تاریخچه سونوگرافی

در سونوگرافی با تصویر سه بعدی انواع مالفورماسیونها دقیق مشخص می شود به خصوص در مالفورماسیونهای صورت

در سونوگرافی با تصویر سه بعدی انواع مالفورماسیونها دقیق مشخص می‎شود به خصوص در مالفورماسیونهای صورت .

برای ساخته شدن تصویر در زمان طولانی هنوز دستگاهها کامل نشده‎اند در واقع دستگاههای سه بعدی تجارتی نشده‎اند و هنوز اکثر دستگاههای سونوگرافی دو بعدی هستند و به عبارتی Digimucioner هستند که منتها تمایز دستگاهها با توجه توانایی تفکیک است یعنی دستگاه سونوگرافی که قدرت تفکیک بالاتر باشد از لحاظ کارایی بالاتر است و برعکس .

● اساس کار سونوگرافی :

▪ دستگاه سونو شامل :

۱) پروپ یا Sound

۲) زاویه ( کامپیوتر و …اعداد و ارقام را داریم که می‎توان محاسباتی انجام داد و نماگیر را در نقاط مختلف Fix کرد و اندازه گیری کرد ) .

۳) مانیتور : تصاویر منعکس شده از امواج صوتی را می‎توان در آن دید .

● انواع پروپ :

۱) پروپ خطی Liner

۲) پروپ آندوکاویند یا واژینال

۳) پروپ Pectorial

امروزه بیشتر پروپ Pectorial_ Liner استفاده می‎شود که در تمام طول دوران بارداری استفاده می‎شود . پروپ واژینال به خصوص برای تشخیص زودتر در اوایل دوران بارداری استفاده می‎شود مثلاً :

الف) در خونریزیهای اوایل دوران بارداری (مثلاً کسانی که سابقه ab وEP یا ab ناقص دارند) ولی ساک حاملگی به نحوی است که نمی‎توان از پروپ ابدومینال نگاه کرد از پروپ واژینال استفاده می‎شود که یک هفته جلوتر اگر ساک حاملگی وجود داشته باشد آن را ببینیم .

ب) در ضمن پروپهای واژینال در اواخر دوران بارداری نیز استفاده می‎شود :

مثلاً دیدن اسکار سزارین که در چه وضعیتی است ، آیا خوب ترمیم شده است یا نه و … و بخواهیم کاملاً اسکار سزارین را از نزدیک ببینیم به کار می‎رود .

ج) پروپ واژینال در مواقعی که بخواهیم تشخیص زودرس مالفورماسیونها را بدهیم به کار می‎رود به طور مثال : در آنانسفالیها

در مورد آنانسفالیها حتماً جهت تأیید آنانسفالی باید ۳ـ۲ سونوگرافیست ماهر نظر بدهند تا مورد قبول باشد که اگر اقدامات سقط درمانی مد نظر باشد هرچه زودتر انجام شود .

● اصول تکنیک دستگاه اولترا سونوگرافی :

بر اساس امواج ماورای صوتی است که شنیدنی نیست چون فرکانس بالا دارد پس تأکید می‎شود که پروپ روی گوش جنین گذاشته نشود که ممکن است روی گوش جنین آسیب برساند .

● تعداد درخواست روتین سونوگرافی در طول دوران بارداری :

۲ بار کافیست ولی اگر مادر LMP را نمی دانست یک سونو دیگر در سه ماهه اول دوران بارداری داده می‎شود . بیشتر از این موارد ممکن است عوارضی در نهایت روی جنین داشته باشد . اساس کار سونوگرافی بر اساس انعکاس و انکسار است و یا به عبارتی : Reflextion رفراکشن است : اگر یک سری امواج از محیطی وارد محیط دیگر شود در محل تلاقی دو سوم محیط به علت مقاومت صوتی متفاوت در این مرز یکسری منعکس و بیشتر منکسر می شود .

