گسترش گفتمان اخلاقی

توسل به آمار و ارقام راهی برای پیشبرد استدلال های اخلاقی

گفتمان اخلاقی، بنا به دلایلی قابل قبول، نوعا فاقد نتیجه قطعی است. اما زمانی که قرار است این ویژگی عدم نتیجه‌دهی قطعی به سیاست‌گذاران دارای مسوولیت عمومی در نظام مراقبت‌های بهداشتی کمک کند تا توجیهی اخلاقی برای تصمیمات خود به دست دهند، به یک نقص آشکار تبدیل می‌شود.

در این مقاله چنین بحث می‌شود که به جای بیان گزاره‌هایی پیش‌پاافتاده از این قبیل که باید توازنی را میان ملاحظات گوناگون اخلاقی بر‌قرار ساخت، بایستی به انجام تحقیقات تجربی روی آورد و روابط مقداری‌ که عموم مردم در هنگام برقراری این توازن می‌پذیرند را استخراج نمود. همچنین در این مقاله گفته می‌شود که در صورت عدم دستیابی به هر گونه توافق که امری محتمل است، باید دید‌گاه‌های فرد متوسط را به عنوان بهترین بر‌آورد از دید‌گاه‌های گروه در نظر گرفت. نهایتا استدلال می‌شود که این رویکرد مقداری نه تنها به خاطر برخورد با افراد به مثابه «آمار محض»، غیر‌انسانی نیست، بلکه ترحم و احساس بیشتری را در قیاس با مدافعان رویکرد‌هایی از خود به نمایش می‌گذارد که حس نوع‌دوستی آنها تنها می‌تواند به واسطه اطلاعات مربوط به افراد معین و مشخص بر‌انگیخته شود.

● مقدمه

گفتمان اخلاقی، ‌نوعا فاقد نتیجه قطعی است. این امر دلایل قابل پذیرشی دارد. مقدماتی که این گفتمان بر آنها استوار است را معمولا می‌توان مورد تردید قرار داد. معمولا بیش از یک اصل در کار است و هیچ اصل واحدی بر اصول دیگر «پیروز» نمی‌‌شود. موقعیت‌ها و شرایطی که برای تحلیل انتخاب می‌شوند، موقعیت‌هایی پیچیده هستند که راه‌حل مناسب مشکلات اخلاقی در آنها بدیهی نیست. غالبا ادعا می‌شود که هدف از این گفتمان، چیزی فراتر از شفافیت‌بخشی به مسائل مورد بحث یا توصیه «راه‌حلی» خاص برای آنها نیست.

در این شرایط نهایت آن چه می‌توان گفت، این است که «اگر برای اصل x اهمیتی بیشتر از اصل y قائل هستید، باید روش a را در پیش بگیرید، اما اگر به اصل y بیشتر از اصل x اهمیت می‌دهید، باید روش b را انتخاب کنید.» در مبحث اخلاق پزشکی، موقعیت‌ها و روش‌هایی که بیان شده و مورد تحلیل قرار می‌گیرند، معمولا سناریو‌های به دقت ساخته‌شده‌ای درباره افراد فرضی در موقعیت‌های فرضی هستند. برخی مواقع اطلاعات دیگری به صورت مرحله به مرحله فراهم می‌آیند تا مشخص شود روشی که در ابتدا توصیه شده است، چه میزان به تغییرات سناریوی آغازین حساسیت دارد.

این که باید یک شیوه مشخص توصیه شود یا نه و این که توصیه به این شیوه باید چه دامنه‌ای داشته باشد، مساله‌ای است که معمولا نه تنها با اشاره به پیامد‌های آن در سناریوی ابتدایی،‌ بلکه همچنین با بیان نتایج حاصل از اتخاذ همان اصول اخلاقی در دامنه‌ای گسترده‌تر محک زده می‌شود. به نظر می‌آید که گرایشی به سوی نوعی سازگاری گسترده‌تر و رویگردانی عمومی‌ از استفاده از اصول اخلاقی مختص شرایط وجود دارد. این امر حکایت از آن می‌کند که باید تصمیمات را به شکلی به گروه‌های مجزایی تقسیم‌ کرد که اصول اخلاقی یکسانی درون هر یک از آنها حکم کند، اما مجموعه اصول متفاوتی در میان این گروه‌ها برقرار باشد.

روند دیگری نیز در گفتمان اخلاقی وجود دارد که باید به آن اشاره کرد و آن استمداد مکرر از شهود (intuition) یا از پذیرش اصول ارائه شده و حمایت گسترده از آنها به عنوان توجیهی دیگر برای وجود نوعی مزیت ذاتی در این اصول (فارغ از پیامد‌های آنها) است. از آن جا که معمولا اختلافی درباره برخی از این پیامد‌ها وجود دارد (و در غیر این صورت، هیچ معمای اخلاقی باقی نمی‌ماند که بخواهیم به تحلیل آن بپردازیم)، جنبه‌های نامطلوب این پیامد‌ها را تهوع‌آور، نا‌میمون، تراژیک یا چیزی از این دست می‌نامند و به این ترتیب به این مساله نمی‌پردازند.

