نیتروگلیسرین

با وجود آنکه میزان مرگ ناشی از بیماری های قلب و عروق CVD در اواخر قرن بیستم کاهش یافته, هم چنان عامل اصلی مرگ در دنیا به شمار می رود در این میان بیماری کرونری قلب CHD مسوول تقریبا نیمی از مرگ های ناشی از CVD هستند

دکتر آلفورد نوبل ، اولین فردی بود که با استفاده از ماده نیتروگلیسیرین و ساخت دینامیت به ثروت عظیمی دست یافت، اما تاریخچه این ماده ارزشمند در عرصه پزشکی نخستین‌بار در سال ۱۸۷۸ توسط دکتر « ویلیام مورل » ( William Murrell ) رقم خورد که مقاله آن نیز در سال ۱۸۷۹ در نشریه معتبر «لنست» به چاپ رسید. وی این ماده را برای درمان بیماری آنژین صدری به‌کار برد...

با وجود آنکه میزان مرگ ناشی از بیماری‌های قلب و عروق (CVD) در اواخر قرن بیستم کاهش یافته، هم‌چنان عامل اصلی مرگ در دنیا به شمار می‌رود. در این میان بیماری کرونری قلب (CHD) مسوول تقریبا نیمی از مرگ‌های ناشی از CVD هستند.

اهداف اصلی درمان بیماری‌های ایسکمیک قلبی (IHD) شامل موارد زیر است:

۱) جلوگیری از سندرم‌های حاد کرونری و مرگ،

۲) تسکین علایم حاد ایسکمی میوکارد،

۳) جلوگیری از عود مجدد و بازگشت علایم ایسکمی میوکارد

۴)مانعت یا تقلیل عوارض جانبی درمان.

به محض تشخیص IHD، مشاوره جهت اصلاح روش زندگی، استفاده از دارودرمانی مناسب و ارزیابی نیاز به استفاده از روش‌های درمانی مداخله‌ای چون «ریواسکولاریزاسیون» به وسیله جراحی باید توسط پزشک معالج انجام گیرد.

● درمان استاندارد

در حال حاضر مجموعه داروهای آسپرین، بتابلوکرها، مهارکننده­‌های ACE وکاهنده‌های LDL و نیتروگلیسیرین، به‌صورت زیرزبانی و طولانی‌اثر (رتارد) همراه با بلوک­‌کننده­‌های کانال کلسیم جزو کلاس یک در درمان آنژین صدری طبقه‌‌بندی می­‌شوند، اما نیترات‌ها با اشکال آزاد شونده سریع خود، همچنان خط اول درمان دارویی در بسیاری از بیماران محسوب می‌شود. به‌عبارتی نیترات‌های کوتاه‌اثر درمان انتخابی جهت کنترل علایم حاد و خاتمه حمله آنژین هستند.

نیترات‌ها با دو مکانیسم «افزایش تامین اکسیژن» (Oxygen supply) و «کاهش نیاز به اکسیژن»(Oxygen demand) باعث بهبود در روند بیماری آنژین صدری شده که این اثرات از طریق کاهش پیش‌­بار، افزایش جریان خون عروق کرونر و بهبود خون‌رسانی به بافت‌های ایسیمیک انجام می‌گیرد.

همه بیماران با سابقه آنژین لازم است اسپری یا قرص‌های زیر زبانی نیتروگلیسرین را جهت علایم حاد ایسکمی همراه داشته باشند. در دوزهای بالاتر، نیترات‌ها موجب گشادی شریان‌ها و کاهش پس‌بار می‌شوند. نیترات‌ها علاوه بر کاهش تقاضای اکسیژن در میوکارد، از طریق اتساع شریان‌های کرونر اپی‌کاردی و عروق جانبی، هم‌چنین رفع وازواسپاسم موجب افزایش عرضه اکسیژن به میوکارد می‌گردند.

استفاده از قرص‌های زیرزبانی نیتروگلیسرین در مقایسه با اسپری زیرزبانی جهت تسکین آنژین معمول‌تر و ارزان‌تر هستند. البته اسپری برای بیمارانی که در باز نمودن در ظرف حاوی قرص مشکل داشته یا بزاق کافی جهت انحلال سریع قرص زیرزبانی ندارند، ارجحیت دارد.

در آغاز حمله آنژین باید ۳/۰ تا ۴/۰ میلی‌گرم از نیتروگلیسرین (قرص یا اسپری) به صورت زیرزبانی تجویز شود. در صورت عدم تسکین علایم، این دوز هر ۵ دقیقه قابل تکرار است. لازم به ذکر است که در هر حمله حداکثر ۳ دوز از این دارو (در کل طی ۱۵ دقیقه) قابل تجویز است. در صورتی‌که علایم با تجویز دوز سوم تسکین نیافت و در مجموع ۳۰ دقیقه به طول انجامید، نیاز به مداخله سریع پزشکی لازم است. چنانچه بیماران در هنگام مصرف دارو نشسته یا ایستاده باشند، کارایی نیتروگلیسرین بیشتر خواهد بود.

نیتروگلیسرین زیرزبانی می‌تواند جهت پیشگیری از آنژین ناشی از فعالیت نیز استفاده شود. در این مورد بیمار باید نیتروگلیسیرین زیرزبانی را ۲ تا ۵ دقیقه قبل از انجام فعالیتی که می‌داند موجب آنژین می‌شود، استفاده نماید. این اثر طی ۳۰ دقیقه بعد از مصرف باقی می‌ماند. ایزوسورباید دی‌نیترات که به صورت فرم زیر زبانی نیز موجود است، دارای نیمه عمر طولانی‌تر بوده و اثرات ضد آنژینی آن تا دو ساعت طول می‌کشد.

