تجارب بیماران از تهویه مكانیكی

استفاده وسیع از این روش درمانی و عدم اطلاع كادر درمانی از تجارب بیمار تحت تهویه محقـق را بر آن داشـت كه به جمـع آوری این تجـارب بپردازد تا شـاید از ایـن پس بتـوان با دیدگاه تازهتری به مراقبت از این بیماران پرداخت

● مقدمه:

اغلب تحقیقاتی كه با موضوع تهویه مكانیكی انجام شده، دربارهٔ بهبود كیفیت عملكرد دستگاه، افزایش طول زندگی و بهبود عملكرد قلبی، ریوی است. در عوض تحقیقاتی كه در آنها تجارب بیماران تحت تهویه مورد توجه قرار گرفته است بسیار كم است. این وضعیت در مورد بیمارانی كه تحت درمان با شیمی درمانی یا همودیالیز هستند نیز وجود دارد اما در مورد بیماران تحت تهویه برجستهتر است زیرا آنها در زمان تجـربه این روش درمانی به علـت داشتن لوله تراشه یا تراكئوستومی مشكل ارتباطی دارند و ارتباط با این بیماران فقط پس از رفع این وضعیت امكان پذیر است.

در مورد تجارب بیماران تحت تهویه عقاید ضد و نقیضی وجود دارد. برخی بر این باورند كه تهویه مكانیكی نارسائی تنفسی بیمار را رفع میكند و لذا بیمار از این كه زنده مانده باید متشكر باشد (۱). در واقع این عده بر این باورند كه زنده ماندن برای بیمار كافی است و دانستن تجارب بیمار توقعی اضافی است. از طرف دیگر دیدگاههای مخالفی وجود دارند.

تلان (Thelan) ۱۹۹۰ میگوید اگر چه تهویه مكانیكی باعث ادامه حیات می شود و اغلب برای بیمارانی بكار میرود كه عوامل تنشزای مختلف فیزیكی، وضعیت پایدار آنها را از هم گسیخته است، اما بدلیل مزاحمتهائی كه ایجاد میكند خود یك عامل تنشزا به حساب میآید. وی میگوید احساس شخصی بیماران تحت تهویه بر عكس العملهای آنها و توانائی آنها برای رسیدن به وضعیت پایدار قبلی تأثیر میگذارد (۲).

لوله گذاری داخل تراشه یك عامل تنشزای حـاد به حساب مـیآید. محققان دریافتـه اند كه ارتباط خاصی بین طول مدت لوله گذاری و استرسورهای تجربه شده و گزارش شده از طرف بیمار تحت تهویه مكانیكی وجود ندارد، به طوری كه در بیمارانی كه به مدت طولانی تحت تهویه بودهاند و آنهائی كه مدت كوتاهی تحت تهویه بودهاند تعداد عوامل تنشزای تجربه شده یكسان بوده است (۳). كوك (Cook) ۲۰۰۱ مـیگوید اگر كادر درمانـی تجارب زنده بیماران را درك كنند میتوانند در طی فرآیند جدا سازی نیازهـای بیمار را بهتـر برآورده سـازند (۴). در كنار تجارب بیماران میتوان به بررسی پیشنهادات آنها بـرای تیـم ICU پرداخـت. این پیشنهـادات پنجرهای تازه به سوی درك بهتر انتظارات بیماران تحـت تهویه میگشایـد (۵). استفـاده از تهویـهٔ مكانیكی برای درمان بیمارانـی كه وضع بحرانی دارند به طور وسیع انجام مـیشود. در كشور ما عـلاوه بر مشكلات تنفسی، افزایش سالیانهٔ آمار جراحیهای قلب باز و افزایش تعداد مصدومین مغزی ناشی از تصادفات رانندگی كاربرد این روش درمانی را بیشتر از پیش كرده است. به طوری كه سالانه دهها بیمار به علل مختلف تحت تهویهی مكانیكی قرار میگیرند بدون اینكه كادر درمانی از تجارب حین تهویـه در این بیمـاران اطلاعـات زنده و مستندی داشته باشند.