کمک به افراد برای داشتن تصوری روشن درباره دلالت‌های اخلاقی کنش‌های آنها، کاری پیش‌ پا‌افتاده و جزئی نیست و در بافت تصمیم‌گیری‌های دارای مسوولیت عمومی، اهمیت بسیار زیادی دارد؛ چرا که انتظار می‌رود کنشگران اصلی بتوانند توجیهی برای اقدامات خود فراهم آورده و به شکل دلخواه یا هوس‌بازانه رفتار نکنند. اما اینکه آنها صرفا عوامل مختلفی که مدعی‌اند در تصمیمات خود مد نظر قرار داده‌اند را فهرست کنند، کفایت نمی‌کند. شهروندان حق دارند بدانند که تصمیم‌گیران عمومی چه وزنی برای هر یک از این موارد مختلف قائلند تا بتوانند دریابند که چه چیزی در این میان اثر‌گذار بوده است. در غیر این صورت، همین فهرست کردن بی‌روح اصولی که تصمیمات مورد اشاره بر آنها متکی بوده‌ است، می‌تواند تقریبا هر تصمیمی را توجیه کند.

این جاست که اقتصاد می‌تواند به ما کمک کند.

علم اقتصاد به آن ‌چه که از نظر افراد ارزشمند است و به میزان ارزشی که آنها برای کالا‌ها و خدمات مختلف قائلند، ارتباط دارد. یک نظام اقتصادی کارآمد این اطمینان را به ما می‌دهد که آن چه افراد باید برای به دست آوردن مطلوب خود فدا کنند و از آن چشم بپوشند، ارزشی کمتر از این چیز مطلوب دارد (و این تفاوت ارزش تا حد امکان بزرگ است). «چیزی» که افراد به تعیین ارزش آن می‌پردازند، می‌تواند یک کالا، خدمت، یک منظره دیدنی، یک گونه جانوری در معرض خطر انقراض، حمایت از حاکمیت قانون یا رعایت یک اصل اخلاقی باشد.

این قبیل «چیز‌ها» زمانی توجه اقتصاد‌دانان را به خود جلب می‌کنند که باید چیز با‌ارزش دیگری برای دستیابی به آنها فدا شود یا به بیان آشکار‌تر زمانی مورد توجه آنها قرار می‌گیرند که ارزشمند و گران‌قیمت باشند. البته «ارزش» را می‌توان به طرق متفاوت زیادی تعبیر کرد. خام‌ترین تعبیر از ارزش، ارزش بازار است و با این تفسیر از ارزش، کارآیی به این معنا خواهد بود که ارزش یک کالا یا خدمت در بازار از هزینه مالی تهیه آن بیشتر باشد. اما این واژه می‌تواند به نحوی معادل به ارزش ذهنی یا ارزش اجتماعی هر آن چه که مورد مبادله قرار می‌گیرد، اشاره داشته باشد. در این بافت معنایی، ‌نظام کار‌آمد نظامی است که تضمین می‌کند ارزش (ذهنی یا اجتماعی) به دست آمده بیشتر از هزینه فرصت آن (یعنی آن چه که باید برای دستیابی به این ارزش فدا شود) است و این در حالی است که این هزینه فرصت بر حسب واحد‌هایی قابل قیاس با ارزش به دست آمده اندازه‌گیری می‌شود.

از این رو ممکن است «هزینه فرصت» (opportunity cost) بهبود سلامت یک فرد، بد‌تر کردن سلامت کسی دیگر باشد. اگر در هنگام قضاوت در باب ارزش ذهنی یا اجتماعی یک چیز بیش از یک معیار مطرح باشد، مساله‌ای اندکی متفاوت، یعنی مساله «موازنه» (trade-off) به میان کشیده می‌شود (که عبارت‌ است از تمایل افراد به چشم‌پوشی از عمل بر مبنای یک معیار برای بهبود عملکرد خود بر اساس یک معیار دیگر). این «موازنه» را در بیان فنی اقتصادی، نرخ نهایی جانشینی میان دو محصول (که غالبا دو کالا هستند) می‌نامند. اما اگر این دو محصول، پیامد‌هایی از قبیل سلامت دو فرد الف و ب یا دو اصل اخلاقی باشند، باز هم این مفهوم به همان میزان صادق خواهد بود. موضوع مهم دیگری که باید در این جا به آن اشاره کرد، ویژگی نهایی (marginal) بودن این مفهوم است. نرخ نهایی جانشینی، نرخی است که در آن با داشتن یک نقطه آغازین خاص، مقدار اندکی از یک کالا با مقدار اندکی از کالایی دیگر مبادله می‌شود و در این میان، سطح کلی مطلوبیت ثابت می‌ماند.

به اشاره مهمی که به نقطه اولیه صورت گرفته است نیز توجه کنید، زیرا نرخ نهایی جانشینی عموما در قبال همه گزینه‌ها ثابت نیست، بلکه در شرایط مختلف تغییر خواهد کرد. با این وجود، اساسا می‌توان این نرخ را از تابعی بسیار کلی‌تر با عنوان «تابع رفاه» که این امکانات مختلف انتخاب را در یک «فضای تصمیم‌گیری» بزرگ‌تر مدنظر قرار می‌دهد، استخراج کرد.

حال اجازه دهید به بررسی روش‌‌هایی که این شیوه گفتمان اقتصادی می‌تواند شیوه معمول گفتمان اخلاقی را تکمیل کرده و گسترده‌تر ‌سازد، بپردازیم. در ابتدا سناریویی فرضی را مطرح می‌سازم و سپس مقصود خود را از طریق یک گفتمان اخلاقی نمونه‌وار (و اندکی غیر‌واقعی) مرتبط با این سناریوی فرضی بیان می‌کنم و بعد از آن، از این گفتمان فراتر رفته و برای بررسی این که چنین انحرافی می‌تواند به کجا بینجامد، به حوزه اقتصاد وارد خواهم شد. در آخر نتیجه خواهم گرفت که علم اقتصاد می‌تواند شفافیت و مناسبت گفتمان اخلاقی را به شدت بهبود بخشد.