امواج منعکس بر حسب یک سری فعل و انفعالات که انجام می‎دهد برمی‎گردند روی اکران و تصویری که ما روی اکران می‎بینیم در حقیقت بر پایه انعکاس امواج است به خاطر همین ما تأکید روی پر بودن مثانه در اوایل دوران بارداری داریم .

در ضمن ما یکسری از ژل استفاده می‎کنیم چون یکسری حباب هوا مابین این دو محیط بوجود می‎آید پس مقاومت هوا نمی‎گذارد امواج منعکس شود در نتیجه ژل زده می‎شود تا انعکاس کامل باشد و تصاویر را ببینیم . امواج دارای فرکانسهایی است . فرکانسهائی که در امواج اولترا سونوگرافی استفاده می‎شود بین ۲۰ـ۱ مگاهرتز است در نتیجه گوش ما این امواج را نمی‎ شنود . در سونوگرافی معمولاً ۷ـ۵/۳ مگاهرتز استفاده می‎شود و در داپلر تا ۱۱ مگاهرتز استفاده می‎شود . بخصوص در شریان مغزی داپلر نمی‎گذاریم چون فرکانس بالا ممکن است مغز را آسیب برساند .

● سیستمهای به کار رفته در سونو :

۱) سیستم : تصاویر اندامهای جنین را مشخص می‎کند که برای اندازه‎گیری‎ها مثلاً بای پریتال و … به کار می‎رود .

۲) سیستم : مثلاً قلب جنین را فرکانسش را اندازه می‎گیریم حتی ریتم و ریت کار کرده‎اند .

● Dopler :

از هفته ۱۸ بارداری استفاده می‎شود . موارد استفاده داپلر :

۱) IUGR

۲) اگر مادر دیابتی باشد .

۳) اگر در مادر احتمال اکلامپسی یا توکسمی حاملگی باشد .

▪ اساس داپلر:

وقتی سونو می‎کنیم مشخصه بافت بررسی نمی‎شود بلکه آن ساختمان تشریحی یا نوع فعالیت بافت در سونو مشخص می‎شود . امواج منعکسه از داپلر با توجه به سرعتش که جسم دارد تغییر فرکانس داده و ما متوجه می‎شویم که مثلاً جریان خون در شریان نافی طبیعی است یا نه .

توجه : داپلر به طور روتین داده نمی‎شود .

در داپلر رنگی : با تغییر رنگی که متناسب با شدت جریان خون در رگ است که اگر مثلاً نارسایی در قلب ، شنت عروق باشد را به ما نشان می‎دهد .

● موارد ایمنی در داپلر :

بیشتر مواقع برای Screening از امواج Continous vave استفاده می‎شود و فقط در مواقع لازم از امواج Cardi vave استفاده می‎شود . برای کم کردن اثرات داپلر روی جنین باید :

۱) دستگاه حساسیت کافی داشته باشد .

۲) سونوگرافیست اطلاعات کافی از دستگاه داشته باشد که با حداقل نیروی لازم ازدستگاه استفاده کند .

۳) زمان داپلر کافی باشد (چون طولانی شدن زمان داپلر روی DNA اختلال ایجاد می‎کند) .

توجه :

۱) اگر IUGR در سونو اول با دانستن دقیق LMP مشخص شد سونو دوم جهت کنترل ، ۲ هفته بعد تکرار می‎شود و اگر همان نتیجه بود در آن صورت داپلر توصیه می‎شود .

۲) در هفته ۵/۵ از LMP سونو با پروپ واژینال به ما کمک می‎کند که ۱ هفته جلوتر ساک حاملگی دیده شود یا نشود و معمولاً سونوی واژینال در موارد غیر طبیعی حاملگی مثلاً : E.P سقطهای ناقص و … به کار می‎رود .

۳) تستهای ایمونولوژی در قبل ۱۲ هفته دقیقتر از سونوگرافی است .

۴) با علائم کلینیکی : تهوع بیشتر از حد مادر ، رحم بزرگ مادر و … شک به مول شد در هفته پنجم در سونوی واژینال مول به صورت خوشه انگور دیده می‎شود .