تجـارب آموزشـی و بالینـی محقق نشـان میدهد كه آنچه در مراقبت از این بیماران تاكنون انجام شده است مراقبت از وضعیت جسمـی بیمار و گاهی تسلـی دادن به او و درخواست از او برای همكاری بیشتر حین تهویه بوده است، اما هیچگاه به صحبتهای بیمار گوش داده نشده تا از زبان او مشخص شود كه وی حین تهویه مكانیكی چه احساسی داشته است. آنچه كه ما بعنوان كادر درمانی برای كمك به این بیماران جهت هماهنگی بهتر تنفس آنها با دستگاه انجام میدهیم معمولاً یكسری فعالیتهای روتین و كلیشهای است. اینها واقعاً چقدر به بیمار كمك میكند تا با ونتیلاتور راحتتر تطابق پیدا كند.

استفاده وسیع از این روش درمانی و عدم اطلاع كادر درمانی از تجارب بیمار تحت تهویه محقـق را بر آن داشـت كه به جمـع آوری این تجـارب بپردازد تا شـاید از ایـن پس بتـوان با دیدگاه تازهتری به مراقبت از این بیماران پرداخت. پژوهش حاضر با هدف بررسی تجارب بیماران از تهویه مكانیكی انجام گرفته است.

● مواد و روشها:

نوع این پژوهش كیفی است. زیرا برای پی بردن به تجارب افراد از پدیدهای خاص، پژوهش كیفی مناسبتر است (۶). روشهای كیفی براساس این اعتقاد است كه فقط یك حقیقت وجود ندارد و واقعیت براساس ادراكات اشخاص با یكدیگر متفاوت است و در طول زمان تغییر میكند (۷). در این مطالعه از روش پدیده شناسـیPhenomenology استفـاده شده است هدف پدیدهشناسـی درك ساختارهـای اصلی پدیدههای تجربه شده انسانی از طریق تجزیه و تحلیل توضیحات شفاهی تجربیات، از زاویه دید شركت كنندگان است (۸). جامعه مورد پژوهش را بیماران تحت تهویه مكانیكی تشكیل داده است. معیار پذیرش، حداقل یكبار اتصال به دستگاه تهویه مكانیكی و سن بیشتر از ۱۲ سال تمایل به شركت در مصاحبه بوده است. روش نمونهگیری به صورت مبتنی بر هدف و حجم نمونه شامل ۸ شركت كننده بود. جهت انجام پژوهش به مدت ۵ ماه در سال ۱۳۸۴ با بیمارانـی كه سابقه اتصـال به دستـگاه تهویـه مكانیكـی را در بیمارستانهـای شهـر اصفهـان داشته و دارای معیارهای قابل قبول برای شركت در مطالعه بودند مصاحبه در منزل بیمار یا حیاط بیمارستان انجام شد. میانگین زمان مصاحبه برای هر فرد ۴۰-۲۰ دقیقه بود. تمام مصاحبهها به طور كامل بر روی نوار كاست ضبط گردید و به كلیه شركت كنندگان براساس ترتیب زمانی انجام مصاحبه كد داده شد.

در تحقیقات كیفی روایی دادهها بستگی دارد به اینكه یافتههای تحقیق تا چه اندازه بیانگر واقعیت است (۹). صحت و اعتبار زمانی حاصل میشود كه یافتههای مطالعه كیفی بیانگر یك واقعیت باشد (۱۰). در پژوهش حاضر از آنجائی كه روش گردآوری دادهها مصاحبه باز با بیمار است سعی شده مصاحبه طوری جهت داده شود كه در طی آن بیمار تنها به سمت بیان تجارب خود از تهویه مكانیكی سوق داده شود.

جهت پایایی، به دلیل اینكه ممكن است در فرآیند گردآوری دادهها بی دقتی و سوگیری شـود (۱۱) محقـق در این پژوهـش سعـی نمود اطلاعات را با دقت و تأمل جمع آوری كند و از هر نوع سوگیری اجتناب كند و سعی شد از افرادی استفاده شود كه بتوانند خاطرات خود را بیاد آورده و اطلاعات مهمی را ارائه كنند. به عـلاوه هر جا كه پژوهشگـر احسـاس كرده اطلاعات كافی و مناسب در رابطه با برخی اظهارات بیمار بدست نیاورده است در حین مصاحبه در فرصت مناسب دوباره به آن اظهارات اشاره كرده تا بیمار مجدداً در باره آنها اطلاعات بیشتری به پژوهشگر بدهد. همچنین از آنجائی كه مرحله هفتم از مراحل هفتگانه كلایزی رجوع مجدد به شركت كنندگان در پژوهش و اطمینان از صحت كدهای جمع آوری شده میباشد لذا با در نظر گرفتن كلیه شرایط فوق پایایی دادهها مورد توجه قرار گرفته است. لازم به ذكر میباشد كه كلیه كدهای استخراج شده و مفاهیم دریافت شده از كدها توسط فرد دیگری غیر از پژوهشگر مطالعه و تأیید شد. تجزیه و تحلیل دادهها براساس روش هفت مرحلهای كلایزی (Collaizzi) انجام شد.

● نتایج:

از ۸ شركت كننده در این پژوهش ۳ نفر مؤنث و ۵ نفر مذكر بودند. محدوده سنی شركت كنندگان بین ۱۲ تا ۷۵ سال بود.

اغلب شركت كنندگان (۵ نفر=۵/۶۲درصد) بین یك هفته تا یك ماه اتصال به ونتیلاتور داشتند و بقیه كمتر از ۲۴ ساعت یا كمتر از یك هفته و یا بیشتر از یكماه به ونتیلاتور متصل بودند. دو نفر از شركت كنندگان بیش از یكبار تجربه اتصال به ونتیلاتور را داشتند و بقیه تنها یكبار تجربه اتصال به ونتیلاتور را داشتند. ۴ نفر از شركت كنندگان تحصیلات دیپلم، ۳ نفر تحصیلات زیر دیپلم و ۲ نفر بیسواد بودند. علت اتصال به ونتیلاتور عبارت بود از: بیماری میاستنی گراو، بیماری گیلن باره، تروما و عوارض بیهوشی.

براساس روش هفت مرحلهای كلایزی نتایج به این صورت بدست آمد: در مرحله اول محقق نوارهای كاست ضبط شده را چندین بار با دقت گوش كرده و كلیه مطالب را بر روی كاغذ پیاده نموده است و با خواندن مجدد اظهارات شركت كنندگان توانسته است با شركت كننده هم احساس شود. در مرحله دوم محقق به استخراج جملات مهم و واژههای كلیدی مرتبط با پدیده تحت مطالعه پرداخته كه این مرحله بسیار مهم است. در مرحله سوم محقق اقدام به تشكیل دادن مفاهیم خاص برای هر كدام از جملات مهم استخراج شده كرده است و در نهایت ۱۳۹ كد از جملات بیماران استخراج كرده است. به طور مثال: احساس مرگ، احساس تضاد در حضور همراه، احساس خوشایند پس از ساكشن. در مرحله چهارم ضمن ادامه مرحله سوم مفاهیم تشكیل داده را بدرون دسته بندیهای خاص موضوعـی مرتب كرده است (ساب تـم یا زیر مفهومهـا). به طـور مثـال زیر مفهـوم نیازهـای فیزیولوژیك كه خود شامل زیر مفهومهای احساس تشنگی، احساس گرسنگی، و احساس خفگی میباشد. در مرحله پنجم كلیه مفاهیم استنتاج شده به صورت توصیف جامع و كامل ارائه شده است. این توصیف جامع تمهای اصلی یا مفاهیم كلی را شامل میشود. در پژوهش حاضر سه مفهوم كلی از تجارب بیماران بدست آمد كه تحت عنوان تجارب درون فردی، تجارب برون فردی، و تجارب بین فردی طبقه بندی شده است. دسته اول تجارب درون فردی میباشند این تجارب را شركت كنندگان در پژوهش هنگامی تجربه كردهاند كه به جز اتصـال به تهویه مكانیكـی هیچ محـرك دیگری بر آنها وارد نمیشده است.

این مفهـوم خود از زیر مفهومهایـی تشكیـل كه كلیه آنها از توصیفهای بیمار در شرایط ذكر شده بدست آمده است. نمونهای از تجارب درون فردی شامل: پذیرش وضعیت حاضر، تغییر در تصویر ذهنی از خود، تنهائی، درد و عدم آسایش، ترس از خواب، محیط ناآشنا و تغییر در نیازهای فیزیولوژیك میباشند. دسته دوم تجارب برون فردی میباشند. این تجارب را شركت كنندگان در پژوهش هنگامی تجربه كـردهاند كه عـلاوه بر اتصـال به ونتیـلاتور محركات دیگری نیز بر آنها وارد میشده است. نمونهای از تجارب برون فردی شامل:

ساكشن، تغییر پوزیشن، فیزیوتراپی سینه، نظافت شخصی، تغییر در الگوی خواب، جداسازی و آمبو و وابستگی حیاتی به داروهای IV میباشند. دسته سوم تجارب بین فردی ( تعاملی) میباشند. این تجارب را شركت كنندگان در ارتباط خود با دیگران حین اتصال به دستگاه تجربه كردهاند و شامـل: محـرومیت ارتباطی، ارتبـاط نوشتـاری، ارتباط كلامی یك طرفه و لمس میباشند كه بیمار در ارتباط با پزشك، پرستار و همراهان خود آنها را تجربه كرده است.

اكرم اعرابی،

٭عضو هیأت علمی (مربی) گروه اتاق عمل دانشكده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشكی اصفهان.

Email: [e-mail]

خسرو توكل، مهدی بهزادنژاد

منابع:

۱. Hansen Flaschen H. John. “Dyspnea in the ventilated patient: a call for patient- centered mechanical ventilation”. Respiratory care ۲۰۰۰; ۴۵ (۱۲): ۱۸۶۰-۱۴۶۴.

۲. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.

۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.

۴. Cook Debora J. “Qualitative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵. V: ۱۲.

۵. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.

۶. صلصالی م. روشهای تحقیق كیفی تهران: انتشارات بشری. ۱۳۸۲.

۷. Burn’s N & Grove S K. Understanding Nursing research Philadelphia: W.B. Saunders Co. ۱۹۹۹. ۸. Talbot & Laura A. Principles and practice of nursing research. St Luis Mosby CO.۱۹۹۵.

۹. Dempsey P A & Dempsey A D. Using Nursing research. New York: Lippincott Co. ۲۰۰۱.

۱۰. Holloway I & Wheeler S. Qualitative research for Nurses. London: Black eel science Co. ۱۹۹۶.

۱۱. Dempsey P A & Dempsey A D. Using Nursing research. New York: Lippincott Co. ۲۰۰۱.

۱۲. برینس جی. روش كار در اطاق عمل؛ اصول و مراقبت. ترجمه قاسم مقاره دهكردی. نشر بشری. ۱۳۷۹.

۱۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.

۱۴. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.

۱۵. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.

۱۶. Mead Mauneen, Perry Anne. “Qualitative studies on the patients experience of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵۸-۶۸. V:۱۲.

۱۷. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.

۱۸. Cook Debora J. “Qualilative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵. V:۱۲.

۱۹. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.

۲۰. Mead Mauneen, Perry Anne. “Qualitative studies on the patients experience of weaning from mechanical ventilation”. Chest. Des ۲۰۰۱: ۵۸-۶۸. V:۱۲.

۲۱. Cook Debora J. “Qualitative studies on the patient’s experiences of weaning from mechanical ventilation”. Chest Des ۲۰۰۱: ۵. V:۱۲.

۲۲. Thelan A Lynne. Text book of critical care nursing. Mosby. ۱۹۹۰.

۲۳. Kim Hwasoon. “Stress during mechanical ventilation: benefit of having objective information before cardial surgery”. American Journal of critical care. March ۱۹۹۹; ۸ (۲): ۵۸-۶۸.

۲۴. Engoren A, Scott L D. The lived experience of survivors of mechanical ventilation: a phenomenological study. Heart & Lung: journal of a acute and critical care ۲۰۰۳; ۳۲ (۵): ۳۲۸-۳۳۴.

Abstract

Title: Mechanically ventilated patients’ experiences.

Authors: A. Aarabi, Kh. Tavakol, H. Abedi.

Introduction: Endotracheal or tracheotomy tube in mechanical ventilated patients disturb their verbal communication with others . So patients are frustrated of requesting their needs or problems related to their artificial breathing.

Therefore, an investigation of their own experiences can be applied in providing them with a better care by clinical personnel.

Methods: This is a qualitative phenomenological survey. The population studied was patients who were mechanically ventilated at least for one time and were more than ۱۲ years old. Data were collected during five months by deep interview and then were analyzed by Collizzi seven – stages method.

Results: The findings of research were classified in ۱۳۹ codes and three categories as: ۱) Interapersonal experiences, ۲) Extra personal experiences

۳) Interpersonal experiences

Discussion: Mechanically ventilated patients tolerate a lot of stressors of that many are externally sustained.

Better care reduces these stressors, and make it easier for the patients to get along with the artificial breathing. Meanwhile, some pleasant experiences were mentioned by patients in this study.

Key words: Experiences, patient, mechanical ventilation.

---