● سناریو

فرض کنید بنگاهی وجود دارد که باید در قبال فعالیت‌های خود به عامه مردم پاسخگو باشد و مسوولیت دو امر بهبود سلامت اجتماع و کاستن از نابرابری‌های مرتبط با سلامتی در آن را بر عهده دارد. علاوه بر آن، فرض کنید که در این جامعه، توافقی عمومی راجع به این که سلامتی واقعا چیست، وجود دارد (اجازه دهید برای سادگی به طور موقتی فرض بگیریم که سلامتی، تعداد سال‌ها یا مدت زمان زندگی است). همچنین تصور کنید که محدودیت‌های منابع که این بنگاه در حین پیگیری اهداف خود با آنها روبه‌رو است، کاملا آشکار هستند و این بنگاه قادر به کنترل آنها نیست.

حال مساله اخلاقی بنیادینی که بنگاه مورد بحث باید حل کند، آن است که آیا یک سال زندگی، فارغ از این که چه کسی آن را به دست می‌آورد یا از دست می‌دهد، دارای ارزش یکسانی تلقی خواهد شد یا خیر، و اگر پاسخ به این سوال منفی است، اختلاف ارزش یک‌سال زندگی را چگونه باید تعیین کرد. توجه داشته باشید که وقتی می‌گوییم یکسال زندگی دارای ارزشی یکسان «تلقی» می‌شود، به این معنا نیست که دارای ارزشی یکسان «است»، زیرا فرض می‌کنیم که خود این آژانس وظیفه دارد ارزش یک‌سال زندگی برای افراد مختلف را از نقطه نظر خود بنگاه تعیین کند و این می‌تواند (به عنوان مثال) با آن چه هر فرد مایل است بپردازد (یا از طریق جبران مالی دریافت کند) تا بر طول زندگی خود بیفزاید یا از آن بکاهد، بسیار متفاوت باشد.

● یک گفتمان امکان‌پذیر اخلاقی

می‌توانیم بحث را با این استدلال شروع کنیم که ارزش تمام سال‌های زندگی همه افراد جامعه را باید بر مبنای اصلی برابری‌طلبانه یا هر اصلی دیگر یکسان تلقی کرد. اما این رویکرد ساده‌اندیشانه برای شرایط کنونی مناسب نیست، زیرا اتخاذ آن به معنای کنار گذاشتن کامل یکی از دو هدفی خواهد بود که قرار است بنگاه در پی آنها باشد و آن کاهش نابرابری‌های مربوط به سلامتی در جامعه است. بسیار بعید است که پیگیری قاطعانه هدف بیشینه‌سازی سلامت جامعه، به طوری کاملا اتفاقی، نابرابری‌های موجود در سلامت افراد را نیز به حداقل برساند. بسیار محتمل‌تر آن است که مجبور شویم تعادلی را میان این دو هدف برقرار سازیم، و این مساله بدان معنا است که باید ارزش اجتماعی سال‌های اضافی زندگی برای افراد محروم‌تر (به لحاظ سلامتی) را بیشتر از ارزش اجتماعی آنها برای افراد متنعم‌تر (به لحاظ سلامتی) تلقی کنیم.

از این رو، احتمالا در مرحله بعدی این گفتمان با مبانی اخلاقی مختلفی برای تعیین اهمیت کاهش انواع خاصی از نابرابری در قیاس با انواع دیگر آنها و نیز تعیین این امر که سلامتی چه کسی باید در راستای کاهش هر نوع خاصی از نابرابری فدا شود، سر‌و‌کار خواهیم داشت. لذا این گفتمان احتمالا بر این مساله متمرکز خواهد شد که آیا هیچ نوع خاصی از نا‌برابری وجود دارد که از کنترل همه خارج باشد یا خیر، و اگر این نوع خاص از نابرابری قابل کنترل است، آیا نتیجه رفتار اختیاری (و آگاهانه) افرادی است که از آن اثر می‌پذیرند، آیا نابرابری به گونه‌ای دیگر به نفع جامعه است یا به آن سود می‌رساند، و این نا‌برابری چه اندازه‌ای دارد. به طور کلی می‌توان استدلال‌های اخلاقی را له یا علیه هر موضع خاصی در قبال هر یک از این مسائل و به طریق اولی در قبال اهمیت هر یک از این موضوعات در تصویر کلی از آنها به کار گرفت.

حال مدافعان این استدلال‌های اخلاقی نوعا می‌کوشند که دیگران را با اشاره به پیامد‌های نا‌خوشایند اتخاذ دید‌گاه‌های مخالفانشان به سمت دیدگاه خود سوق دهند. بنابراین کسانی که باور دارند نباید افراد سیگاری را به خاطر زندگی کوتاه‌تر‌شان سزاوار سرزنش دانست، به رفتار دیگری اشاره می‌کنند که اثر ناگواری بر سلامت افراد دارد و می‌پرسند که آیا نباید با کسانی که دست به این رفتار دوم می‌زنند، همانند افراد سیگاری رفتار کرد، و اگر پاسخ این سوال اخیر مثبت می‌بود، ‌آیا در پایان روز کسی باقی می‌ماند که سرزنش نشده باشد؟ از سوی دیگر سوالی که مطرح می‌شود،‌ آن است که چرا باید کسانی که رفتار مسوولانه‌ای در قبال سلامتی خود داشته‌اند، با خارج شدن منابع از دسترس آنها برای کمک به دیگران و کاهش طول زندگی این افراد که برای افزایش آن تلاش کرده‌اند، ‌جریمه شوند؟ این کار یقینا به مثابه محروم ساختن افراد از پاداش رفتار درست آن‌ها است و پیام‌های نادرستی را برای اعضای جامعه ارسال کرده و از این طریق، به تشویق تمام انواع رفتار‌های ضد‌اجتماعی منجر می‌شود.

