بیماری مردانه

علل و راه حل درمان فتق مغبنی

پزشکان می‌گویند تشخیص فتق آسان است؛ هرچند که ممکن است عارضه‌ای آزاردهنده برای مردان باشد. مردی متوجه برآمدگی در کشاله‌رانش می‌شود، پزشکش آن را معاینه می‌کند و فتق تشخیص می‌دهد و از جراح می‌خواهد آن را ترمیم کند....

این رویکرد ساده، امروزه جای خود را به راهبرد پیچیده‌تری داده و هر مرحله به صورت یک پرسش درآمده‌ است: اصلا ‌آیا باید فتق را ترمیم کرد؟ کدام روش ترمیم، بهتر است؟ چه نوع بیهوشی‌ای باید مورد استفاده قرار گیرد؟

فتق هنگامی رخ می‌دهد که یک ساختار بدنی از درون منفذ غیرطبیعی در بافت‌های بدن بیرون زده باشد. به این ترتیب، فتق ممکن است در بسیاری از نقاط بدن رخ دهد اما برای اغلب مردان، وقتی صحبت از فتق به میان می‌آید، به فتق کشاله ران (یا مغبنی) اشاره دارد؛ امری که با توجه به اینکه فتق‌های مغبنی شایع‌ترین نوع فتق در مردان هستند، قابل درک است؛ در واقع، هر مردی ۲۷ درصد احتمال دارد که زمانی در طول زندگی‌اش به فتق مبتلا شود.

● فتق مغبنی چیست؟

هنگامی که بیضه‌ها در ابتدای زندگی جنینی شروع به تکوین می‌کنند، ‌در نزدیک کلیه‌ها در بخش بالایی پشت شکم قرار دارند. بیضه‌ها حدود هفته ۱۷ زندگی جنینی، در شکم پایین و به سوی کشاله ران می‌روند. در ۳ ماهه سوم بارداری،‌ بیضه‌ها به سمت جلو مهاجرت می‌کنند و با عبور از کشاله ران، وارد کیسه بیضه یا اسکروتوم می‌شوند. هنگامی که بیضه‌ها وارد اسکروتوم می‌شوند، منفذی در پشت سر خود به جا می‌گذارند. در اغلب موارد، این کانال مغبنی تا زمان تولد بسته خواهد شد. اما اگر این بسته‌شدن به طور کامل انجام نگیرد، ناحیه‌ای ضعیف به جا می‌گذارد که بعدها به منفذی غیرطبیعی برای بیرون زدن اندام‌های درونی، یعنی یک فتق بدل می‌شود. شایع‌ترین نوع فتق رانی، «فتق غیرمستقیم مغبنی» است که در طول مسیر این مهاجرت جنینی بیضه رخ می‌دهد. از آنجایی که این فتق‌ها ناشی از نقایص مادرزادی است، ممکن است در هر مرحله‌ای از زندگی رخ دهند؛ از هنگام تولد تا سنین پیری. اما از آنجا که بافت‌ها به مرور زمان ضعیف می‌شوند، فتق‌های مغبنی غیرمستقیم، شایع‌ترین فتق‌ها در مردان سالمند هستند. افزایش سن همچنین عامل خطر ساز قوی‌تری برای نوع شایع دیگری از فتق کشاله ران،‌ یعنی «فتق مستقیم مغبنی» است که ربطی به نقایص مادرزادی ندارد. فروید می‌گفت: «آناتومی سرنوشت ماست» و دست‌کم درباره فتق‌های مغبنی، گفته او صدق می‌کند؛ زیرا این فتق‌ها در مردان ۹ بار شایع‌تر از زنان‌اند اما رفتار مردان نیز یک عامل خطرساز عمده است؛ چرا که معمولا مردان، اشیای سنگین را بلند می‌کنند و این، فشار داخل شکمی را بالا می‌برد و به کشاله ران فشار می‌آورد. اما جدا از آسیب‌پذیری مردان از لحاظ آناتومی و رفتاری، زنان یقینا به سایر عواملی که فشار داخل‌شکمی را می‌افزایند (مانند سرفه، چاقی، یبوست و زورزدن برای اجابت مزاج) حساس‌ترند و بارداری هم که جای خود را دارد.