● موارد استفاده از سونو در حاملگی :

الف) مطالعه سن جنین : بررسی و تعیین سن جنین بعد ۴ـ۳ هفته معنی ندارد . برای تعیین سن جنین با سونو باید قبل از هفته ۲۴ باشد و از آن به بعد ارزشی ندارد چون نسبت رحم و جنین اندازه مناسب نمی‎دهد .

▪ محاسبه آن بر اساس : اندازه‎گیری بای‎پرینال ، طول فمور FL ، ترانسورس ابدومینال ، مخچه ، کف پا ، دور بازو ، محیط دور شکم مشخص می‎شود . تا هفته ۲۴ـ۲۵ حاملگی اندازه سربلوم عین اندازه واقعی سن جنین است مثلاً اگر سربلوم mm۱۷ باشد یعنی سن حاملگی ۱۷ هفته است .

توجه : برای تعیین سن جنین حتماً باید چند فاکتور کنار هم باشد تا ارزیابی دقیق سن جنین شود .

ب) مطالعه بیولوژیک و مورفولوژیک :

یک سری اندازه‎ها است که کمک می‎کند برای :

۱) سن جنین

۲) آیا بچه حالت طبیعی دارد یا نه ؟

مثلاً اگر فموری را در سن ۳۱ هفته ببینیم که مثلاً cm۳ است و کوچک می‎باشد می‎آئیم بررسی جدی تر می‎کنیم می‎آئیم اندازه قفسه سینه ، دور شکم و … را می بینیم در نتیجه مطالعه بیولوژیک منجر به مطالعه مرفولوژیکی می‎شود . این بررسیها از طریق اندازه‎ها و جداول مربوطه انجام و مقایسه می‎شود . مثلاً اگر بای‎پرینال دیامتر از سن حاملگی بزرگتر باشد می‎توان تشخیص ماکروسفالی و … داد .

▪ توجه : مطالعه بیومتریک منجر به مطالعه مرفولوژیکی می‎شود .

اندازه کف پا باید تقریباً به اندازه فمورباشد و الا منجر به تشخیص بعضی بیماریها می‎شود .

▪ اندازه‎گیری استخوان بینی :

در بعضی از تریزومیهای صورت که استخوان بینی تغییر فرم می‎دهد مثلاً در تریزومی ۲۱ که اندازه استخوان بینی کوچکتر می‎شود و در arnold shialie تغییر شکل بینی حالت قوسی دارد و اندازه‎اش فرق می‎کند . اگر ما ناهنجاری را تشخیص دهیم می‎آئیم اندازه‎گیری بیولوژیک مجدداً کاملتر انجام می‎دهیم .

▪ از نظر مرفولوژی :

بررسی قلب جنین ، فرم سر، فرم ابدومن ، مثلاً در آبدومن معده وجود دارد یا ورودی رگ نافی وجود دارد یا نه که در اندازه‎گیری‎ها مهم است . آیا مثانه وجود دارد یا نه که در صورت نبودن می‎تواند آژنزیها و ناهنجاریهای کلیه و مجاری ادرار را می‎دهد . البته وقتی مغز جنین را دیدیم قلب را با ۴ کاویته (دو دهلیز و دو بطن) باید ببینیم .

ج) بررسی و ارزیابی فتال Well Being Fetal :

که ۴ فاکتور مؤثر است :

۱) حرکات تنفسی (که فقط دیافراگم بالا و پائین می‎آید و الا تنفس واقعی نداریم)

۲) حرکات تونوسیته جنین (F.m فتال موومنت)

۳) قلب جنین که ریت آن min/۱۶۰ـ۱۲۰ است و در هر حرکتی دو پرید یا دوبار بالا و پائین کامل داشته باشد که در مانیتورینگ هم همینطور است .

د) بررسی مقدار مایع آمنیوتیک : مثلاً در آترزی مری دهان بسته و باز نمی‎شود و بلع انجام نمی‎شود .