مجموعه مشابهی از دید‌گاه‌های متضاد را می‌توان در ارتباط با برابری میان‌نسلی بیان کرد. بیشینه‌سازی طول زندگی احتمالا رفتار اضطراری و غیر‌منتظره‌ای را بر جوانان تحمیل خواهد کرد،‌ زیرا در این صورت،‌ امید به زندگی به میزان بسیار زیاد‌تری افزایش خواهد یافت.

برای مقابله با این گرایش، بر حق تمام شهر‌وندان جهت دسترسی برابر به معالجات و درمان‌های نجات‌بخش به عنوان اصلی مناسب برای پیشگیری از هر گونه تبعیض سنی تاکید می‌شود. حال در مقابل این گفته می‌توان چنین استدلال کرد که اعضای مسن‌تر جامعه تا به حال از «دوره‌های منصفانه»‌ای به لحاظ طول زندگی خود بهره‌مند شده‌اند و باید اهمیت بیشتری برای کمک به جوانانی که زندگی‌شان در معرض خطر است، نسبت به کمک به افراد مسن‌تری که زندگی آنها در معرض تهدید قرار دارد، قائل شد. در واقع استدلال «دوره منصفانه» می‌تواند تبعیض علیه افراد سالخورده را در سطحی حتی گسترده‌تر از آن چه که به واسطه هدف بیشینه‌سازی سلامت توجیه می‌شود، موجه نشان دهد.

بنابراین توان متقاعد‌کننده طرفداران استدلال‌های مختلف در یک سیر استدلالی به کار گرفته می‌شود که در آن تمام پرسش‌های معنا‌دار با این عبارت آغاز می‌شوند که «چه حسی خواهید داشت اگر ...». چه حسی خواهید داشت اگر در تمام طول زندگی، هزینه‌ای بابت مراقبت‌های بهداشتی پرداخت کرده‌ باشید تا در زمان نیاز بتوانید از آن‌ استفاده کنید و تا‌کنون هیچ‌گاه به این ذخیره احتیاج پیدا نکرده باشید، اما حالا که سالخورده شده‌اید به شما می‌گویند که سن‌تان آن‌قدر زیاد است که در اولویت قرار ندارید؟ یا بر‌عکس، چه حسی خواهید داشت اگر به این خاطر که فرد مسنی به دلیل پرداخت مالیات‌هایی بیشتر از شما در طول زندگی خود اولویت بیشتری دارد، فرزند‌تان از دریافت معالجات نجات‌بخشی که طول زندگی را بالا می‌برند، محروم می‌شود؟

یک راه ممکن برای برون‌رفت از این تنگنا آن است که این مساله را در میان افرادی از جامعه که رفاهشان به طریقی در معرض خطر قرار دارد، به رای بگذاریم. به باور من، بیشتر دانشمندان علم اخلاق که معمولا مجازات سرمایه‌ای را نمونه‌ای از نادرستی آشکار افکار عمومی می‌دانند، به این راه‌حل اعتماد نخواهند داشت. بخشی از این عدم اعتماد به چگونگی تدوین و بیان مسائل در این قبیل نظر‌سنجی‌ها ارتباط دارد و بخشی از آن نیز به تناسب نمونه انتخاب شده با جامعه اصلی مرتبط است. آیا افراد حاضر در این نمونه نظر خود را به درستی بیان می‌کنند؟ و آیا واقعا قادر به درک مشکل و آن چه در معرض خطر قرار دارد، هستند؟ راه‌حل مطلوب آنها این است که مطمئن شویم رای‌دهنده‌ها پیش از بیان نظر خود، (توسط متخصصان بی‌طرف و منصف و نه توسط طرفداران یک باور خاص) کاملا در جریان مشکل قرار گرفته‌اند و سپس ملزم شوند که یک توجیه اخلاقی قابل قبول را برای انتخاب خود به دست دهند (چه کسی قابلیت پذیرش این توجیهات را تعیین می‌کند؟). بر این اساس به نظر من افرادی که معتقدند تنبیه سرمایه‌ای، قاتلان بالقوه را از ارتکاب جرم باز‌خواهد داشت و به این خاطر با آن موافقت می‌کنند، رای خود را فاقد صلاحیت می‌کنند؛ زیرا (مثلا) هیچ شاهدی دال بر اثر باز‌دارندگی مجازات سرمایه‌ای بر افراد قاتل وجود ندارد؛ اما رای آنهایی که به دلیل ایمان راسخ خود به مجازات (چشم در برابر چشم، دندان در برابر دندان، ... و زندگی در برابر زندگی) به تنبیه سرمایه‌ای رای می‌دهند، پذیرفته خواهد شد.