● فتق را از کجا بشناسیم؟

اغلب مردان مبتلا به فتق دارای ۲ علامت هستند: درد مبهم و برجستگی در کشاله ران یا اسکروتوم. این علایم معمولا به تدریج رخ می‌دهند اما گاهی به طور ناگهانی شروع می‌شوند که در این مورد، بلند کردن چیزهای سنگین ممکن است آغازگر علایم باشد. در برخی از مردان، برجستگی فتق کاملا بی‌درد است.‌ در واقع، گاهی فتق‌ها آنقدر بی‌سروصدا رخ می‌دهند که تنها در جریان یک معاینه جسمی معمول به وسیله پزشک کشف می‌شوند.

در ابتدای سیر فتق، برجستگی آن، نوسانی است. گاهی هنگام زور زدن یا ایستادن، مرد متوجه آن می‌شود اما هنگام درازکشیدن برطرف می‌شود. این برجستگی هنگامی رخ می‌دهد که محتوای شکمی- بخشی از روده، بافت چربی احاطه‌کننده روده یا هر دوی آنها- از طریق این منفذ بیرون می‌زند و روی پوست فشار می‌‌آورد. فتق‌هایی که یا به طور خودبه‌خودی یا در نتیجه فشار ملایم با دست روی برجستگی محو می‌شوند را فتق‌های قابل‌جا‌انداختن می‌‌نامند. فتق‌‌های قابل‌جاانداختن ممکن است آزاردهنده یا بدمنظره باشند ‌اما عارضه وخیمی ایجاد نمی‌کنند؛‌در حالی که فتق‌هایی که نمی‌توان آنها را جا انداخت، فرق دارند. چنین فتق‌هایی که محتویات شکم به درون آنها آمده است، با احتمال بیشتری ممکن است دردناک شوند و عوارض ثانوی مانند اختناق ایجاد کنند؛ یعنی هنگام فشار آوردن بر عروق خونی روده، جریان خون روده را دچار اشکال کنند. همه فتق‌های دچار اختناق‌، دردناک و حساس هستند و در مدت کوتاهی، درد تشدید و بیمار دچار تهوع، استفراغ، تورم شکم و تب می‌شود. جراحی فوری در این وضعیت، اجباری است. خوشبختانه این عوارض در فتق غیرمستقیم مغبنی شیوع چندانی ندارد و در فتق مستقیم مغبنی حتی ناشایع‌تر است. اما از آنجایی که تنها شمار اندکی از مبتلایان به فتق مغبنی دچار گیرکردن یا اختناق فتق می‌شوند، اغلب مردان باید تصمیم بگیرند که کدام درمان برایشان بهتر است. به عبارت دیگر، آیا باید فتقشان را جراحی کنند یا نه؟

● روش تشخیص پزشکان

حتی در عصر کاربرد تکنولوژی‌های پیشرفته در پزشکی نیز تشخیص فتق کشاله ران اصولا به معاینه طبی دقیق بستگی دارد. اغلب پزشکان از بیماران می‌خواهند برای معاینه فتق بایستند. پزشک ابتدا به کشاله ران و کیسه بیضه نگاه و‌ بعد برجستگی ایجاد شده در این نواحی را لمس می‌کند. فتق مغبنی به دو صورت ممکن است بروز کند:

۱) فتق مستقیم معمولا یک برجستگی بیضی‌شکل نزدیک به استخوان عانه (در بخش جلویی میانه لگن) ایجاد می‌کند.

۲) فتق غیرمستقیم ممکن است توده‌ا‌ی ایجاد کند که به سمت کیسه بیضه به پایین کشیده شده یا درون کیسه بیضه قرار گرفته است.