● توجه :

۱) تمام این بررسیها باید در عرض ۳۰ دقیقه باشد .

۲) ماماها در فرانسه سونوی حاملگی و زنان را انجام می‎دهند و اعتراف بر این نکته زیاد است که تشخیصشان در مالفورماسیونها در حاملگی بالاست .

F.M (Fetal Movement) : هر زمانی که جنین حرکت کند باید یک علامتی ثبت شود اگر نشد جنین را تحریک می‎کنند ببینند که این علامت و پرید تشدید می‎شود یا نه . در F.M باید ۲ پرید تشدید شده در حرکت معمولی باید داشته باشیم .

ه) وضع قرار گرفتن پلاسنتا و اندازه‎گیری آن :

برای سن حاملگی و زمان فرارسیدن زایمان به کار می‎رود . در ضمن بررسی پلاسنتا هم می‎توان انجام داد . چیزی که مهم است این که قبل از ۳۲ هفته کلسیفیکاسیون جفت و گرید ۳ نداشته باشیم چون خطرناک است و ممکن است منجر به از بین رفتن جنین شود .

و) تشخیص بعضی مالفورماسیونها :

از جمله آنانسفالی ، هیدروسفالی ، آترزی مری ، آژنزی معده ، دیفورمیتی صورت ، بعضی مالفورماسیونها یک حالت ژنتیکی و بیماری کروموزومی است وبا یک سری علائم کلینیکی خاص در سونوگرافی می‎توانیم تشخیص دهیم ولی مستلزم این است که یک سری تشخیصهای invasive پره ناتال انجام دهیم .

مثل : آمنیوسنتز (در هفته ۱۴ـ۱۳ حاملگی) ، کوردوسنتز ، کوریوسنتز ، … که در سنین مختلف بارداری انجام می‎شود .

● استفاده از سونوگرافی در سه ماهه‎های مختلف بارداری :

▪ سه ماهه اول بارداری که شامل :

ـ هفته ۴ تا ۷ بارداری

ـ هفته ۷ تا ۱۲ بارداری

ـ هفته ۱۲ تا ۱۵ بارداری

▪ هفته ۷ـ۴ :

اهمیتش در تشخیص مالفورماسیونها یا تشخیص abortion است . دراین هفته‎ها یک ساک حاملگی که داخلش ان اکوژن است و اکویی در داخلش نداریم دیده می‎شود . یولک ساک u.s چیزی است که فتال کورد من را تغذیه می‎کند و u.s در هفته ۱۲ با ، جفت ادغام می‎شود .

در هفته ۷ بارداری U.S کم‎کم بزرگتر می‎شود و تقریباً نصف رحم را می‎گیرد و در اینجا به خاطر اکوژنیستیه داخلش اکوژن دیده می‎شود که همان فتال کورد است که تبدیل به جنین آینده می‎شود .

▪ هفته ۱۲ـ۷ بارداری :

در این هفته‎ها CRL اندازه‎گیری می‎شود . یولک ساک ، CRL ، ساک آمنیوتیک ، فتال هارت ریت (FHR ) ، فتال کورد دیده می‎شود . اگر ساک حاملگی دفرمه باشد که احتمال abortion در مادر وجود دارد که برای : تشخیص زودتر abortion جنین به کار می‎رود .

۳۰ + قطر ساک = سن حاملگی

توجه :

۱) قبل از هفته ۷ بهترین تشخیص حاملگی تستهای ایمونولوژیک است نه سونوگرافی

۲) اگر ساک حاملگی خالی و همراه خونریزی باشد که ممکن است احتمال حاملگی داخل رحمی همراه حاملگی خارج رحمی باشد .

▪ هفته ۱۲ تا ۱۵ حاملگی :

آنومالیها زودتر تشخیص داده می‎شود مثل : آنانسفالی ، هیدروسفالی . در آنانسفالی CRL به سن حاملگی نمی‎خورد و کوچکتر است . در اینجا اندازه‎گیری دقیق B.P ترانسورس ابدومینال و … را داریم .

