وضعیت یادگیری كارورزان در بخش زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشكی زاهدان

كارورزان زن از آموزش های نسبتاً مناسبی كه باید از آن بهره مند باشند برخوردارند, در حالی كه بسیاری از این كارورزان, به دلایل گوناگون, كمتر حاضر به خدمت در مناطق محروم و دورافتاده هستند

● مقدمه

هدف از تربیت پزشك عمومی در نظام خدمات بهداشتی كشور، دریافت موارد ارجاعی از سوی خانواده‌ها، خانه‌های بهداشت و پایگاه‌های بهداشتی می‌باشد. بنابراین, پزشك باید قادر به تشخیص موارد اورژانسی (فوریت‌ها) و سرپایی و اداره‌كردن (Manage ) و درمان آنها در حد امكانات باشد(۱).

لزوم برخورداری سلامت زنان و بهداشت باروری كه از مسائل مهم سلامت و توسعه در جوامع می‌باشد و همچنین مدیریت مسائل و بیماری‌های مربوط به زنان كه شامل شایعترین و اضطراری‌ترین مشكلات سلامت آنان می‌باشد، ایجاب می‌كند كه پزشكان از تبحر كافی برای اقدامات اولیه درمانی برخوردار باشند. برخی از این مشكلات مربوط به بارداری بوده و بنابراین, سلامت دو نفر در معرض خطر است و این خطرات در مناطق محروم و دور افتاده كه دسترسی به پزشك متخصص و امكانات درمانی كافی، به راحتی میسر نیست، بیشتر حائز اهمیت می‌باشد. این مشكلات لزوم حضور بیشتر پزشكان عمومی با دانش و مهارت مطلوب را به منظور مراقبت از زنان باردار خصوصاً در مواقعی كه فرصت و امكانات كافی برای دسترسی به متخصصین فراهم نیست، بیش از پیش نمایان می‌سازد(۲).

از سوی دیگر, با گسترش نظام شبكه بهداشتی و درمانی كشور و نقش پزشك در این نظام، ایجاب می‌‌كند كه پزشكان توانایی لازم را برای خدمت به این بیماران داشته باشند. در حالی كه مشاهدات در سالیان اخیر خصوصاً در مورد توانمندی پزشكان در بخش زنان و زایمان در حد انتظار نبوده است, افزایش پذیرش دانشجو و عدم مراجعه بیماران بخش‌های زنان و زایمان به بیمارستان‌های آموزشی از علل آن می‌باشد(۳).

گزارشات حاكی از آن است كه به علت صدور آیین‌نامه‌ انطباق امور پزشكی با موازین شرع مقدس اسلام, كه حضور كارورزان مرد را در برخی از قسمت‌های بیمارستان‌ها و زایشگاه‌ها ممنوع كرده است (اتاق درد، درمانگاه‌ها و...)، این افراد از برخی از آموزش‌هایی كه در دوره آموزشی خود بدان نیاز دارند، محروم هستند(۴). در مناطقی كه به علت وجود مسائل فرهنگی و تعصبات قومی و همچنین كمبود پزشك (مانند استان سیستان و بلوچستان)، زنان حتی برای بیماری‌های معمولی و سرپایی خود نیز حاضر به ویزیت توسط پزشك مرد نیستند، شكل دیگری به خود گرفته و مسؤولان را در ممانعت از حضور كارورزان مرد در بخش‌های مختلف آموزشی كه زنان با آن سر و كار بیش‌تری دارند، ترغیب می‌كند.

از سوی دیگر, كارورزان زن از آموزش‌های نسبتاً مناسبی كه باید از آن بهره‌مند باشند برخوردارند، در حالی كه بسیاری از این كارورزان, به دلایل گوناگون, كمتر حاضر به خدمت در مناطق محروم و دورافتاده هستند. بنابراین, زنان مناطق محروم و با خصوصیات فرهنگی خاص غالباً از سرویس‌دهی زنان پزشك محروم بوده و مجبور به قبول خدمات از سوی مردان پزشكی هستند كه آموزش‌ها و تجربیات آنان طی دوره سرپایی و بیماری‌های زنان و زایمان مناسب نبوده و به مراتب كمتر از پزشكان زن می‌باشد.

