استفاده از بحث مورد برای آموزش دستیاران

دستیار به عنوان یك آموزش گیرنده بالغ, مایل است تجربیات قبلی خود و سایرین را در روند آموزش مؤثر ببیند و این حالتی است كه تجربه حاضر توانسته است در یك گروه بزرگ فراگیرنده به آن دست یابد

● مقدمه

آموزش تئوری و عملی دستیاران رشته‌های مختلف پزشكی مانند دانشجویان سطوح پایین‌تر, نیازمند بكارگیری شیوه‌های جدید آموزشی است. علی‌رغم مطالعات بسیار پیرامون روش‌های نوین آموزش در مورد دانشجویان پزشكی، آموزش دستیاران چندان مورد كنكاش و بررسی قرار نگرفته است و معمولاً نتایجی كه در مورد دانشجویان رده‌های پایین‌تر حاصل شده به گروه‌های دیگر, از جمله دستیاران نیز تعمیم داده می‌شود، اگرچه آموزش دستیاران اكثراً به صورت خودآموزی است.

سخنرانی، روش كلاسیك آموزشی است كه همراه با آموزش بر بالین بیمار, تصویر سنتی آموزش پزشكی است و اكثر اساتید ایران مایل به استفاده از این روش آموزشی می‌باشند. با توجه به اینكه در سخنرانی سنتی, اكثر مطالب بدون تفكر از ذهن مخاطب می‌گذرد و این شیوه بیشتر بر بخاطرسپاری تأكید دارد تا درك مطلب، شاید در آموزش دستیاران چندان مناسب نباشد. استفاده از شیوه‌های جدید آموزشی مانند یادگیری بر اساس اصول طب مستند(Evidence Based Medicine) و آموزش مبتنی بر حل ‌مشكل Problem Based Learning)) در آموزش این گروه مفیدتر خواهد بود، زیرا در این نوع آموزش, اطلاعات جدید به دانسته‌های قبلی فرد آموزش گیرنده اضافه می‌شود و فرد خواهد توانست شبكه پیچیده‌ای از اطلاعات را برای خود فراهم آورد. استفاده از این شیوه جدید آموزشی، ظرایف خاص خود را دارد بطوری كه اگر به درستی طراحی و اجرا نگردد، فراگیران قادر نخواهند بود از مزایای فراوان آن بهره‌مند شوند و این نكته در سطوح بالای آموزشی كاملاً مشهود خواهد بود.

بسیاری از این افراد در مواجهه با شیوه‌های نادرست آموزش مبتنی بر حل مشكل PBL، شیوه سنتی یعنی سخنرانی را ترجیح می‌دهند. یكی از راه‌های مناسب این نوع آموزش, بویژه برای تعداد زیاد فراگیران, استفاده از معرفی مورد (Case Presentation) است. مطالعات نشان داده‌اند كه معرفی مورد معمولاً وسیله‌ای مناسب برای آموزش علمی- بالینی است و طراحی موارد با استفاده از اصول طب مستند, یك شیوه مناسب برای معرفی موارد بر پایه یافتن علت بالینی (Clinical Reasoning Case Study) و بسیار كاربردی خواهد بود زیرا در این روش, فراگیران كاملاً در بحث دخالت خواهند داشت و فرایند ذهنی آنها كاملاً فعال خواهد بود.

به منظور مطالعه اثربخشی این روش و مقایسه آن با آموزش سنتی, مطالعه‌ای با هدف تعیین نظرات دستیاران در مورد مقایسه روش‌های سنتی و بحث موردی در نحوه فراگیری آنان انجام شد.