اگر ایستادن و نیروی جاذبه نتواند باعث بیرون‌زدگی فتق و تشخیص آن شود، پزشک انگشتش را در پایه کیسه بیضه قرار می‌دهد و از بیمار می‌خواهد سرفه کند یا زور بزند. این کار باعث افزایش فشار درون شکم می‌شود و محتویات شکم از منفذ بازمانده بیرون خواهند زد و به انگشت پزشک ضربه می‌زنند.

گرچه یک معاینه جسمی ساده اغلب فتق‌ها را شناسایی می‌کند، اما روش‌های تشخیص دیگر هم ممکن است کمک‌کننده باشد؛ به خصوص معاینه با سونوگرافی گاهی به پزشک کمک می‌کند فتقی را که هنوز در مراحل اولیه قرار دارد و باعث ناراحتی بیمار می‌شود اما برجستگی ایجاد نمی‌کند، تشخیص دهد.

سونوگرافی همچنین ممکن است سایر عوارض که ممکن است شبیه فتق جلوه کنند، ‌مانند بزرگی گره‌های لنفاوی، وجود مایع در کیسه بیضه (هیدروسل)، کیست‌ها و التهاب اپیدیدیم (لوله دراز و باریکی که اسپرم را از بیضه‌ها خارج می‌کند)، چرخش بیضه (تورشن که یک اورژانس اورولوژی است) و سرطان بیضه را تشخیص دهد.

● آیا جراحی ضرورت دارد؟

اولین سوالی که هر مرد مبتلا به فتق در کشاله ران با آن مواجه می‌شود، این است که آیا باید فتقش را عمل کند؟

تنها درمان موثر برای فتق، ترمیم جراحی است. در گذشته، برخی مردان سعی می‌کردند با استفاده از فتق‌بند و فشار خارجی ناشی از آن، مشکل‌شان را حل کنند. پوشیدن فتق‌بند فقط در فتق‌هایی موثر است که به طور کامل و آسان قابل‌ جاانداختن باشند و تنها هنگامی که فتق‌بند هنگام انجام فعالیت‌های روزمره در جای خود باقی بماند. فتق فقط در این شرایط خاص می‌تواند به کاهش ناراحتی مردانی که در انتظار جراحی برای فتق‌ هستند‌، کمک کند. اما تنها کمتر از یک‌سوم مردان می‌توانند فتق‌هایشان را با فتق‌بند کنترل کنند و برای بیش از دوسوم مردان، استفاده از فتق‌بند آزاردهنده است. برای مردانی که فتق‌های‌‌شان باعث آزار و ناراحتی می‌شود و باعث اختلال زندگی روزمره‌شان می‌شود. تردیدی وجود ندارد که باید جراحی انجام شود.

مردان جوان و سالم نیز حتی اگر فتق‌های‌شان بدون درد باشد،‌ بهتر است جراحی را انتخاب کنند. اما به غیر از این ۲ گروه،‌ در سایر مردان ممکن است انتخاب جراحی، مشکل باشد. چند تحقیق که در مورد مقایسه بین درمان جراحی و درمان به صورت مراقبت محتاطانه انجام شده است،‌ نشان داده که برای مردانی که فتق‌های‌شان علایم چندانی ندارند، به تاخیر انداختن جراحی بی‌خطر است؛ ‌زیرا خطر گیر کردن یا اختناق فتق بسیار کم است. بنابراین این مردان ممکن است منتظر و مراقب بمانند و تنها اگر ناراحتی‌ شدیدی پیدا کردند که نیاز به جراحی دارد،‌ ترمیم را انجام دهند. یک مشکل شیوه انتظار و مراقبت این است که با افزایش سن ممکن است خطرات جراحی افزوده شود، اما در صورتی که عمل فتق با بی‌حسی موضعی انجام شود،‌خطرات عمل در سنین بالا هم زیاد نیست. برخی از این مردان ممکن است به خاطر عوارض پس از عمل شیوه انتظار و مراقبت را انتخاب کنند،‌ از جمله احتمال بالای درد پس از عمل و نیز احتمال اندک عود فتق پس از ترمیم جراحی (که ترمیم مجدد را مشکل‌تر می‌کند.)