علیرغم اینكه در گذشته كارورزان مرد فقط امكان حضور در بخش‌ها و اتاق عمل را داشتند، در حال حاضر, در دانشگاه علوم پزشكی زاهدان, كلیه كارورزان زن و مرد با حضور در بخش آموزش پزشكی جامعه‌نگر با بیماری‌های شایع زنان آشنا می‌شوند. اما كارورزان مرد حق معاینه ژنیكولوژی بیماران را ندارند. در درمانگاه‌ها، اتاق درد كارورزان زن حاضرند ولی كارورزان مرد حضور ندارند در حالی كه می‌توانند در اتاق عمل، در بخش‌های زنان و مامایی حضور یابند. همچنین امكان حضور كارورزان مرد و زن، در گزارش صبحگاهی، كنفرانس، كلاس درس، و راندهای بالینی ((Grand Round فراهم می‌باشد. علیرغم یكسان بودن آموزش مردان و زنان كارورز، مردان كارورز زایمان‌های محدودتری را می‌بینند و بطور كلی در اموری كه به دیدن ارتباط پیدا می‌كند، از زنان كارورز مهارت كمتری دارند، این مطلب در مورد توانایی اداره‌‌كردن بیماری‌ها و اورژانس‌های شایع زنان نیز صحت دارد.

مشكل آموزش ناكافی كارورزان خصوصاً كارورزان مرد در بخش‌های زنان و زایمان, در غالب دانشگاه‌های علوم پزشكی كشور وجود داشته و منحصر به علوم پزشكی زاهدان نیست. مطالعه‌ای نشان داد كه مهارت‌های كارورزان مرد در غالب بیماری‌ها و اورژانس‌های شایع زنان و زایمان به مراتب كمتر از كارورزان زن بوده است(۵). در تحقیق دیگری در دانشگاه علوم پزشكی اصفهان نشان داده شده است كه ۹۳ درصد كارورزان مرد مخالف محدودیت كارورزی خود در بخش زنان و زایمان بوده, به علاوه, اكثریت كارورزان مرد مخالف محدودیت فراگیری مهارت‌های عملی در تشخیص و درمان بیماریهای زنان و مامایی بوده‌اند(۶). مطالعه دیگری نشان داد كه توانمندی كارورزان برای اداره اورژانس‌های حاملگی و مراقبت‌های بارداری مطلوب نبوده است(۷). مطالعه‌ای در تبریز نشان داد كمترین توانایی مربوط به اداره خونریزی‌های نامرتب رحمی، اورژانس‌های حاملگی و مراقبت‌های دوران بارداری بوده است. محقق در پایان نتیجه گرفته است كه باید به آموزش بیماری‌های شایع سرپایی و بخصوص اورژانس‌های زنان و همچنین مراقبت‌های دوران بارداری بیشتر پرداخته شود(۷).

با توجه به گستردگی بیماری‌های زنان و لزوم توانایی پزشكان در دادن خدمات به زنان جامعه در مراكز بهداشتی و مطب‌ها، لازم‌ است كه از وضعیت آموزش‌ كارورزان درباره بیماری‌ها و اورژانس‌ها اطلاعات جامعی داشت. به منظور شناخت بیشتر از هدف‌دار نمودن آموزش پزشكی بر حسب نیازهای جامعه، این تحقیق به منظور تعیین وضعیت یادگیری كارورزان بخش زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشكی زاهدان انجام شده است و هدف كاربردی آن معرفی نواقص این آموزش‌ها و ارائه راه‌ حل‌های مناسب برای بهبود ارتقای كیفیت آموزش در این بخش می‌باشد.

● روش‌ها

مطالعه‌ای پیمایشی بر روی كلیه كارورزان (۳۰ مرد و ۴۰ زن) سال تحصیلی ۸۱-۸۰ دانشگاه علوم پزشكی زاهدان كه بخش زنان و زایمان خود را در زایشگاه قدس زاهدان گذرانده‌اند، در شهریور ماه ۱۳۸۱ انجام شد.

