ابهام در احکام فصل سلامت

وقتی مقرر شد برنامه پنج ساله پنجم تدوین شود, پیامی از سوی مقام معظم رهبری منتشر شد که راهبردهای اصولی برنامه را برای نویسندگان آن تبیین می کرد

وقتی مقرر شد برنامه پنج‌ساله پنجم تدوین شود، پیامی از سوی مقام معظم رهبری منتشر شد که راهبردهای اصولی برنامه را برای نویسندگان آن تبیین می‌کرد. این پیام در بعد سلامت حاوی نکات بسیار علمی و ارزشمندی بود که متولیان سلامت و متخصصان این حوزه را دلگرم کرد، اما آنچه به عنوان لایحه تقدیم مجلس محترم شورای اسلامی شده، فاقد چنین محتوایی است و یا به نحوی مطرح شده که هیچ الزام و التزامی بر اجرای آن نیست و یا اصولا قابلیت پیگیری ندارد...

مقام معظم رهبری در محور ۱۹ از بخش امور اجتماعی با تاکید بر دو مولفه «انسان سالم» و «سلامت هم جانبه» موضوع را شروع کرده بودند. این دو موضوع در ادبیات علمی سلامت، جایگاه ویژه و تعریف روشنی دارند، اما در هفت ماده مرتبط با سلامت در لایحه هیچ اثری از نحوه تبیین انسان سالم و یا توجه به جوانب مختلف سلامت (جسمی، روانی، اجتماعی و معنوی) نشده، در حالی‌که امروز عوامل اجتماعی موثر بر سلامت و توجه به بعد معنوی آن دغدغه اصلی کارشناسان حوزه سلامت در سراسر جهان است. این فراموشی غیرعلمی، لایحه را غیرمعتبر کرده است.

● نکته‌های اصولی

توجه مقام معظم رهبری به یکپارچگی در سیاستگذاری، برنامه‌ریزی، ارزشیابی، نظارت و تخصیص منابع، نکته بسیار اصولی است که امید می‌رفت با رعایت آن، مشکلات امروز بخش سلامت حل شود و یک نهاد از دولت محترم به عنوان مسوول سیاستگذاری مشخص و مابقی به عنوان همکار معرفی شوند، اما اگرچه از نکات فوق‌الاشاره استفاده شده، همه‌جا، دولت به جای نهاد و سازمان مسوول معرفی شده که از هم‌اکنون به روشنی مشخص است چنین اتفاقی نخواهد افتاد و یکپارچگی در سیاستگذاری و برنامه‌ریزی و ارزشیابی و تخصیص منابع پیش‌ نخواهد آمد. این جملات یعنی استمرار وضع امروز که تکلیف تولی‌گری سلامت در دو وزارتخانه بهداشت و رفاه روشن نیست و شاخص‌های تخصیص منابع و ارزشیابی سلامت هم معلوم نمی‌باشند، لذا با یقین اعلام می‌کنم در چهار سال آینده تفاوت معنی‌داری در این زمینه با تصویب این لایحه نخواهیم داشت.

تاکنون و با تصویب در قانون برنامه پنج ساله چهارم، شورای عالی سلامت و تغذیه وجود داشت که می‌توانست متولی این هماهنگی باشد، اما در لایحه فعلی یک‌سره خط بطلان بر این شورا کشیده شده که مفهوم ایجاد هماهنگی هم به فراموشی سپرده می‌شود. این شورای عالی از افتخارات جمهوری اسلامی ایران برای توجه به سلامت مردم بود و عدم تشکیل آن در سال‌های اخیر نیز اهمیت آن را در گسترش ناعدالتی‌ها در سلامت و افزایش عوارض خطر و افزایش بروز و شیوع بیماری‌های غیرواگیر و واگیر به خوبی نشان داد.

در راهبردهای مقام معظم رهبری به کنترل عوامل خطر مرتبط با سلامت توجه خاص شده بود، اما در ماده ۴۱ لایحه با ادبیاتی غیرمتعارف و بسیار ضعیف عوامل خطر را که تعریف علمی دارند و با سوال از هر کارشناسی روشن هستند، به کارگروهی سپرده تا سالانه نام کالاهای مباح ولی آسیب‌رسان را معرفی کنند و تنها راه کنترل را هم بستن عوارض ذکر کرده است، یعنی رفتارهای پرخطر و سیاست‌های خطرساز که اهم عوامل اجتماعی موثر بر سلامت هستند تا سطح کالا سقوط کرده‌اند، آن هم با کنترل غیرموثر. توجه راهبردی مقام معظم رهبری در بعد غذا و تغذیه بسیار روشن، علمی و معنی‌داری بود. ایشان به ۳ نکته اساسی اشاره کرده بودند، اول امنیت غذا، دوم سلامت غذا، سوم تغذیه مناسب. امنیت غذا یعنی همه آحاد مردم ساکن در ایران زمین بتوانند بر حسب سن و جنس کالری مورد نیاز خود را به دور از عوامل اقتصادی، اجتماعی، جغرافیایی دریافت کنند. سلامت غذا، یعنی این کالری مورد نیاز از موادی تامین شود که سازمان‌های مسوول سلامت آنها را تضمین کرده باشند و هر غذایی مسوول تامین کالری نشود. تغذیه مناسب، یعنی نسبت مواد کالری‌زا و ریز‌مغذی‌ها و ترکیبات غذایی بر حسب نیاز مردم آن هم در سنین و موقعیت‌های متفاوت شخص باشد. به عنوان مثال نمی‌توان ۲۲۰۰ کالری موردنیاز یک جوان را تنها از مواد قندی تامین کرد و ریزمغذی‌ها و پروتئین‌ها و اسیدهای چرب اساسی را به فراموشی سپرد.