● روش‌ها

این پژوهش در قالب ارزیابی برنامه بحث عمیق در مورد بیماری‌های گوارشی و كبد (Hard talk on Gastroenterology and Liver Diseases) و با طراحی پیش تجربی (pre-experimental) یك گروهی یك مرحله‌ای به انجام رسیده است. نام برنامه قراردادی بوده, مبین سعی در جهت تعمیق مطالب ارائه شده است. این برنامه به صورت جلسات ماهیانه بحث مورد (case discussion) و با همكاری بخش گوارش گروه داخلی و مركز تحقیقات بیماری‌های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی در ساعات ۸:۳۰ تا ۱۲ پنجشنبه اول هر ماه, در قالب دو جلسه همراه با بحث میزگرد (panel discussion) در طی سال تحصیلی اجرا شد. این مطالعه با هدف تعیین نظرات دستیاران در مورد مقایسه روش‌های آموزش سنتی و بحث عمیق در نحوه فراگیری آنان به اجرا در آمد. شش جلسه از این سری برنامه‌ها, پیرامون: هپاتیت B، بیماری‌های التهابی روده، سلیاك و اسهال مزمن، سنگ‌های صفراوی، بیماری‌های خودایمنی و سرطان روده بزرگ اجرا گردید.

در طی طراحی, ابتدا موضوعات با توجه شیوع بیماری در جامعه و اهمیت آموزشی آن توسط شورای آموزشی مركز تحقیقات تعیین می‌گردید و به اطلاع گروه بیماری‌های داخلی می‌رسید. یكی از دستیاران فوق تخصصی در هر برنامه به عنوان مسؤول تعیین می‌شد كه طراحی برنامه، تعیین افراد شركت‌كننده در بحث از میان اعضای هیأت علمی و طراحی مورد (Case) برای جلسات را به عهده داشت. فرد مسؤول به صورت معمول موارد بیماری طراحی شده و پاسخ‌های آنها را به صورت غیررسمی با سایر اعضای شورا و هیأت علمی مطرح می‌نمود و آخرین اصلاحات در هفته آخر قبل از برنامه صورت می‌پذیرفت. موضوع برنامه از طریق دستیار ارشد گروه داخلی و نیز نصب اطلاعیه در بیمارستان‌های تابعه, به اطلاع همه دستیاران داخلی دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی می‌رسید.

مورد بحث و پاسخ‌های مربوط با توجه به مسائل شایع در عملكرد بالینی پزشك متخصص داخلی در آینده و شرایط تشخیصی و درمانی كشور طراحی می‌گردید. قبل از شروع برنامه‌ها, یك راهنمای تدوین موارد آموزشی, در اختیار طراحان قرار می‌گرفت و یك گروه كارشناسی در مركز تحقیقات، رعایت قالب تهیه مورد را در انتها بازبینی می‌كردند. هر مورد با یك عنوان آغاز می‌گردید (برای مثال: مرد جوانی با دل درد حاد) سپس علائم بالینی، نشانه‌های معاینه و آزمایشگاهی به ترتیب ارائه می‌گردید. در انتهای ارائه داده‌های بیماری، یك سؤال مشخص بالینی طرح می‌گردید (برای مثال: قدم تشخیصی بعدی چیست؟) در مواردی كه بحث تازه در حال آغاز شدن بود و یا مورد بیماری در قسمت‌های قبلی جلسه مطرح نشده بود، اغلب گزینه‌هایی برای ترغیب تفكر در شركت‌كنندگان ارائه می‌گردید (برای مثال: تجویز داروی A یا تجویز داروی B یا مجموعه A و B و یا صرفاً پیگیری بیمار). در مواردی كه مورد بیماری پیچیده بود و یا یك اقدام تشخیصی یا درمانی در وی منجر به ارائه یافته‌های جدیدی می‌گردید، مجدداً آن یافته‌ها ارائه می‌شدند و سؤال جدید طرح می‌گردید. در مواردی كه یافته جدید، رادیولوژیك یا هیستولوژیك بود, سعی می‌شد نمای ظاهری واقعی یافته ارائه شود.

توضیحات هر بخش از مورد بیماری یا در واقع پاسخ به سؤالات مطروحه بر مبنای شواهد (Evidence) تهیه می‌شد. برای اطمینان از این مطلب, به طراحان توصیه شده بود از مطلب آخرین ویرایش مجموعه آپ تو دیت (Up to date) منتشره توسط كالج بیماری‌های داخلی آمریكا كه در سال سه بار مورد بازبینی قرار می‌گیرد و مطالب مندرج در آن عمدتاًُ بر پایه شواهد پژوهشی تهیه گردیده‌، استفاده شود. طراح برنامه, سایر مطالب را با مرجع امتحانات ارتقا و دانشنامه بیماری‌های داخلی كه چاپ آخر كتاب اصول طب داخلی هاریسون است، با این پایه اطلاعاتی مطابقت می‌داد. متن موارد طراحی شده به صورت نسخه كامپیوتری در نرم‌افزار پاورپوینت (Power Point) تهیه می‌گردید. سعی شده بود هر اسلاید بیش از ۶ سطر و هر سطر بیش از شش كلمه نداشته باشد. متن اسلایدها به زبان انگلیسی بود. كلیه اسلایدهای طراحی شده حداقل ۴۸ ساعت قبل از اجرای برنامه در اختیار اعضای پانل اساتید قرار می‌گرفت. اعضای پانل از اعضای هیأت علمی فوق تخصص گوارش و كبد بود. در صورت لزوم, برای استفاده از نظرات تخصصی, از بین جراحان، متخصصین رادیولوژی، رادیوتراپی و فوق تخصص گوارش اطفال نیز افرادی انتخاب می‌گردیدند.

در برخی موارد، ابتدا فرد سخنران در مورد اپیدمیولوژی و نمای كلی بیماری در ایران، با استفاده از تحقیقات انجام شده در ایران (در صورت وجود) و حداكثر به مدت ۲۰ دقیقه سخنرانی می‌نمود. در طی سخنرانی و بحث‌ها از نمایش اسلاید در قالب اسلایدهای كامپیوتری با استفاده از ویدیوپروژكتور استفاده می‌شد. در طی برگزاری, نور سالن قطع نمی‌گردید و امكان مشاهده همزمان اسلایدها و شركت‌كنندگان وجود داشت. صورت موارد و شرح حال و آزمایشات مربوط به صورت كتبی در ابتدای جلسه در اختیار دستیاران قرار می‌گرفت. موارد طراحی شده به ترتیب عنوان می‌گردید و در مورد پاسخ سؤالات هر مورد, ابتدا از شركت‌كنندگان نظرخواهی می‌شد. در این مرحله, گرداننده پانل سعی می‌كرد جمع را برای پاسخ‌دهی فعال نموده، پاسخ‌های آنها را شفاف كرده، آنها را وادار به بحث له و علیه نظرات یكدیگر نماید. آن گاه سؤال مربوطه بطور مشخص از یكی از اعضای پانل پرسیده می‌شد و سپس اعضای دیگر پانل با توجه به دانش و تجربیات خود, نكاتی را مطرح می‌نمودند و در انتها, گرداننده پانل، كه وظیفه هدایت بحث را به عهده داشت، پاسخ سؤال را نمایش می‌داد و آن را با نكات ذكر شده در كتاب مرجع طب داخلی هاریسون مقایسه می‌نمود. اعضای پانل بر روی سكوی سالن در ارتفاع ۵۰ سانتی‌متری از كف سالن و رو به شركت‌كنندگان به صورت نشسته حضور داشتند و گرداننده پانل در پایین سكو به صورت ایستاده جلسه را اداره می‌كرد. پرسیدن سؤال و ارائه دیدگاه در هر مرحله از بحث برای حاضرین مجاز بود.

ارزشیابی این برنامه آموزشی به وسیله یك پرسشنامه دو قسمتی انجام شد. قسمت اول این پرسشنامه شامل ۵ سؤال با مقیاس لیكرت پنج نقطه‌ای بود. پاسخ‌ها شامل «كاملاً بهتر»، «تاحدودی بهتر»، «مشابه»، «تاحدودی بدتر»، «كاملاً بدتر»، بودند. این بخش برای مقایسه كیفیت این برنامه‌های آموزشی با برنامه‌های آموزشی كلاسیك كه به صورت سخنرانی ارائه می‌شود طراحی شده بود. قسمت دوم پرسشنامه نیز با ۴ سؤال سه گزینه‌ای, نظر شركت‌كنندگان را در مورد نحوه ارائه سخنرانی سنجیده بود كه پرسش‌هایی را در مورد وجود سخنرانی اولیه، بود یا نبود بحث بین اساتید، بیان تجربیات شخصی و ارائه توصیه (Comment) انتهایی را شامل می‌شد كه گزینه‌ها شامل «موافقم»، «مخالفم» و «نظری ندارم» بودند.

پس از برگزاری ششمین جلسه آموزشی, تعداد ۵۰ پرسشنامه بطور غیرتصادفی بین دستیاران داخلی شركت كننده توزیع شد كه تعداد ۳۱ پرسشنامه تكمیل شده بود.

نتایج حاصل از تكمیل این ۳۱ پرسشنامه‌ با استفاده از نرم‌افزار SPSS-۱۱ آنالیز شد. در كد دادن به متغیرها, به«موافقم» ۲ ، «مخالفم» ۲- ،‌ «نظری ندارم» صفر داده شد. در بخش مقایسه «كاملاً بهتر» با ۲+ ، «تاحدودی بهتر» ۱+ ، «مشابه» صفر ، «تاحدودی بدتر» ۱- و «كاملاً بدتر»۲- ارزش داده شد.

مشخصات دموگرافیك دستیاران نیز مورد پرسش قرار گرفته بود. مقایسه‌ها با روش كروسكال والیس (Kruskal Wallis) و حد قبول فرضیه (۰۵/۰p<) درنظر گرفته شد.

پیمان ادیبی, بیتا نیك خلق, عباس اسماعیلی, حمیدرضا سیما, محمدرضا زالی

مراجع

۱. Dent JA, Harden RM. A practical guide for medical teachers. ۱st ed. Edinburgh: Churchill Livingstone. ۲۰۰۱: ۱-۱۰.

۲. Knowels M. The adult learner. ۴th ed. Houston : Gulf. ۱۹۹۰.

۳. Schmidt HG. Problem-based learning : rationale and description. Med Educ ۱۹۸۳; ۱۷:۱۱-۶.

۴. Foley R, Smilansky J, Yonke A. Teacher-student interaction in a medical clerckship. J Med Edu ۱۹۷۹; ۵۴: ۶۲۲-۹.

۵. Soden R. Teaching problem solving in vocational education. New York: Routledge. ۱۹۹۴ : ۵۱-۷.

۶. Schwartz RW, Bonnelly MB, Sloon DA, Strodel WE. Residents’ evaluation of a problem based learning curriculum in a general surgery residency program. Am J Surg ۱۹۹۷ ; ۱۷۳ : ۳۳۸-۴۱.

۷. صباحی ر, مختاری ل, مدرسی ز. یادگیری مبتنی بر مسأله (PBL). اصفهان: مركز مطالعات و توسعه آموزش پزشكی. ۱۳۷۷: ۹۱.

۸. Itani KM, Miller CC, Church HM, McCollum CH. Impact of a problem -based learning conference on surgery residents in training exam (ABSITE) scores. J Surg Res ۱۹۹۷; ۷۰: ۶۶-۸.

۹. Ozush PO, Curtis J, Stein RE. Impact of problem-based learning on residents self directed learning. Arch Pediatr Adoles Med ۲۰۰۱; ۱۵۵: ۶۶۹-۷۲.

۱۰. Neavy M. Teaching, assessing and evaluation for clinical competence. ۱st ed. Cheltenham: Nelson Thornes ۲۰۰۰: ۴۲.

۱۱. Dammers J, Spencer J, Thomas M. Real patients in problem-based. Med Educ ۲۰۰۱; ۳۵: ۲۷-۳۴.

‌دکتر بیتا نیک خلق، بیمارستان آیت الله طالقانی, خیابان پروانه, خیابان تابناك, جنب پمپ بنزین ولنجك, بزرگ‌راه شهید چمران, تهران.

این طرح با حمایت مالی مركز تحقیقات بیماری‌های گوارش و كبد دانشگاه علوم پزشكی شهید بهشتی به انجام رسیده است.

---