وقتی سر دل ما می سوزد

نگاهی به علل و نشانه های زخم های دستگاه گوارش و شیوه های درمان آن

زخم های معده و اثنی عشر (در اصطلاح پزشکی زخم پپتیک یا اولسر پپتیک) به از بین رفتن و تخریب سطح مخاط معده و اثنی عشر گفته می شود. وجود زخم یا خراش بیش از ۵/۰ سانتیمتر در حدود ۱۰ درصد افراد در طول عمرشان دیده می شود. این زخم ها به علت وجود اسید، دردناک است. حدود ۸۰ درصد زخم ها به علت وجود میکروب «هلیکوباکتر پیلوری» است. این میکروب، مارپیچی شکل است و در محیط اسیدی معده زندگی می کند. تنها ۴۰ درصد افرادی که مبتلا به این میکروب هستند، علامت دارند و به پزشک مراجعه می کنند. برخلاف تصور عموم، زخم های پپتیک بیشتر در اثنی عشر (ناحیه ابتدایی روده باریک بلافاصله بعد از معده) اتفاق می افتند. زخم اثنی عشر شایع تر از زخم معده است و به طور معمول حدود ۱۰ سال زودتر از زخم معده افراد را درگیر می کند.

زخم های پپتیک یکی از شایع ترین بیماری ها در جهان است. در دو دهه اخیر زخم پپتیک ۱۰ درصد هزینه های درمانی در بیماری های گوارشی را تشکیل می دهد. پیشرفت های پزشکی در پاتوفیزیولوژی بیماری های پپتیک ایجاد شده است که منجر به بهبود تشخیص، درمان و کاهش مرگ ومیر ناشی از زخم و شیوع آن شده است. از دهه ۱۹۷۰ میلادی این بیماری و مرگ ومیر ناشی از آن در جهان کاهش یافته است که به علت درمان ریشه کنی «هلیکوباکتر پیلوری» و پیشرفت در داروهای مهارکننده اسید است. زخم های پپتیک نقص هایی در مخاط معده و اثنی عشر هستند و زمانی ایجاد می شوند که ترشح اسید پپتیک از مکانیسم های دفاعی بیشتر می شوند. مکانیسم های دفاعی شامل اتصالات محکم بین سلولی، تولید موکوس، جریان خون مخاط، بازسازی سلولی و تولید مجدد اپیتلیالی است. بیماران ممکن است دچار درد سر دل، تهوع، استفراغ، سوءهاضمه، سوزش سر دل، احساس ناراحتی در سینه، بی اشتهایی، استفراغ خونی یا حتی مدفوع تیره شوند.

زخم های معده و اثنی عشر در ۲۰درصد موارد جنبه ژنتیکی هم دارند. همچنین افرادی که معده شان اسید زیادتری ترشح می کند و از طرفی دخانیات هم مصرف می کنند، بیشتر در معرض ابتلا به زخم معده و زخم اثنی عشر هستند و متاسفانه این افراد پاسخ مناسبی به درمان هم نمی دهند. زخم معده و اثنی عشر، بیشتر آقایان را مبتلا می کند.

از شایع ترین علل زخم های پپتیک می توان به عفونت با «هلیکوباکتر پیلوری» و مصرف داروهایی نظیر آسپرین یا سایر داروهای ضدالتهابی غیراستروئیدی (NSAIDs) اشاره کرد.

● عوارض زخم های پپتیک

خونریزی شایع ترین عارضه زخم هاست که به صورت ناگهانی اتفاق می افتد و گاهی کشنده است و زمانی اتفاق می افتد که زخم به عروق خونی برخورد کرده و باعث خوردگی آنها شود. به علت شبکه خون رسانی وسیع معده و اثنی عشر، بعد از از بین رفتن لایه مخاطی سطح دستگاه گوارش، نوبت به عروق خونی زیر مخاط می رسد. عوارض، بسته به شدت خونریزی از مدفوع تیره تا افت شدید فشار خون و حتی شوک متغیر است. سوراخ شدن دیواره لوله گوارش عارضه دیگری است که باعث ریخته شدن ترشحات معده و اثنی عشر به داخل حفره شکم می شود و به شدت دردناک و کشنده است. عارضه دیگر سوراخ شدن زخم ها در ۱۰ درصد از بیماران مبتلا به زخم است. در موارد کمتری تنگی راه خروجی معده در اثر زخم اتفاق می افتد که موجب استفراغ و نفخ شکم بیمار بعد از خوردن غذا می شود.