نمی‌توانیم رایی را تنها بر این پایه که با اصل اخلاقی زیر‌بنایی آن موافق نیستیم،‌ نا‌دیده بگیریم. اگر فردی بنیان‌های اخلاقی حاکم در جامعه‌ای را که در آن زندگی می‌کند، قابل پذیرش نمی‌داند،‌ می‌تواند برای قانع ساختن دیگران در این باره که او درست می‌گوید و آنها اشتباه می‌کنند بکوشد، اما تا زمانی که در این کار موفق نشده است، این اصول اخلاقی را تحمل می‌کند یا از آن جامعه خارج می‌شود. وی می‌تواند جهت ‌راه‌اندازی بحثی عمومی‌تر درباره اهداف گوناگون نظام عدالت جنایی (مجازات، باز‌دارندگی، مقابله ‌به ‌مثل، محافظت و ...) بکوشد و به این امید که اعضای جامعه در مسیر او قدم بردارند، از آنها نیز بخواهد که به اهمیت نسبی دو گزینه زیر بیندیشند: تضمین آن که هیچ فرد بی‌گناهی هرگز به طرزی غیر‌عادلانه مجازات نخواهد شد، در مقابل تضمین اینکه هیچ فرد گناهکاری بی‌مجازات نخواهد ماند. اما شاید این کار، او را در دستیابی به هدف خود؛ یعنی جلب توافق دیگران موفق نکند. ممکن است کسانی که تصمیم خود را در رابطه با مساله مجازات گرفته‌اند‌، شروع به بر‌چیدن دیگر بخش‌های سیستمی کنند که فرد مورد بحث به شکلی احمقانه توجه آنها را به سوی آن جلب کرده است!

● انحرافی امکان‌پذیر به سوی اقتصاد

وقتی با بن‌بستی مواجه می‌شویم که امکان رفع آن با استفاده از استدلال منطقی وجود ندارد، دقیقا همان زمانی است که می‌توان نگاهی به آنچه در پشت واژه‌های معمول مورد استفاده در گفتمان اخلاقی قرار دارد، انداخت و از آنها کمک گرفت. عبارات خاص به کار رفته در این گفتمان، در زمانی که مساله به خواننده انتقال پیدا می‌کند، از این قرارند: «باید به یک توافق دست یافت»، «باید تعادلی برقرار شود»، «باید قضاوتی صورت گیرد» یا «پاسخ مساله به این امر بستگی دارد که چه وزنی را برای ... قائل شویم». همه این گفته‌ها به وجود چیزی اشاره دارند که من قبلا آن را «مساله موازنه» نامیدم و اولین کاری که هر تحلیل‌گر اقتصادی باید انجام دهد، آن است که این مساله موازنه را به شیوه‌ای که قابل تحلیل تجربی باشد، تدوین کند؛ اما تحلیل تجربی در این جا امری فراتر از شمارش است (هر چند تحلیل «اهمیت افکار» می‌تواند نوعی شمارش را در خود داشته باشد). این گونه نیست که برخی افراد به طور کامل و ۱۰۰ درصد از مجازات دفاع کنند و هر گزینه دیگری را کاملا منتفی بدانند؛ در حالی که دیگران کاملا از مقابله به مثل یا یک هدف منتخب دیگر از میان اهداف نظام عدالت جنایی حمایت کنند. در اغلب موارد، همه ما اهمیتی را برای بیش از یکی از این اهداف و شاید برای تمام آنها قائل می‌شویم.

سوال این است که وزن اختصاص یافته به هر یک از این اهداف از دید ما چقدر است و تا چه اندازه به شرایط حاکم بستگی دارد؟

یک شیوه برای آغاز این تحلیل آن است که گزینه‌هایی را به صورت دو به دو در برابر افراد قرار دهیم و ببینیم که کدام یک را انتخاب می‌کنند و سپس جذابیت گزینه ارجح از دید آنها را به صورت مرحله به مرحله کاهش دهیم تا جایی که انتخاب خود را تغییر دهند. می‌توان از مرحله‌ای که این افراد نظر خود را تغییر می‌دهند، برای بر‌آورد اهمیت کمی این دو هدف در نگاه آنها استفاده کرد. اجازه دهید به سناریوی آغازینی باز‌گردیم که در آن یک بنگاه، مسوولیت دستیابی به دو هدف بهبود سلامت کلی جامعه تا حد امکان و کاهش نابرابری‌ها در سلامتی اعضای آن را بر عهده داشت (و این در حالی است که «سلامت» را همچنان «طول زندگی» تعریف می‌کنیم). بیایید فرض کنیم که در شرایط حاکم، دو گروه هم‌اندازه در جامعه وجود دارند که امید به زندگی در میان اعضای گروه دارای رفاه بیشتر، ۷۸ سال و در گروه دوم، ۷۳ سال است. حال می‌توان به بررسی این دو سیاست مختلف (که هزینه پیاده‌سازی یکسانی دارند) پرداخت:

گزینه الف؛ امید به زندگی همه افراد را دو سال افزایش می‌دهد.

گزینه ب؛ امید به زندگی گروه دوم (دارای رفاه کمتر) را

چهار سال زیاد‌تر می‌کند و در گروه اول تغییری پدید نمی‌آورد. آن دسته از افرادی که گزینه الف را انتخاب می‌کنند، آشکارا هیچ اهمیتی به کاهش نابرابری نمی‌دهند. افرادی که گزینه ب را انتخاب می‌کنند، نگران این امر هستند؛ اما پرسش مهمی که در این میان مطرح می‌شود، آن است که آنها تا چه حد نگران هستند؟ فرض کنید به این گروه اخیری که گزینه ب را انتخاب می‌کنند، باز‌می‌گشتیم و انتخاب دیگری را در مقابل آنها قرار می‌دادیم که در آن گزینه الف کماکان بدون تغییر باقی می‌ماند؛ اما جذابیت گزینه ب بسیار کمتر می‌شد و تنها سه سال دیگر را در اختیار گروه دارای رفاه کمتر قرار می‌داد و تغییری در امید به زندگی گروه دارای رفاه بیشتر به وجود نمی‌آورد. حال برخی از افرادی که قبلا گزینه ب را انتخاب می‌کردند (اما نه همه آن‌ها) به سمت گزینه الف سوق پیدا خواهند کرد و لذا می‌توان این روند را ادامه داد و مزیت گروه دارای رفاه کمتر در گزینه ب را به دو سال کاهش داد. آن دسته از افرادی که همچنان به گزینه ب رای می‌دهند، به ما می‌گویند که آن‌قدر به نا‌برابری‌های موجود در سلامتی اهمیت می‌دهند که آماده‌اند این مزیت دو‌ساله گروه دارای رفاه بیشتر (که می‌تواند بدون هیچ هزینه‌ اضافی به دست آید) را نپذیرند و بدین طریق، میزان نا‌برابری را از پنج سال به سه سال تنزل دهند. همچنین ممکن است افرادی وجود داشته باشند که کماکان به این روند ادامه دهند.