آیا فتقی را که علایم چندانی ندارد، باید جراحی کرد؟ واقعیت این است که پاسخ قطعی به این سوال وجود ندارد. بهتر است با پزشکتان در این مورد مشورت کنید و عواملی مانند راحتی خودتان و هزینه عمل و آرامش ذهنی و دسترسی به مراقبت جراحی مناسب را مورد بحث قرار دهید و خطرات و منافع رویکرد جراحی یا رویکرد انتظار و مراقبت را بسنجید.

● کدام عمل؟

در چند سال گذشته پاسخ به این سوال کمی آسان‌تر شده است زیرا اکنون به جای ۳ گزینه با ۲ گزینه برای درمان فتق روبه‌رو هستید.

اولین ترمیم فتق یا «هرنیورافی»، ‌در سال ۱۸۸۷ انجام شد. جراحان برای حدود ۱۰۰ سال مشغول انجام این کار بودند، یعنی ترمیم فتق، صرفا با بخیه‌‌زدن بافت‌های جدا شده به یکدیگر. این عمل موثر بود اما از آنجایی که بافت‌های بخیه‌زده‌شده زیر کشش بودند، تا ۱۰ درصد موارد از هم جدا می‌شدند و فتق عود می‌کرد. دکتر ایروینگ لیکتنستاین در دهه ۱۹۶۰ شیوه‌ای برای ترمیم فتق بدون تحت کشش قرار دادن بافت‌ها تنش ابداع کرد. لیکتنستاین در آن زمان از صفحه‌ای توری (مش) برای به هم رساندن بافت‌های دو طرف شکاف استفاده کرد. فتق بدون کشش بافتی را می‌توان مانند عمل قدیمی با بی‌حسی موضعی یا نخاعی انجام داد. از آنجایی که بیماران درد کمتری تجربه می‌کنند و خطر عود فتق پایین‌تر است،‌ ترمیم‌های بدون کشش به سرعت به عمل جراحی مطلوب برای فتق بدل شدند. در حال حاضر چند نوع آنها وجود دارند.

یک رقیب جدیدتر، جراحی لاپاراسکوپی در اوایل دهه ۱۹۹۰ وارد صحنه شد. در حالی که هر دو نوع عمل قبلی فتق، نیاز یک برش ۱۰ تا ۵/۱۲سانتی‌متری روی کشاله ران داشتند، ترمیم فتق با لاپاراسکوپی تنها سه ‌برش ۲۵/۱ سانتی‌متری روی شکم دارد. در برش اول، جراح شکم را با دی‌اکسیدکربن باد می‌کند. بعد یک لوله فیبر نوری باریک، لاپاراسکوپ، را از راه برش‌ دیگر وارد بدن می‌کند. جراح در حالی که از طریق یک دوربین ویدیویی درون شکم را می‌بیند،‌ ابزارهای مورد استفاده‌اش را از راه برش سوم وارد بدن می‌کند و روده‌ها را از درون فتق بیرون می‌‌کشد و با نصب یک گیره محل شکاف را می‌بندد. از آنجایی که باد کردن شکم دردناک است،‌جراحی لاپاراسکوپیک نیاز به بیهوشی عمومی دارد و به خاطر نیاز تجهیزات اختصاصی و تعلیم بیشتر جراحان، ‌از جراحی باز گران‌قیمت‌تر است.