● تشخیص

- بررسی آنتی بادی «هلیکوباکتر پیلوری» سرم فقط در پژوهش های اپیدمیولوژیک و در افراد جوان قبل از درمان انجام می شود.

- انجام آندوسکوپی و تست اوره آز در افراد بالاتر از ۴۰ سال و افرادی که علائم خطر دارند، توصیه می شود.

- از روش های تشخیصی دیگر تست آنتی ژن مدفوع، تست تنفس اوره با کربن نشاندار است.

در افراد جوان ابتدا یک دوره درمان با داروهای کاهش دهنده اسید توصیه می شود و در صورت عدم بهبود علائم، قدم بعدی تست سرولوژی «هلیکوباکتر پیلوری» است. در صورت عدم پاسخ مناسب انجام آندوسکوپی توصیه می شود. آندوسکوپی فوقانی روش تشخیص انتخابی در موارد مشکوک به بیماری اولسر پپتیک است. این روش بسیار حساس است و امکان مشاهده مستقیم زخم و در صورت نیاز انجام بیوپسی را داراست. همچنین آندوسکوپی امکان تمایز زخم های خوش خیم را از زخم های بدخیم میسر می سازد. در آندوسکوپی علاوه بر مشاهده مخاط مری، معده و اثنی عشر، انجام بیوپسی و بررسی وجود «هلیکوباکتر پیلوری» انجام می شود.

در افراد دچار سوءهاضمه بدون وجود زخم، در صورت درمان «هلیکوباکتر پیلوری» از هر ۱۵ نفر تنها یک نفر سود می برد. از این رو در افراد بدون علامت یا سوءهاضمه خفیف، بررسی «هلیکوباکتر پیلوری» از طریق آزمایش خون ضرورتی ندارد.

در بیماران با سن بالاتر از ۴۵ سال در مواردی که این علائم بیش از دو هفته ادامه یابند، انجام آندوسکوپی ضروری است. حدود چهار درصد زخم های معده توسط تومورهای سرطانی ایجاد می شوند. از این رو در این بیماران، آندوسکوپی و نمونه برداری ضروری است. زخم های اثنی عشر در اکثر موارد خوش خیم است و نیازی به نمونه برداری ندارند.

روش های رادیولوژی در مقایسه با آندوسکوپی از حساسیت کمتری برخوردار هستند.

● درمان زخم های پپتیک

- نوع درمان زخم های پپتیک با توجه به علت آن متفاوت است، اما شیوه عمل همه آنها برقراری تعادل میان ترشح اسید و حفاظت مخاط است.

- داروهای H۲-blocker (مانند سایمتیدین، رانیتیدین و فاموتیدین)، داروهای مهارکننده پمپ پروتون و محافظت کننده های مخاطی از داروهای خط اول هستند.

- در بیماران مبتلا به عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» از دارو های ترکیبی حداقل دو آنتی بیوتیک استفاده می شود.

افرادی که زخم معده و اثنی عشر دارند، با مصرف بعضی از مواد غذایی سنگین، غذاهای ترش، قهوه، الکل و مصرف دخانیات دچار تشدید علائم و برگشت مجدد زخم می شوند. البته تاثیر تغذیه به تنهایی در ایجاد زخم ثابت نشده است، ولی به نظر می رسد ایجاد زخم با استرس رابطه مستقیم داشته باشد و افرادی که مشاغل پراسترس دارند، بیشتر در معرض ابتلا به این بیماری هستند و استرس های شدید و ناگهانی باعث خراش های ریزی در معده می شود که زخم استرس یا stress ulcer نامیده می شود. کسانی که دچار تصادف های شدید، سوختگی شدید یا ضربه های مغزی شدید شده اند، مستعد ابتلا به زخم استرس هستند که البته این نوع زخم دستگاه گوارش موقتی است و با بهبودی شرایط بیمار، از بین می رود. در معاینه بیماران، معمولاً حساسیت ناحیه بالای شکم و «ملنا» یا مثبت شدن خون مخفی در مدفوع دیده می شود. در برخی بیماران در اثر انسداد معده، سروصدای شکم بعد از خوردن غذا دیده می شود.

