قطرات فراموش شده

عاقبت سهل انگاری در مدیریت بیماران مبتلا به خونریزی داخل مغزی

آقای ۲۴ ساله‌ای به علت سردرد شدید از یک روز پیش و رفتار غیرعادی، به اورژانس آورده شد. در سی‌تی‌اسکن انجام شده، علایم خون‌ریزی داخل جمجمه‌ای و ادم مغزی به چشم می‌خورد، همچنین شواهدی دال بر افزایش فشار داخل جمجمه و جابه‌جایی عناصر مغزی از خط وسط مشاهده می‌شد. بیمار در بخش مراقبت‌های ویژه بستری و مداخلات بسیاری برای کاهش فشار داخل جمجمه‌ای و ورم مغزی وی آغاز شد که می‌توان به لوله‌گذاری داخل تراشه و تنفس مصنوعی به وسیله دستگاه، تزریق داخل وریدی استروئید و انفوزیون وریدی مانیتول اشاره کرد...

علاوه بر اقدامات فوق، برای جلوگیری از تشدید ورم مغزی، تزریق مایعات داخل وریدی متوقف شد. طی ۲۴ ساعت پس از بستری، بیمار بهبودی اندکی نشان داد، ولی همچنان در حالت کما باقی ماند و به محرک‌ها پاسخی نشان نمی‌داد. در سی‌تی‌اسکن بعدی که برای بیمار انجام شد، خون‌ریزی ثابت شده بود، ولی ورم مغزی کماکان ادامه داشت. در اسکن روز دوم بستری، خون‌ریزی تغییری نکرده بود، ولی بهبود قابل‌ملاحظه‌ای در میزان ورم مغزی به چشم می‌خورد. با چنین نتیجه‌ای پزشکان انتظار داشتند که وضعیت بالینی بیمار نیز بهتر شود، ولی وی هوشیار نبود.

مرور نتایج آزمایشگاهی آن روز بیمار نشان داد که وی دچار هیپرناترمی شدید (آن قدر شدید که می‌توانست هوشیار نبودن بیمار را توجیه کند) و نارسایی‌ حاد کلیه از روز بستری بوده‌است. در بررسی پرونده بیمار، متخصص کلیه متوجه شد که انفوزیون مانیتول بیش از ۲۴ ساعت با مقدار بسیار بالا ادامه داشته و همان‌طور که انتظار می‌رود، این ماده موجب دیورزاسموتیک می‌شود. از طرفی، از آنجا که بیمار هیچ‌گونه مایع وریدی یا روده‌ای (enteral) دریافت نکرده بود، دچار کم‌آبی بسیار شدید شده است، بنابراین اگرچه خون‌ریزی و ورم مغزی بهبود نسبی پیدا کرده، ولی به علت نارسایی حاد کلیه و هیپرناترمی، وضعیت هوشیاری بیمار پیشرفتی را نشان نمی‌داد. بیمار برای مدت بسیار طولانی در بیمارستان بستری بود و دست آخر بر اثر مشکلات مربوط به نارسایی کلیه جان باخت.

● شرح و تفسیر

خون‌ریزی داخل مغزی خودبه‌خودی یا Intra Cerebral Hemorrhage (ICH) ، علت ۱۰ تا ۲۰ درصد از سکته‌های مغزی جدید در ایالات متحده آمریکا است که با مرگ و میر بسیار بالایی همراه می‌باشد. در حال حاضر هیچ درمانی که مختص این بیماری باشد، وجود ندارد و درمان مبتنی بر شواهد این بیماری، بیشتر بر کاستن از عوارض ناشی از بستری در بیمارستان متمرکز است. افزایش فشار داخل مغزی (ICP) در بسیاری از موارد ICH دیده می‌شود و درمان بی‌درنگ این عارضه موجب بهبود عاقبت بیمار می‌شود. در متون پزشکی به دو روش پاتوفیزیولوژیک در برخورد با افزایش ICP اشاره شده است.

اولین روش مورد اشاره، پروتکل LUND است که در مورد بیماران دچار ضربه سر مبتلا به افزایش ICP به‌کار می‌رود. در این روش فرض می‌شود که سد طبیعی خون‌مغزی شکسته شده، بنابراین بر روش‌هایی تاکید می‌شود که موجب نگه داشتن مایعات در درون ساختمان‌های عروقی شده و از این طریق موجب کاهش ورم پارانشیم مغزمی‌ شوند. روش دوم، شیوه برخوردی تکمیلی است که بر فشار خون‌رسانی مغزی (CPP) که از تفریق مقدار ICP از میانگین فشار شریانی به دست می‌آید، تاکید دارد. در این راهکار بر فرآیندهایی که می‌توانند موجب کاهش ایسکمی مغزی شوند و CPP را بالای ۷۰ میلی‌متر جیوه نگه دارند، تکیه می‌شود. این فرآیندها یا موجب کاهش فشار داخل مغزی ICP می‌شوند و یا میانگین فشار شریانی را بالا می‌برند. در بیماران مبتلا به خون‌ریزی مغزی، افزایش CPP باید با احتیاط و با توجه به خطر افزایش هماتوم در اثر بالا نگه داشتن پیوسته میانگین فشار شریانی صورت گیرد.

