد و ارقام و تحلیل روند تغییرات سهم داروهای ایرانی و خارجی نشان می‌دهد که صنعت داروسازی ایران به دلیل تطابق نامناسب و به هنگام با تحولات جهانی، علیرغم افزایش حجم کلی تولید به طور چشم‌گیری سهم ریالی خود را به داروهای وارداتی واگذار می‌کند که با تعداد کم (که البته کار وارد کنندگان را آسان می‌کند) بیشترین سهم بازار را به خود اختصاص می‌دهند. ادامه این روند دو خطر عمده و البته بسیار نگران‌کننده را به همراه دارد:

▪ اول آنکه سرمایه‌داران بخش خصوصی را ترغیب می‌کند که به جای سرمایه‌گذاری در بخش تولید دارو به عرصه واردات روی آورند، چون با این رویکرد می‌توانند بدون درگیر شدن با شرایط سخت تولید و مقررات دست و پاگیر و محدودیت‌های فراوان قیمت‌گذاری و تنها با داشتن یک دفتر و چند کارمند و نماینده علمی‌به سودهای بزرگ‌تر و البته راحت‌تر دست یابند.

▪ دوم آنکه هر چه سهم داروهای وارداتی در بازار افزایش یابد به همان نسبت استقلال دارویی کشور کاهش و وابستگی دارویی افزایش می‌یابد. این فرآیند به نوبه خود تبعات سیاسی و اقتصادی کلانی دارد که پرداختن به آن مجال دیگری می‌طلبد. البته همان‌طور که پیشتر اشاره شد، ورود چند قلم داروی جدید با ارزش ساخت داخل مانند پگا فرون، سینووکس، تازوباکتام، مروپنم،‌ اسپری کلسی‌تونین توانست تا حدودی از سقوط بیشتر سهم ریالی داروهای تولید داخل در مقابل داروهای وارداتی جلوگیری کند، اما در مقابل اضافه شدن داروهای بسیار گران‌قیمت خارجی جدید (مانند آمپول Forteo به قیمت هر عدد حدود هشت میلیون ریال، Embrel تزریقی با قیمت تقریبی هر عدد دو میلیون ریال، ویال انسولین لانتوس به قیمت هر عدد ۷۳۶ هزار ریال و ویال وریکونازول به قیمت ۱۶۵ هزار تومان) و نیز افزایش بسیار چشمگیر قیمت تعداد قابل توجهی از داروهای وارداتی (مانند IVIGکه قیمت آن از ابتدا تا آخر سال حدود چهار برابر افزایش یافته و آمپول Surventa که قیمت آن ظرف یک سال بیش از هشت برابر افزایش داشته است) به روند فوق الذکر استمرار بخشید.