در تشخیص انواع سقطها : مانند ناکامل ، سقط خود به خودی missab ، اگر خانمی با IUD حاملگی داشته باشد در اینجا نحوه قرارگرفتن IUD مهم است که اگر نزدیک isthm باشد سریع در می‎آوریم و اگر در ناحیه فوندال باشد تا آخر دوران بارداری در آنجا باقی می‎ماند ولی ریت عفونت بالاتر می‎رود .

سه ماهه دوم بارداری : از هفته ۱۵ تا ۲۸ بارداری است . چون مرفولوژی کامل همه اندامها را داریم بررسی کامل شامل : اندازه گیری دور مایع بچه ، بررسی پلاسنتا و …

توجه :

۱) مطالعه بیومتریک در سه ماهه دوم بارداری از هفته ۱۵ شروع تا هفته ۲۸ ادامه دارد .

۲) در این سه ماهه دوم نیازی به پر بودن مثانه نیست چرا که پربودن امکان دارد دیواره خلفی رحم به دیواره قدامی فشار بیاورد و اشتباهاً Placenta previa گزارش کنیم در این فاز مثانه باید نیمه پر باشد .

▪ اندازه‎گیری بیومتریک :

ـ بررسی B.P.D روتین انجام می‎شود .

ـ بررسی F.O (اکسی پوتو فرونتال) فقط در الیگوسفالی اندازه‎گیری می‎شود .

خط Falx یا خط نیمکره مغزی که کره مغز را به دو نیمکره تقسیم می‎کند حتماً باید در سونو این خط دیده شود و یک Land mark می‎باشد . عمل جذب و دفع مایع نخاع باید در وانتریکول سوم انجام شود که کم دیده می‎شود و اگر واضح دیده شد معلوم می‎شود که اختلال در جذب و دفع مایع نخاعی را مطرح می‎کند و اگر در داخل آن اکوفری هم باشد و وانتریکول جانبی من بزرگ باشد نشان دهنده هیدروسفالی ، مننگوسل و عفونتهای توکسوپلاسموز را می‎رساند .

خیلی مهم است که با Structure سر جنین کاملاً سونولوژیست آشنا و اطلاعات کافی و تجربه کافی داشته باشد . به طور کلی اندازه‎گیری روتین در سر B.P.D می‎باشد ولی اگر براکی سفال و هیدروسفالی باشد در اینجا اندازه‎گیری F.O در همین کوپ هم انجام می‎دهیم .

برای بررسی مخچه کوپ را تغییر داده که شکل یک بادام زمینی است مخچه خودش می‎تواند یک Land mark اندازه‎گیری سن جنین باشد که فقط تا ۲۴ هفته برای تعیین سن جنین به کار می‎رود . کمی پائینتر می‎آئیم و در ناحیه گردن از نظر مننگوسل بررسی می‎شود که آیا وجود دارد یا نه بعد ساف تیشو گردن را اندازه‎ می‎گیریم ( بافت نرم گردن که در تریزومی ۲۱ کلفت می‎باشد ) . مرفولوژی فرم سر و شناخت Structure سر مهم است . ممکن است فرم سر خاجی مانند (در بعضی بیماریها مثل سندرم آپر ) ویا دوکی شکل و یا … باشد .

▪ نکته :

درصد اشتباه اندازه‎گیری مخچه برای تعیین G.A کم می‎باشد ولی کلاً در اندازه‎گیری جنین همیشه ۱۰% اختلاف وجود دارد . چون ما تصویر یا image می‎بینیم که ممکن است کاذب باشد . مثلاً یک نقطه اکوژن کاذب و بی‎معنا داشته باشیم مثل موی جنین که ممکن است تشخیص اشتباهی تومور داده شود .

معده حتماً باید دیده شود نبودن آن آترزی را مطرح می‎کند .