روش جمع‌آوری اطلاعات, پرسشنامه‌ای بود كه در آن بر اساس اهداف آموزشی بخش زنان و زایمان مصوب شورای عالی برنامه‌ریزی، سؤالات مختلفی درباره انواع اورژانس‌ها و بیماری‌های شایع زنان و زایمان، ارائه شده بود كه توسط كلیه كارورزان تكمیل گردید. در این پرسشنامه از شاخص‌های مختلف برای بررسی فرایند یادگیری آنان برای هر یك از اورژانس‌ها و بیماری‌های شایع زنان استفاده شده است. این شاخص‌ها عبارت از: مطالعه كردن, دیدن, شنیدن (بحث در كلاس, بحث بر بالین), سابقه اداره‌كردن (زیر نظر اساتید و دستیاران, بطور شخصی), توانایی اداره‌كردن (مناسب شامل رده‌های خوب و عالی و نامناسب شامل رده‌های متوسط و ضعیف) بودند.

اورژانس‌های شایع زنان و زایمان شامل: افزایش فشار خون حاملگی، خونریزی‌های سه ماهه سوم، سقط جنین، آبستنی نابجا، زایمان طبیعی و كنترل آن, و بیماری‌های شایع زنان و زایمان شامل: تشخیص حاملگی، مراقبت‌های زمان حاملگی، عفونت ادراری در حاملگی، عفونت بعد از زایمان، خون‌ریزی بعد از زایمان، خون‌ریزی‌های غیر طبیعی رحمی، بیماری‌های رحم و سرویكس، بیماری‌های واژن، بیماری‌های تخمدان، یائسگی و عوارض حاصل از آن و تنظیم خانواده بود.روایی پرسشنامه براساس اعتبار محتوا و با استفاده از نظرخواهی از متخصصین گروه زنان و زایمان دانشگاه تأیید شد و پایایی آن نیز قبلاً در مطالعه دیگری تأیید شده بود(۵).

به منظور تجزیه و تحلیل داده‌ها, برای هر یك از شاخص‌های یادگیری، میانگین فراوانی كارورزان در كلیه بیماری‌های اورژانس و شایع زنان و زایمان در نظر گرفته شد. برای تجزیه و تحلیل توانایی اداره‌كردن مناسب (خوب و عالی) بیماران, میانگین فراوانی كارورزان در هر بیماری بطور مجزا مد نظر قرار گرفت. به علاوههٔ در تجزیه و تحلیل شاخص‌های یادگیری بر حسب توانایی اداره‌كردن بیمار, موارد انتخاب كارورزان برای ۱۶ نوع بیماری اورژانس و شایع و در مجموع ۱۱۲۰ مورد (۱۱۲۰=۱۶ بیماری?۷۰ كارورز) مد نظر بوده است.روش‌های آماری مورد استفاده توزیع فراوانی، میانگین و انحراف معیار فراوانی‌ها بوده و برای مقایسه فراوانی‌ها از آزمون مجذور كای‌ در نرم افزار SPSS استفاده شده است.

● نتایج

میانگین و انحراف معیار فراوانی شاخص‌های مختلف یادگیری در مورد اورژانس‌های شایع زنان و زایمان در كارورزان زن و مرد دانشگاه علوم پزشكی زاهدان بیانگر آن بود كه در شاخص‌های یادگیری دیدن، بحث بر بالین، اداره‌كردن زیر نظر اساتید و دستیاران، اداره‌كردن شخصی، و بالاخره, توانایی اداره‌كردن بیمار, وضعیت آموزشی كارورزان زن بهتر بوده است در حالی كه در موارد بحث در كلاس و مطالعه‌كردن, فراوانی‌ها نزدیك به یكدیگر است. بطور كلی میانگین فراوانی‌های توانایی اداره‌كردن مناسب در اورژانس‌های شایع زنان و زایمان در كارورزان مرد, ۱۲ درصد و در كارورزان زن, ۵/۷۰ درصد بوده است. این در حالی است كه این شاخص در بیماری‌های شایع زنان و زایمان برای كارورزان مرد و زن به ترتیب ۲/۱۴ و ۳/۵۹ درصد بوده كه بیانگر توانایی اداره بهتر بیمار توسط كارورزان زن است.