استفاده از نیترات‌های کوتاه‌اثر، به تنهایی بدون درمان ضد آنژینی هم‌زمان با داروهای طولانی‌اثر برای بیمارانی قابل قبول است که علایم آنژین را هرچند روزیک‌بارتجربه می‌کنند، اما برای بیمارانی که در همین فاصله زمانی دچار تعداد بیشتری حملات می‌شوند، درمان ضد آنژینی با داروهای طولانی‌اثر شامل بتابلاکرها، بلوک‌کننده‌های کانال کلسیم یا نیترات‌های طولانی‌اثرتوصیه می‌شود.

● روند تولید دارو

با توجه به خاصیت فراریت نیتروگلیسیرین، مراحل آماده‌سازی و فرمولاسیون آن در روند تولید دارو از اهمیت ویژه‌ای برخوردار بوده که در همه مراحل دارورسانی باید مدنظر قرار گیرد. ضمنا به دلیل احتمال انفجار، حمل و نقل آن با تمهیدات خاصی صورت می‌پذیرد.

علاوه بر شرایط خاص تولید و حمل و نقل، پس از تولید دارویی نیتروگلیسیرین، آنچه در اثربخشی دارو تاثیرگذار است، شرایط و نحوه نگهداری فرآورده دارویی است که در اغلب مراجع دارویی به این منظور توصیه‌هایی ارایه شده است:

▪ نگهداری در ظروف دربسته ،

نگهداری در محل خشک و خنک ،

▪ نگهداری قرص‌ها در ظروف شیشه‌ای .

رعایت نکات فوق موجب حفظ یکنواختی ماده موثره فرآورده دارویی می‌شود. به منظور نشان دادن تاثیر شرایط و نحوه نگهداری روی اثربخشی فرآورده دارویی، مطالعه‌ای با سه نوع فرآورده :

▪ قرص‌های جدید تولیدشده ،

▪ قرص‌هایی که نزد بیمار بوده ،

● دارونما

انجام گرفت و مشاهده شد که میزان افزایش ضربان قلب در مصرف‌کنندگان قرص‌های تازه تولیدشده بیشتر است. این عارضه جانبی به طور غیرمستقیم اثربخشی دارو را ارزیابی می‌کند، یعنی با گذشت زمان از میزان ماده موثره دارویی کاسته شده (که ناشی از فراریت ماده نیتروگلیسیرین است) و بر اثربخشی دارو تاثیر می‌گذارد.

در پزشکی مبتنی بر شواهد با توجه به اینکه دارویی بر اساس مستندات چگونه ارزیابی می‌شود، سه کلاس دارویی (۱، ۲، ۳) تعریف شده است. در کلاس یک، داروهایی قرار می‌گیرند که تمامی مستندات قایل به مفید بودن آنها در آن بیماری خاص هستند. مورد کلاس ۲ نظرات مختلف و گاهی متناقضی وجود دارد و در نهایت کلاس ۳ که مستندات حکایت از عدم کارایی آنها دارند.

در دارورسانی، با سه واژه ماده فعال دارویی (Active ingredient)، ماده جانبی (Excipient or Adoitive Agent) و محصول نهایی (Finish product) سر و کار داریم که ما این موارد را در رابطه با نیترگلیسیرین مورد بررسی قرار می‌دهیم.

همان‌طور که ملاحظه شد، مهم‌ترین روش حفاظت از محصولات فرار و بسیار حساس، استفاده از بسته‌بندی‌های مناسب بوده که شرکت EGIS وابسته به گروه Servier فرانسه به منظور رعایت شرایط مناسب برای قرص‌های نیتروگیسیرین خود از شکل بسته‌بندی ALU-ALU (پوشش بلیستر از دو سمت از جنس آلومینیوم می‌باشد) استفاده نموده که فرآورده‌های نهایی را از نور و رطوبت به خوبی محافظت می‌نماید و در نهایت از فراریت ماده موثره جلوگیری می‌کند. در حال حاضر این محصولات با نام تجاری «نیترومینت» (Nitromint) با دو قدرت اثر ۶/۲ میلی‌گرم و ۵/۶ میلی‌گرم در بازار دارویی ایران موجود است.

● ماده فعال دارویی

محصول دیگر شرکت EGIS، اسپری نیترومینت است که در تولید این شکل دارویی نیتروگلیسیرین نیز از ظروف مناسب جهت حفاظت از ماده موثره استفاده شده است. با توجه به مطالعات انجام شده می‌توان از مزایای نسبی اسپری دهانی نسبت به شکل دارویی قرص با پرل زیرزبانی، به موارد زیر اشاره کرد:

▪ شروع اثر سریع‌تر،

▪ بروز عوارض سیستمیک کمتر،

▪ راحتی مصرف و تحمل خوب بیمار (در صورتی که بیمار دچار خشکی مخاط دهانی بوده و یا دندان مصنوعی داشته باشد)،

▪ بسته‌بندی مناسب جهت محافظت از ماده فرار نیتروگلیسیرین

دکتر فاطمه مافی [ علوم آزمایشگاهی ]