اگر ما سیاست‌گذاران این بنگاه عمومی دارای مسوولیت دموکراتیک بودیم و می‌بایست یکی از این دو گزینه را انتخاب می‌کردیم، چه نتیجه‌ای از این تنوع فکری می‌گرفتیم؟ نکات زیادی را می‌توان در دفاع از نگاه به فرد متوسط به عنوان کسی که باید خود را پاسخگوی او بدانیم،‌ بیان کرد؛ زیرا این فرد در هر نظام رای‌گیری مبتنی بر اکثریت، همواره در میان اکثریت رای‌دهنده‌ها قرار خواهد گرفت. اما در اتخاذ تصمیمات مختلف، ‌این رای‌دهنده متوسط همواره یک فرد یکسان و ثابت نیست و به علاوه نمی‌توانیم برای اتخاذ تمام تصمیمات لازم، به گونه‌ای از رفراندوم متوسل شویم. لذا برای دستیابی به یک راهنمای نظام‌مند در این باره که رای‌دهنده متوسط (متغیر) فوق در زمینه پیچیده‌ای که در آن عمل می‌کنیم، احتمالا چه موضعی را اتخاذ خواهد نمود، به چیزی بسیار پیچیده‌تر از آزمایش ساده‌ای که در بالا بیان شد، نیاز داریم.

می‌توان در آغاز جزئیاتی را درباره مشخصات گروه‌هایی که در بالا با عنوان «دارای رفاه بیشتر» و «دارای رفاه کمتر» از آنها نام بردیم، بیان کرد. فرض کنید در ابتدا گفته بودیم که این دو گروه، کودکان به دنیا آمده در خانواده‌هایی هستند که نان‌آور اصلی آنها (به ترتیب) یک فرد حرفه‌ای و یک کارگر یدی غیر‌ماهر است. حال این فرض را تغییر می‌دهیم و در آزمایشی دیگر می‌گوییم که گروه دارای رفاه بیشتر، زنان و گروه دارای رفاه کمتر، مردان هستند ( و همان تفاوت‌های مثال قبل درباره امید به زندگی در بدو تولد در این جا نیز برقرار است). آیا این مساله، تغییری در ارزیابی‌های اولیه به وجود می‌آورد؟ حال می‌توان بررسی کرد که چرا این ارزیابی‌ها تغییر می‌کنند یا چرا تغییر نمی‌کنند. و به همین ترتیب می‌توان به بررسی تفاوت‌های قومیتی،‌ جغرافیایی، میان‌نسلی و ... پرداخت و در هر مورد به شاخصی کمی راجع به اهمیت این نا‌برابری‌های مختلف در امید به زندگی از دید رای‌دهنده متوسط دست پیدا کرد. همچنین می‌توان دریافت که آیا این نا‌برابری‌ها به ویژگی‌های جامعه‌شناسانه و مردم‌شناسانه یا دیگر مشخصات پاسخ‌دهنده‌ها (مثل میزان منفعت‌جویی احتمالی آنان) ارتباط دارند یا خیر.

بنابراین به جای آنکه صرفا نتیجه بگیریم که باید تعادلی میان اهداف بالقوه متعارض برقرار کرد، می‌توان فراتر رفته و مشخص نمود که عامه مردم ترجیح می‌دهند که این تعادل در چه وضعیتی برقرار گردد. به نظر من شواهدی از این نوع، قابل ستایش‌تر از استمداد‌های مبهمی هستند که از «شهود» یا از آنچه «قابلیت پذیرش گسترده» نامیده می‌شود، انجام می‌گیرند.

اما پیچیدگی‌های دیگری نیز وجود دارند که باید مد نظر قرار گیرند. اینکه «سلامتی» را صرفا موضوعی از جنس طول زندگی در نظر بگیریم، به وضوح کفایت نمی‌کند. کیفیت (مرتبط با سلامتی) زندگی افراد نیز اهمیت دارد. کسی که زندگی پر از نا‌توانی و رنج داشته است را به اندازه فرد دیگری که به همان اندازه عمر کرده؛ اما با این مشکلات مواجه نبوده است، سالم نمی‌دانیم. بنابراین باید به جای اندازه‌گیری سلامت افراد بر حسب شمار سال‌های زندگی، این متغیر را با توجه به تعداد سال‌های زندگی که اثر کیفیت در آن لحاظ شده باشد، اندازه‌گیری نمود، و تعدیل اثر کیفیت در بافت سیاست‌های عمومی نیز باید به واسطه دید‌گاه‌های فرد متوسط توجیه شود.

این نکته را نیز می‌توان با انجام آزمایش‌های موازنه، از همان نوع عمومی که پیش از این بیان کردیم، استنباط نمود. چنین رویکردی این امکان را به ما می‌دهد که دریابیم باید چه میزان اهمیتی را برای افزایش خاصی در سلامت فردی که از دیرباز ناتوانی جسمی داشته است، در مقایسه با افزایش سلامت فردی که در گذشته سالم بوده است، قائل باشیم. معنای ضمنی اتخاذ این مفهوم غنی‌تر از سلامتی آن است که به جای تمرکز بر نا‌برابری‌های موجود در طول انتظاری زندگی افراد، بر طول انتظاری زندگی آنها که اثر کیفیت زندگی در آن تعدیل شده باشد، تمرکز می‌کنیم.