میانگین فراوانی توانایی اداره‌كردن مناسب اورژانس‌ها و بیماری‌های شایع زنان و زایمان در كارورزان زن و مرد دانشگاه علوم پزشكی زاهدان در سال ۸۱-۱۳۸۰ در جدول دو نشان داده شده است.یافته‌ها بیانگر آن بود كه در كلیه اورژانس‌های شایع زنان و زایمان, توانایی اداره‌كردن مناسب توسط كارورزان زن بهتر بوده است. با این حال, توانایی كارورزان زن در اداره‌كردن مناسب بیماران خون‌ریزی‌های سه ماهه سوم ۵/۶۲ درصد و در مورد آبستنی نابجا ۵۰ درصد بوده است كه لزوم افزایش كیفیت آموزش در این موارد را می‌رساند.

مسعود رودباری, مینو یغمایی, جلال ظریف هوشیار

منابع

۱. وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی. آیین‌نامه دوره كارورزی پزشكی, هفتمین جلسه شورای عالی برنامه‌ریزی. ۱۳۶۴: ۸-۱۰.

۲. اكبری م‌ا. بررسی نحوه تغییر نظام آموزشی و ارائه خدمات بهداشتی- درمانی براساس نیازمندی‌های جامعه. طرح تحقیقاتی چاپ نشده. ۱۳۷۰.

۳. توكلی‌بزاز ج. مجموعه مقالات اولین كنگره سراسری انطباق امور پزشكی با موازین شرع مقدس. جلد ۲. تهران: تیمورزاده. ۱۳۷۷: ۶-۲۵.

۴. ظریف‌هوشیار ج. بررسی وضعیت آموزشی كارورزان در بخش زنان و زایمان دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان در سال تحصیلی ۸۱-۱۳۸۰. پایان‌نامه دوره پزشكی عمومی. دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی زاهدان. ۱۳۸۱.

۵. شمس ب, زاینده م, جعفری ن. آموزش كارورزان زنان و مامایی رشته پزشكی را دریابیم. طب و تزكیه ۱۳۷۹؛ ۳۸: ۲۶-۳۱.

۶. احسان‌پور س. بررسی و نگرش میزان آگاهی دانشجویان پزشكی (كارورز) مرد از آیین‌نامه انطباق در بخش‌های زنان و مامایی اصفهان. مجموعه مقالات اولین كنگره سراسری انطباق امور پزشكی با موازین شرع مقدس.۱۳۷۷: ۲۵۳.

۷. فردی‌آذر ز, علیزاده م, سید‌‌‌حجازی م. بررسی نگرش كارورزان نسبت به آموزش سرپایی در بخش‌های زنان و مامایی دانشكده پزشكی تبریز. مجله ایرانی آموزش در علوم پزشكی ۱۳۸۱؛ ۷: ۹۷-۸.

۸. Rosenthal TC. One-two rural residency tracks in family practice. Fam Med ۱۹۹۸; ۳۰(۲): ۹۰-۳.

۹. Duggan PM, Mantall CD. Community-based learning in obstetrics for undergraduate medical students. Medical Education ۱۹۹۴; ۲۶۱: ۱۱۶-۱۹.

۱۰. Gunasekera PCC. Obstetric and gynecology in developing world. Br J of Obst Gyn ۱۹۹۶; ۱۰۳: ۱۱۷۱-۲.

دكتر مسعود رودباری (استادیار), گروه بهداشت عمومی, دانشكده بهداشت, دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی- درمانی استان سیستان و بلوچستان, میدان مشاهیر, زاهدان.

E-mail: [e-mail]

---