● کدام عمل بهتر است؟

جراحی با لاپاراسکوپ درد پس از عمل کمتری ایجاد می‌کند و بیمارانی که با آن فتق‌شان عمل‌ می‌شود، نسبت به عمل جراحی باز اندکی سریع‌تر می‌توانند به سر کار باز گردند. بررسی‌های کوچک مقدماتی که نشان‌ داده‌اند خطر عود فتق در هر دو شیوه مشابه است، باعث می‌شود لاپاراسکوپی مناسب‌تر به نظر برسد. اما یک بررسی در سال ۲۰۰۴ باعث ایجاد برخی از تردیدها شد. این بررسی نشان داد در مردانی که با لاپاراسکوپی عمل شده بودند درد ابتدایی کمتر و برگشت به فعالیت‌های روزمره سریع‌تر بود اما این مردان همچنین دچار عوارض بیشتری شدند و با احتمال بیشتری فتق‌شان عود می‌کرد. البته این بررسی حرف آخر در مورد ترمیم فتق با لاپاراسکوپی را بیان نمی‌کند. یکی از یافته‌های این بررسی این بود که در جراحان با تجربه زیاد که بیش از ۲۵۰ عمل لاپاراسکوپی انجام داده بودند، نتایج عمل به همان خوبی ترمیم فتق به وسیله جراحان با تجربه در عمل باز بود و جراحان باتجربه اغلب عمل لاپاراسکوپی را در موارد فتق دوطرفه و برای مردان دچار عود فتق ترجیح می‌دادند. حتی با جراحی باز به شیوه سنتی،‌ تجربه جراح اهمیت دارد: یک بررسی در سال ۲۰۰۸ نشان داد که خطر عود فتق هنگامی که جراح کمتر از ۵ عمل فتق در سال انجام می‌دهد، افزایش می‌یابد.

● کدام روش بی‌حسی بهتر است؟

این ساده‌ترین سوال میان ۳ سوالی است که در ابتدا آوردیم. اگر شما لاپاراسکوپی انجام دهید، نیاز به بیهوشی عمومی خواهید داشت. جراحی باز را می‌توان با بی‌حسی موضعی، بی‌حسی نخاعی یا بیهوشی عمومی انجام داد، ‌اما یک بررسی در سوئد نشان داده که بیمارانی که با بی‌حسی موضعی عمل شده‌اند،‌ درد پس از عمل کمتر و مشکلات کمتر ادرار کردن را نسبت به بیمارانی که با بیهوشی عمومی عمل شده‌اند، داشته‌اند. یک بررسی دیگر در هلند هم نشان داده که بی‌حسی موضعی نسبت به بی‌حسی نخاعی بهتر است. البته در هر دوی این بررسی‌ها مزیت بی‌حسی موضعی مربوط به هفته اول پس از عمل می‌شد بنابراین اگر شما یا پزشکتان به دلایلی می‌خواهید بیهوشی عمومی یا بی‌حسی نخاعی را انتخاب کنید، این شیوه‌ها هنوز گزینه‌های قابل‌قبول هستند.

● تصمیم بگیرید!

پزشکی فاصله بسیاری با عصر پدرسالاری گرفته است، دورانی که پزشک تشخیص بیماری را می‌داد و در مورد بهترین برنامه درمانی تصمیم می‌گرفت بدون اینکه جایی برای بحث با بیمار یا شنیدن اعتراض او باشد. اما امروزه تصمیم‌گیری برای درمان نتیجه همکاری مشترک پزشک و بیمار است. چه بخواهیم و چه نخواهیم، پژوهش‌ها اکنون مردان مبتلا به فتق مغبنی را در حلقه تصمیم‌‌گیری برای نوع درمان‌شان قرار داده است. ارتباط برقرار کردن مناسب میان پزشک و بیمار کلید انتخاب گزینه مناسب درمانی است. به گزینه‌های درمانی که در اختیار شماست و شیوه‌ای که جراح شما بیشترین مهارت را در آن دارد، فکر کنید. با دوستان و خانواده‌تان صحبت کنید. اگر تردید دارید،‌ نظر یک متخصص دیگر را هم جویا شوید.

منبع: Harvard Men Healthleter

ترجمه: دکتر زهرا عباسپور تمیجانی