● علائم بیماری های زخم پپتیک

در این بیماران درد در ناحیه سردل (بالای شکم) اتفاق می افتد که شدت آن معمولاً سه ساعت پس از خوردن غذا بیشتر می شود. دردهای اثنی عشر با خوردن غذا بهبود می یابند. حال آنکه زخم های معده با خوردن غذا تشدید می شوند.

نفخ و احساس پری شکم، تهوع و استفراغ، کاهش اشتها و وزن از علائم دیگر این بیماران است. استفراغ خونی یا وجود مدفوع تیره از علائم خونریزی زخمی است. بر اساس زمان درد و مصرف غذا تا حدی می توان بین زخم اثنی عشر و معده افتراق داد. زخم معده به علت ترشح اسید در زمان خوردن غذا تشدید می یابد. علائم زخم های اثنی عشر قبل غذا و در زمان گرسنگی تشدید یافته و با خوردن غذا بهبود می یابد. با این حال این علائم برای تشخیص چندان قابل اعتماد نیستند.

میزان عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» در زخم های اثنی عشر ممکن است کمتر از میزانی باشد که قبلاً تصور می شد. در بیمارانی که «هلیکوباکتر پیلوری» در آنها منفی است، باید از دقت آزمایش های انجام شده اطمینان حاصل کرد. در بیمارانی که واقعاً «هلیکوباکتر پیلوری» منفی است، شایع ترین علل زخم اثنی عشر، مصرف مسکن های ضدالتهابی غیراستروئیدی است.

نکته؛ در کسانی که «هلیکوباکتر پیلوری» در آنها منفی بوده و از طرفی از مسکن های ضدالتهابی غیراستروئیدی نیز استفاده نمی کنند، زخم دستگاه گوارش به عنوان «ایدیوپاتیک» (بدون علت شناخته شده) تلقی می شود. زخم های اثنی عشر «ایدیوپاتیک» بسیار نادر هستند. گفتنی است زخم های «ایدیوپاتیک» نسبت به درمان مقاوم تر بوده و عود بیشتری دارند و عوارض بیماری در آن شایع تر است و نیازمند دریافت دارو به مدت طولانی هستند.

در گذشته عامل اصلی ایجاد زخم های پپتیک را اختلالات ترشح اسید و آنزیم پپسین از معده می دانستند و از این رو هدف اصلی استراتژی درمان، کاهش ترشح اسید معده بود. تا چندین سال قبل اغلب زخم های پپتیک را «ایدیوپاتیک» به حساب می آوردند. با این حال در سال ۱۹۸۳ «ورن» و «مارشال» ارتباط بین زخم های پپتیک و عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» را نشان دادند. کشف «هلیکوباکتر پیلوری» یکی از هیجان انگیزترین کشفیات در تاریخ بیماری های زخم پپتیک به شمار می رود زیرا سیر درمان این بیماری ها را به طور مشخص تغییر داده است. امروزه از بین بردن عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» هدف اصلی درمان است و به میزان بالای بهبودی و جلوگیری از عود عفونت و عوارض بیماری منجر می شود. در بررسی های اولیه در اکثریت موارد زخم های اثنی عشر به این باکتری نسبت داده می شد، ولی پژوهش های جدیدتر نشان داده است شیوع «هلیکوباکتر پیلوری» در مناطق جغرافیایی خاصی در جهان در حال کاهش است.

از سال ۱۹۸۰ و اوایل ۱۹۹۰، «هلیکوباکتر پیلوری» در بیش از ۹۰ درصد بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر یافت می شد، با این حال تصور می شود اپیدمیولوژی زخم اثنی عشر در حال تغییر است. در سال های اخیر نسبت زخم اثنی عشرهایی که «هلیکوباکتر پیلوری» آنها منفی است در حال افزایش است، با این وجود شیوع دقیق و علل زخم اثنی عشرهای «هلیکوباکتر پیلوری» منفی به خوبی شناخته نمی شوند. برخی از متخصصان معتقدند عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» در بیماران مبتلا به زخم اثنی عشر کمتر از آنی است که قبلاً تصور می شد، با این حال تصور می شود عفونت «هلیکوباکتر پیلوری» در حال کاهش است.

دکتر محمدجعفر فره وش

فوق تخصص گوارش دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران