پول سلامت به کجا می رود

خرید مراقبت های بهداشتی و درمانی به علل متعددی با خرید کالاهای معمول بازار متفاوت است, به گونه ای که نه تنها انگیزه ها و رفتار ذی نفعان نظام سلامت, اعم از سیاست گذاران, تأمین کنندگان منابع, واسطه های مالی, فراهم کنندگان و گیرندگان خدمات را به گونه های متفاوت تحت تأثیر قرار می دهد, بلکه خود نیز از رفتارهای هر یک از آنان و از سیاست های کلان اقتصادی کشور متأثر می شود

خرید مراقبت‌های بهداشتی و درمانی به علل متعددی با خرید کالاهای معمول بازار متفاوت است، به گونه‌ای که نه تنها انگیزه‌ها و رفتار ذی‌نفعان نظام سلامت، اعم از سیاست‌گذاران، تأمین کنندگان منابع، واسطه‌های مالی، فراهم‌کنندگان و گیرندگان خدمات را به گونه‌های متفاوت تحت تأثیر قرار می‌دهد، بلکه خود نیز از رفتارهای هر یک از آنان و از سیاست‌های کلان اقتصادی کشور متأثر می‌شود. کل هزینه‌های بخش سلامت و به تبع آن کل منابعی که به سمت این بخش گسیل می‌شوند، صرف نظر از اینکه از کدام منبع تأمین شده باشند، قویا از عناصری همچون نرخ خدمات، میزان عرضه و تمایل به دریافت خدمات و سایر مؤلفه‌های خرید تأثیر می‌پذیرند. به استناد گزارش‌های بانک جهانی تنها حدود ۱۲ درصد کل هزینه‌های سلامت در کل جهان در کشورهای با درآمد کم و متوسط هزینه شده است، درحالی که این کشورها ۸۴ درصد جمعیت جهان را در برگرفته‌اند و ۹۰ درصد از بار بیماری‌ها را به خود اختصاص داده‌اند. همچنین کشورهای با درآمد بالا بیش از ۱۰ درصد تولید ناخالص داخلی خود را به بخش سلامت اختصاص داده‌اند؛ در شرایطی که در کشورهای با درآمد متوسط و پایین، این رقم به ترتیب ۶ درصد و ۳/۵ درصد است. بر اساس این گزارش، سهم منابع عمومی از هزینه‌های سلامت (شامل بودجه دولت، حق بیمه، عوارض و مالیات سلامتی، کمک‌های بین المللی، وام‌های داخلی و خارجی، درآمد حاصل از فروش و یا صدور کالا و خدمات، وجوه شرعیه، یارانه‌های بخش سلامت، کمک هزینه درمان دستگاه‌های دولتی و غیر دولتی به کارکنان خود، داریی‌های مالی ازجمله واگذاری سهام شرکت‌های دولتی ، اوراق مشارکت و...) در کشورهایی با درآمد پایین ۳۸ درصد، کشورهایی با درآمد متوسط ۶۰ درصد و کشورهای توسعه یافته ۷۱ درصد بوده است...

مطالعه حساب‌های ملی سلامت کشور ما نیز سهم مخارج سلامت از تولید ناخالص داخلی را حدود ۶/۵ درصد و سهم منابع عمومی از هزینه‌های بهداشت و درمان را تنها ۷/۴۶ درصد برآورد نموده است. نکته جالب آن است که در کشورهایی که منابع عمومی عمدتا از طریق اخذ انواع مالیات تامین می‌شود، معمولا پرداخت سهم دولت در خدمت برقراری عدالت در توزیع هزینه‌های سلامت و ایجاد انگیزه لازم برای فراهم کنندگان و کارکنان مراکز خدمات بهداشتی و درمانی قرار می‌گیرد، در حالی که در‌ کشورهایی که از بی‌ثباتی منابع رنج می‌برند و یا تأمین هزینه سلامت از محل فروش سرمایه‌های ملی انجام می‌گیرد، هیچ هنجاری برای توزیع مناسب این هزینه‌ها در نظر گرفته نمی‌شود و منابع غالبا به جای اینکه به ایجاد انگیزه‌ فراهم‌کنندگان منجر شوند، به سمت ساخت بی‌رویه‌ مراکز درمانی و خرید مداخلات و خدمات درمانی لوکس و گرانبها که تأثیر ناچیزی در برقراری سلامت جامعه دارند، سوق داده می‌شوند. در این شرایط است که بازار سلامت فرجامی جز عدم تعیین، نابرابری و بی‌عدالتی و اختلال در رفتار فراهم‌کنندگان نخواهد داشت.

در چند‌سال اخیر شاهد بود‌ه‌ایم که همواره دلسوزان نظام سلامت از سهم کم بخش بهداشت و درمان از تولید ناخالص داخلی (و یا ملی) شکوه داشته و سرانه بهداشت و درمان کشورمان را در مقایسه با سایر کشورها ناچیز می‌دانند، اما اگر اهداف ‌غایی و ارزش‌های بنیادین نظام‌های تندرستی را یک بار دیگر مرور کنیم، به اهمیت پایداری در تأمین منابع مالی درکنار سایر اهداف بینابینی بخش سلامت همچون دسترسی، کیفیت و کارایی پی خواهیم برد. مقایسه سهم بهداشت و درمان از تولید ناخالص داخلی و منابع عمومی کشورها با رتبه آنها از نظر شاخص‌های متفاوت سلامت واقعیتی را نشان می‌دهد که بدون اغراق می‌تواند تعیین کننده اصلی سرنوشت نظام‌های سلامت کشورها باشد. نگاهی به الگوی تأمین، تخصیص و توزیع اعتبار بخش سلامت در کشورهایی که رتبه‌های برتر وضعیت سلامت را بر اساس شاخص‌های سازمان جهانی بهداشت کسب کرده‌اند گواه روشنی بر این مدعاست. در حقیقت، امروزه نه تنها سهم بخش سلامت از تولید ناخالص داخلی و منابع عمومی دولت مهم است، بلکه محل تامین منابع و الگوی توزیع آن برای ایجاد یک برونداد مطلوب بسیار مهم‌تر می‌نماید. پرداخت سهم بیشتر از تولید ناخالص داخلی نمی‌تواند متضمن تحقق آرمان‌های نظام تندرستی باشد. اگر این‌گونه بود، کشور ایالات متحده باید در صدر فهرست رتبه‌بندی وضعیت سلامت کشورها قرار می‌گرفت.

سیاست‌گذاران بخش سلامت علاوه بر وظیفه‌مندی در قبال سازماندهی برنامه‌ها و مقررات (به عنوان قواعد بازی)، ارایه‌کنندگان خدمات (به عنوان نقش‌‌آفرینان) و مداخلات (به عنوان ابزار بازی)، همواره در معرض انتخاب‌های راهبردی قرار دارند. تشخیص منابعی که باید صرف تهیه خدمات و ترکیب آنها شود، انتخاب بهترین روش تولید خدمات بهداشتی و درمانی (سازماندهی تولید) و انتخاب بهترین روش توزیع خدمات از جمله این تصمیم‌های حیاتی هستند که تنها با درنظر گرفتن الزامات فعالیت ـ تولید

(production- function) به درستی اتخاذ می‌شوند. فعالیت ـ تولید، در واقع، بیانگر رابطه ریاضی بین نتایج یا خروجی‌ها و مقادیر و ترکیبات ورودی‌های لازم برای تولید محصول است و نشان می‌دهد که چگونه منابع می‌توانند با همدیگر تلفیق شده و سطوح مختلف از محصول را با یک روش تکنیکی کارا تولید نمایند. فعالیت ـ تولید از این نظر حایز اهمیت است که اولا مشخص کننده حداقل ورودی‌ها برای تولید یک خروجی ثابت است، ثانیا نحوه ترکیب ورودی‌ها را برای رسیدن به یک خروجی مطلوب مشخص می‌کند و به این ترتیب مستقیما با کارایی تکنیکی ارتباط می‌یابد.