توجه علمی به این سه بعد در لایحه پیشنهادی در قالب یک سطر غیرعلمی و تعجب‌آور تجلی پیدا کرده است. در این سطر (بند ب از ماده ۳۸) آمده که دولت سالانه فهرست مواد غذایی و فرآورده‌های غذایی سالم و ایمن و سبد غذایی مطلوب را اعلام می‌کند. این سطر یعنی چه؟ یعنی هر سال دولت اعلام می‌کند سبزی، میوه، گوشت، آب و... مواد غذایی سالم هستند یا شاخص‌های سلامت آنها را باید اعلام کنند، آن هم چرا هر سال. نکته دیگر اعلام سالانه ایمنی غذا چه معنی می‌دهد، ایمنی غذا وابسته به مولفه‌های اقتصادی، اجتماعی، جغرافیایی و.. است. اعلام سالانه یعنی چه؟ واقعا انتظار می‌رفت در تدوین لایحه دولت محترم، ادبیات علمی رعایت شود.

نکته بسیار مهم‌تر این که نوشته شده سبد غذایی مطلوب برای گروه‌های سنی سالانه تعریف شود که دو معنی دارد: یکی اینکه هر سال همان ورقه سال‌های پیش را عینا منتشر کنیم و یا اینکه با کاری تحقیقاتی هر سال سبد جدیدی را معرفی کنیم که هر دو غیرمطلوب و غیرقابل اجرا است. قریب ۴ سال کار تحقیقاتی زمان برد تا سبد غذایی معرفی مردم مشخص و سبد غذایی مطلوب در کنار آن تدوین و ابلاغ شد و به جای مشغول کردن ساختار اجرایی به اقدامات غیرموثر لایحه می‌توانست روی چگونگی پیاده‌سازی سبد غذایی مطلوب و حل معضلات اجتماعی اقتصادی و جغرافیایی تاکید کند.

● عدالت در سلامت

در ماده ۹۰ برنامه پنج ساله چهارم توسعه و در راهبردهای مقام معظم رهبری شاخص بسیار روشنی برای عدالت در سلامت آورده شده بود که آن اصلاح و کاهش پرداختی مردم تا ۳۰ درصد از جیب است که گرچه بسیار روشن و مشخص در برنامه پنج ساله چهارم آمده بود، هرگز جامه اجرا بر تن نپوشید و جمهوری اسلامی ایران را در زمره عقب افتاده‌ترین کشورهای جهان از نظر عدالت در سلامت قرار داد. در لایحه پیشنهادی نه تنها چنان صراحتی ندارد، بلکه این الزام را به کاهش تعرفه‌ها وابسته کرده که اقدامی غیرعملی است، در حالی که دنیا برای آن راهکارهای علمی دارد که موجب افزایش کیفیت خدمات و کاهش هزینه‌ها می‌شود.

در تبیین راهبردهای برنامه پنج ساله پنجم توسط مقام معظم رهبری توجه ویژه‌ای به قشر جوان و دانش‌آموزان شده بود که در لایحه منظور نشده است. نکاتی نیز در لایحه آمده که هم در راهبردهای ایشان وجود نداشته و هم در برنامه پنج ساله چهارم به عنوان مثال در تبصره ۱ از ماده ۳۶ آمده است که پزشکان مستخدم در مراکز درمانی دولتی نمی‌توانند در بخش خصوصی فعال باشند و برای جبران تعرفه‌های بیمارستانی را هزینه تمام شده تلقی کرده است.

بسیار روشن است که نیروی انسانی که به عنوان طرح و یا استخدام پیمانی در شهر دورافتاده‌ای کار می‌کند، سهمی در هزینه تمام شد ندارد و با اطمینان می‌گویم در ۶۰ درصد از نقاط کشور امکان محاسبه هزینه تمام شده وجود ندارد و یقینا اجرای چنین امری غیرممکن و یا بسیار سخت خواهد بود که به فرار نیروهای خادم از مناطق محروم منجر می‌شود.

نکته بعد اینکه تکلیف مراکز‌ آموزشی و تحقیقاتی و بخش‌های سرپایی نیز در این بند مشخص نشده است. در تبصره ۲، سطح‌بندی خدمات تنها برای بخش دولتی مقرر شده و تولی‌گری دولت در بخش خصوصی وغیردولتی به فراموشی سپرده شده است. این امر نکته بسیار مهمی است که کمافی‌السابق عدالت را در سلامت نابود خواهد کرد و هرگز موضوع ۳۰ درصد پرداخت از جیب محقق نخواهد شد.

اگر چه در لایحه از استانداردسازی صحبت شده، تکلیف روشن نیست که وزارت بهداشت باید در چه مدتی استانداردهای علمی مراقبت‌های سلامت را و چگونه و در چه سطحی تهیه کند، اما عجیب‌تر اینکه تدوین راهنماهای بالینی که از اهم استاندارد‌های سلامت هستند، چرا باید به شورای عالی استاندارد برود و چرا موضوع یکپارچگی سیاستگذاری و تولی‌گری برای وزارت بهداشت فراموش شده است. به هر حال آنچه تحت عنوان لایحه اعلام شده، از ادبیات متعارف علمی سلامت به دور است و ضرورت بازنگری ریشه‌ای را می‌طلبد که امید دارم نمایندگان محترم ملت و به ویژه خبرگان عزیز کمیسیون بهداشت و درمان با ادای دین، نسبت به احقاق حق مردم عمل نمایند.

دکتر محمداسماعیل اکبری

استاد دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی - لایحه برنامه پنجم توسعه؛ کلافی سردرگم