این نکته می‌تواند با دو آزمایش شرح داده شده در بالا میان گروه‌های اجتماعی از یک سو و افراد مذکر و مونث از سوی دیگر مرتبط باشد. تفاوت‌های موجود در امید به زندگی در هر یک از این موارد بسیار شبیه به هم هستند؛ اما چنین شباهتی در تفاوت‌های مربوط به امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت وجود ندارد.

در مورد تفاوت میان گروه‌های اجتماعی،‌ گروه دارای امید به زندگی کمتر، بد‌ترین تجربه تحمل درد و ناتوانی را نیز در طول زندگی دارد، به شکلی که تفاوت‌های موجود در امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت، بسیار بیشتر از تفاوت‌های خود امید به زندگی است؛ اما در مورد دو گروه مردان و زنان، تجربه گروه دارای بیشترین امید به زندگی (زنان) از نظر رنج و ناتوانی در طول زندگی اندکی بد‌تر است، به شکلی که تفاوت‌های موجود در امید به زندگی با تعدیل اثر کیفیت، اندکی کمتر از تفاوت‌های میان خود امید به زندگی است (هر چند هنوز تفاوت آشکاری به نفع زنان وجود دارد). بنابراین از جمله آزمایش‌هایی که باید انجام گیرند، آنهایی هستند که برای بررسی حساسیت این ارزیابی‌ها نسبت به شیوه اندازه‌گیری نا‌برابری و مقدار آن طراحی شده باشند (زیرا محتمل به نظر می‌رسد که افرادی که از یک نوع خاص نا‌برابری گریزانند، هر چه مقدار آن نا‌برابری زیاد‌تر شود، از آن رویگردان‌تر خواهند بود).

● بیزاری از اندازه‌گیری

با این همه به نظر می‌رسد که ارزیابی میزان تنفر افراد از نا‌برابری از طریق تعیین این که حاضرند چه مقدار از سطح کلی سلامتی خود را جهت کاهش مشخصی در نا‌برابری فدا کنند، نفرتی را از اندازه‌گیری در برخی از آنها به وجود می‌آورد. یک دلیل قابل درک برای این امر آن است که برخی افراد اصلا مطابق این شیوه فکر نمی‌کنند. آنها در بهترین حالت، درک چنین روشی را سخت می‌دانند و در بد‌ترین حالت به کلی از آن بیزارند. حفظ نگرشی شکاکانه نسبت به چیز‌هایی که آنها را به طور کامل درک نمی‌کنیم و تلاش برای طرح پرسش‌هایی از افراد صاحب‌نظر جهت تسکین یا تایید نگرانی‌ها و تردید‌ها، همواره یک استراتژی خوب است؛ اما بیزاری از اندازه‌گیری غالبا از این نگرش شکاکانه فراتر می‌رود و بر این اساس که چنین کاری غیر‌انسانی است و نشانگر دید‌گاهی خشک و مکانیکی نسبت به زندگی است و حساسیتی نسبت به تنوع نا‌محدود تجربه بشری ندارد، صراحتا به مخالفت با آن می‌پردازد.

با این وجود اگر وقتی که گفته می‌شود اندازه‌گیری «حساسیتی نسبت به تنوع نا‌‌محدود تجربه بشری ندارد»، منظور آن است که تصمیمی را منعکس نمی‌کند که هر یک از افراد در صورتی که صرفا به خود فکر می‌کردند می‌گرفتند، تمام تصمیمات اخذ شده از جانب گروه‌ها در رابطه با اولویت‌بندی،‌ لاجرم چنین حساسیتی را نخواهند داشت.

بنابراین این عدم حساسیت، نتیجه اندازه‌گیری نیست، بلکه پیامد لزوم اتخاذ تصمیمی واحد از جانب یک گروه نا‌همگن است. با این حال، از آن جا که این مساله اجتناب‌نا‌پذیر است، باید آن را به همین شکل گریز‌نا‌پذیر قبول کرد و در این صورت، مساله این است که چگونه می‌توان اثرات نامطلوب آن را به بهترین وجهی به حد‌اقل رساند. حصول اطمینان از وجود بیشترین مسوولیت‌پذیری عمومی در میان افرادی که به تصمیم‌گیری جمعی مبادرت می‌ورزند، فرآیندی است که برای دستیابی به هدف بالا (حداقل کردن اثرات نا‌مطلوب) بیش از همه بر آن تکیه شده است.

البته این فرآیند همراه با نظام رای‌گیری مبتنی بر اکثریت که افراد اثر‌پذیرفته می‌توانند دید‌گاه‌های خود را از طریق آن اعلام کنند، به کار گرفته می‌شود؛ اما نسبت‌های «موازنه» دقیقا به همین شیوه و به شکلی پیچیده‌تر از هر چیزی که نظام رای‌گیری معمولی می‌تواند پدید آورد، به وجود آمدند. از این روابط مبادله‌ای می‌توان برای ایجاد «وزن‌های برابری» (equity weights) استفاده کرد، و بنگاه عمومی‌ای که در این مقاله از آن یاد کردیم، می‌تواند این وزن‌ها را به عنوان شاخص سیاست‌های خود اعلام کند، به گونه‌ای که ما موضع آن را در قبال تمام مسائل به شکلی دقیق بدانیم (و همچنین این بنگاه می‌تواند از آنها به صورت داخلی و برای آزمون سازگاری خود که اهمیت زیادی در دستیابی به اهداف برابری افقی دارد، استفاده کند).