● مدیریت درمان

درمان افزایش ICP در بیماران دچار ICH، همیشه باید با اقدامات ساده، اما موثر مانند بالا آوردن سرتخت بیمار تا زاویه ۳۰ درجه شروع شود. این اقدام به ظاهر ساده، موجب افزایش بازگشت وریدی از مغز می‌شود. اقدام ساده دیگر، اجتناب از مصرف مایعات هیپوتونیک (با غلظت کمتر از خون) مانند سرم قندی پنج درصد است. حتما باید در این بیماران محلول‌های ایزوتونیک مانند نرمال سالین تجویز شود تا آنها را در وضعیت یوولمیک نگه دارد، زیرا هیپوولمی داخل عروقی می‌تواند موجب کاهش خون‌رسانی و احتمالا ایسکمی مغز می‌شود که به نوبه خود، وضعیت بیمار را بدتر می‌کند. از سوی دیگر، انفوزیون مایعات ایزوتونیک و حفظ وضعیت یوولمیک، می‌تواند از عوارض سیستمیک کم‌آبی، مانند آنچه در مورد فوق پیش آمد، جلوگیری کند. مصرف داروهای مسکن و آرام‌بخش می‌توانند از بالا رفتن‌های ناگهانی ICP در اثر بی‌قراری یا درد بیمار، پیشگیری کنند، بنابراین تجویز این داروها بخشی اساسی در درمان ابتدایی ICP است.

اگر با وجود اتخاذ این تدابیر، هنوز ICP بالا باشد، استفاده از روش‌های برخورد تهاجمی‌تر لازم خواهد بود. بسیاری از صاحب‌نظران توصیه به قرار دادن یک مونیتور ICP برای دانستن مقدار آن و میزان کاهش آن در اثر هر یک از اقدامات درمانی می‌کنند. مونیتورهای ICP، کاتترهای کوچک پلاستیکی هستند که در داخل مغز قرار داده می‌شوند. در پاره‌ای از موارد، افزایش ICP ثانویه به هیدروسفالی در نتیجه خون‌ریزی داخل بطنی یا انسداد خروجی مایع مغزی نخاعی است. در چنین شرایطی، قرار دادن یک ونتریکولوستومی برای کاهش ICP و درناژ مایع مغزی‌‌نخاعی الزامی است. بیشتر وسایل ونیتریکوستومی، علاوه بر درناژ CSF قابلیت اندازه‌گیری ICP را نیز دارند و از این نظر نیز استفاده از آنها سودمند است.

در آموزش کلاسیک پزشکی، ذکر می‌شود که هیپرونتیلاسیون در کاهش ICP نقش مهمی دارد. اگر چه این عمل، روشی سریع و موثر در کاهش آن به صورت لحظه‌ای است، ولی کارایی آن به علت گذرا بودن تاثیر و کاهش هم‌زمان خون‌رسانی مغزی محدود است. در نتیجه این روش باید در مواردی که کاهش سریع ICP به صورت گذرا مورد نیاز است، مورد استفاده قرار گیرد. درمان اسموتیک، همچنان اساس بیشتر روش‌های تهاجمی برخورد با افزایش ICP است. مانیتول و انفوزیون سالین هیپرتونیک، رایج‌ترین مواد مصرفی به این منظور هستند. از آنجا که مانیتول موجب جذب مایعات فراوان در ادرار و برقراری سریع دیورزاسموتیک می‌شود، همیشه باید به صورت متناوب و بولوس (نه به صورت انفوزیون وریدی پیوسته) و براساس وضعیت عصبی بالینی بیمار و یا افزایش میزان ICP مصرف شود.

برای جلوگیری از کاهش حجم خون در گردش و کم‌آبی و نارسایی کلیه، باید پروتکل‌های محکم سازمانی برای اندازه‌گیری اسمولالیتی و سدیم سرم هر چهار تا شش ساعت، در هر بیماری که مانیتول دریافت می‌کند، وجود داشته باشد. در صورتی که اسمولالیتی سرم به بیش از

mOsm/kg ۳۲۰ برسد یا با بیمار دچار هیپرناترمی شود، مصرف مانیتول متوقف شود و مقدار مصرف آن به کمتر از mg/kg ۲۵۰ هر چهار ساعت محدود شود تا از خطر نارسایی کلیه کاسته شود. همچنین از مصرف این ماده در بیمارانی که از قبل دچار نارسایی اولیگوریک یا آنوریک کلیه بوده‌اند و نیز بیماران دیالیزی اجتناب کرد.

در بیمارانی که پس از اتخاذ تدابیر ساده درمانی و اسموتیک‌تراپی همچنان ICP بالا دارند، می‌توان از درمان‌های خط سوم متنوعی استفاده کرد. به عنوان نمونه، می‌توان از بلوک عصبی- عضلانی، القای کمای باربیتوراتی و هیپوترمی القایی نام برد. در مورد معرفی شده فوق، کورتیکواستروییدهای وریدی نیز برای کاهش ورم مغزی مصرف شدند، ولی براساس مطالعات انجام شده کوچک‌ترین تاثیری ندارند و باید از مصرف آنها در این‌گونه موارد اجتناب کرد، چرا که مصرف آنها ممکن است حتی با بدتر شدن عاقبت بیمار همراه باشد.

دکتر ارغوان حاج شیخ‌الاسلامی