به‌نظر می‌رسد، آنچه موجب می‌شود کشوری همچون ژاپن با صرف منابع کمتر به اهداف مورد انتظار دست پیدا کند، درک روابط متقابل بین کارایی تکنیکی با سایر انواع کارایی از جمله کارآیی اقتصادی است. به بخشی از تاریخچه درس‌آموز برنامه‌ریزی در بخش بهداشت و درمان این کشور توجه کنید: از سال ۱۹۷۷ دولت ژاپن به منظور جلوگیری از پیشی گرفتن رشد هزینه‌های بهداشت و درمان از رشد اقتصادی کشور، سیاست‌های بودجه‌ای ویژه‌ای را اتخاذ کرد که نهایتاً به تأسیس سازمان ارزیابی و منطقی سازی هزینه‌های خدمات سلامت در سال ۱۹۸۲ منجر شد. این سازمان وظیفه یافت تا اصول و مبانی راهنماهای تشخیصی و درمانی را تعیین و منتشر نماید. در عین حال، شورای مرکزی مراقبت‌های پزشکی تعرفه و سقف رشد مصارف پزشکی را معین می‌کند که در هر صورت نباید از نرخ رشد اقتصادی کشور تجاوز کند.

درچند سال اخیر، پیشی‌گرفتن رشد هزینه‌های دارو و خدمات تشخیصی و ‌درمانی از رشد منابع تخصیص‌یافته و یا قابل تخصیص به نظام‌های سلامت در همه کشورها به پدیده‌ای غیر قابل انکار و مستند به شواهد تبدیل شده‌ است با این حال، در کشورهای با در آمد بالا و متوسط حدود ۳۸ درصد کل هزینه‌های سلامت نهایتاً به نیروی انسانی بخش سلامت تخصیص می‌یابد، در حالی که در کشورهایی همچون کشور ما این میزان به ۲۵ درصد هم نمی‌رسد. آمار سازمان‌های بیمه‌گر بیانگر آن است که دارو و پاراکلینیک حدوداً ۴۵ درصد کل منابع این سازمان‌ها را به خود اختصاص داده است که اگر به این میزان هزینه هتلینگ و مداخلات غیر اثر بخش دیگر را اضافه کنیم در می‌یابیم که پول سلامت در کشور ما عملاً در خدمت کاهش کارایی و اثر بخشی قرار گرفته است. امری که بیش از هر چیز علت آن را باید در سیاست‌گذاری‌مان جستجو کنیم. به نمونه‌ای از این دست توجه کنید: تبصره ۸۹ چهارمین قانون برنامه پنج ساله توسعه، بخش خصوصی را از قاعده سطح‌بندی مستثنا کرده، یعنی عملاً ورود بی‌برنامه فناوری‌های گران قیمت بخش سلامت و در نتیجه بی‌عدالتی در توزیع بار مالی بخش سلامت را رقم زده است. فناوری سلامت طیف وسیعی از داروها، تجهیزات و حتی روش‌ها و فرآیند‌های تشخیصی و درمانی در نظام ارایه مراقبت‌های سلامت را شامل می‌شود که با گسترش روزافزون مطالعات کاربردی چه در مراکز دانشگاهی و چه در صنایع پزشکی، رو به افزایش هستند. به این ترتیب، فقدان راهبرد‌های مشخص برای ورود هریک از این فناوری‌های جدید می‌تواند عدم کفایت منابع در دسترس نظام سلامت را برای خرید مراقبت‌های ضروری موجب شود. با وجود این عدم تناسب ‌رشد فناوری‌های سلامت با ظرفیت افراد و حتی دولت‌ها برای خرید و کاربرد فناوری‌های نوین، ضروری‌است که سیاست‌گذاران و تصمیم‌گیران نظام‌های سلامت، به عنوان خریداران آگاه (strategic purchaser)، به تصمیم‌هایی آگاهانه(informed decisions) برای گزینش فناوری‌های نوین، خرید آنها و چگونگی کاربرد آنها روی آورند. شاید انتخابات ریاست جمهوری فرصت خوبی برای بیان دیدگاه سیاست‌گذاران و مدیران اجرایی آینده کشور در این زمینه باشد.

آیا قرار است راه پیشینیان را در هدر دادن منابع محدود سلامت بپیماییم؟

دکتر حمیدرضا صفی‌خانی

پژوهشگر نظام سلامت