حال به ایراد مبتنی بر «دید‌گاه خشک و مکانیکی نسبت به زندگی» که به نظر می‌رسد اندازه‌گیری، آن را به بار می‌آورد، می‌پردازیم. آشکار است که اندازه‌گیری به هیچ وجه «خشک‌تر و مکانیکی‌تر» از حاکمیت قانون نیست که اصولی را برای محکومیت افراد اعمال می‌کند که در عین حال، اصولی مقداری هستند و بر مقایسه میان اهداف مختلف نظام عدالت قضایی که پیش از این به آنها اشاره کردیم، بنا شده‌اند.

اما وزن تخصیص‌یافته به هر یک از این اصول در گذر زمان تغییر می‌کند؛ زیرا «موارد دشوار»ی پدیدار می‌شوند یا افکار عمومی تغییر پیدا می‌کند یا شرایط جدیدی به وجود می‌آید که اصول موجود به هیچ وجه درباره آنها صادق نیستند. داد‌گاه‌ها آژانس‌های دارای مسوولیت عمومی هستند که اولویت‌ها را در سایه سیاست‌های عمومی تعیین می‌کنند سپس به بررسی شواهد واقعی می‌پردازند تا دریابند که یک مورد خاص به کدام دسته از این اولویت‌ها تعلق دارد.

قاعدتا افرادی که فکر می‌کنند اندازه‌گیری در تعیین اولویت‌های مراقبت‌های بهداشتی، امری بسیار مکانیکی است، همین تصور را درباره سیاست محکومیت مجرمین از سوی داد‌گاه‌ها خواهند داشت؛ اما ما با این سیاست زندگی می‌کنیم؛ زیرا ما را در برابر یک منبع بزرگ‌تر بی‌عدالتی محافظت می‌کند.

در آخر به بررسی اندازه‌گیری به عنوان امری غیر‌انسانی و فاقد انسانیت می‌پردازیم. در این جا به نظر می‌رسد که این اتهام مشخص‌تر، به نبود حس شفقتی ارتباط دارد که در اثر رفتار با افراد به مثابه «آمار محض» به وجود می‌آید. باید اقرار کنم که این مساله من را آزار می‌دهد که افراد می‌توانند به یک فرد واحد و معین رنجور توجه زیادی کنند؛ اما وقتی که گزارش می‌شود ۱۰۰ انسان نا‌شناس در چنین شرایطی به سر می‌برند، نمی‌توانند همین میزان توجه و نگرانی را از خود بروز دهند.

از دید من، ‌این امر نشانگر عدم انسانیت در افراد بی‌ذوقی است که نمی‌توانند درک کنند که در پشت این «آمار محض»، انسان‌های واقعی (زیادی) وجود دارند که هر چند آنها را به طور شخصی نمی‌شناسیم، اما همگی آنها نامی و نشانی دارند و افراد نگرانی وجود دارند که به آنها دلبسته‌اند. این افراد بی‌ذوق (و نه آمار‌دان‌ها) هستند که به تجربه گسترده و پر‌دامنه کوشش و مبارزه بشر توجهی ندارند. رویکرد آماری، ساز‌و‌کار مهمی در تلاش برای متوازن نگه داشتن منافع همه افراد با یکدیگر است. به عقیده من به تلاش آموزشی بزرگی برای القای معنایی از «احساس آماری» به افراد نیاز داریم تا برداشت ما از احساس فردی بزرگ‌تر شده و توسعه پیدا کند.

● نتیجه‌گیری

توسل جستن به اعداد و ارقام، نه کنار گذاشتن مسوولیت اخلاقی است و نه تلاش برای کتمان مسائل اخلاقی که با آنها سر‌و‌کار داریم. بر‌عکس، ابزاری است برای پرهیز از بن‌بستی که وقتی تعمیم‌های پیش‌پا‌افتاده راجع به بر‌قراری تعادل یا دستیابی به توافقی قابل پذیرش یا مقایسه دید‌گاه‌های متعارض با یکدیگر مانع از تفکر و پیشرفت بیشتر می‌شوند،‌ در بیشتر بحث‌ها و استدلال‌های اخلاقی به وجود می‌آید. کاری که باید در چنین شرایطی انجام دهیم، آن است که معیار راهنمای مخصوصی برای این موقعیت را جهت مقایسه اهمیت اصول مختلف با یکدیگر جست‌وجو کنیم.

در گروهی که باید به عموم مردم پاسخ‌گو باشد و به اتخاذ تصمیماتی از سوی گروه‌هایی از افراد درون جامعه بپردازد، تعیین باور اعضای این جامعه درباره اهمیت اصول مختلف بسیار مفید خواهد بود؛ زیرا به نظر می‌رسد کاهش فاصله با این اعضای جامعه توجیه خوبی برای سیاست‌های این بنگاه خواهد بود. این جاست که تکنیک‌های تحلیل اقتصادی که برای استنباط روابط موازنه‌ای کمی مورد استفاده قرار می‌گیرند، می‌توانند نقش مفیدی را در گسترش دامنه گفتمان اخلاقی ایفا کنند. من بررسی این تکنیک‌ها را به عنوان بخشی از برنامه تمام دانشمندان اخلاق پزشکی توصیه می‌کنم.

آلن ویلیامز

استاد اقتصاد مرکز اقتصاد سلامت دانشگاه یورک واقع در شهر هسلینگتون ایالت یورک

مترجم: محسن رنجبر

منبع: Journal of Medical Ethics