توقف, نرسیده به مرگ

نگاهی به دستگاه های کمکی گردش خون

وسایل کمکی گردش خون، در ابتدا برای حمایت از بیماران مبتلا به کلاپس همودینامیک طراحی شدند، اما امروزه در طیف وسیعی از شرایط بالینی، به منظور پیشگیری از اختلالات همودینامیک در پروسه‌های تهاجمی تا شوک کاردیوژنیک یا ایست قلبی‌ریوی استفاده می‌شود.

به طور کلی، ۳ نوع عمده از این وسایل جلدی، همچنین وسایل کمکی بطن چپ که با جراحی کار گذاشته می‌شود، وجود دارد:

▪ دستگاه‌های شمارنده ضربان (بالون پمپی داخل آئورتی و شمارنده‌های ضربان غیرتهاجمی)،

▪ وسایل کمکی قلبی‌عروقی (پشتیبانی قلبی یا CPS)،

▪ وسایل کمکی بطن چپ (مانند Impella).

بالون‌های داخل آئورتی (IABP)، در دسترس‌ترین و شایع‌ترین وسایل کمکی مکانیکی هستند که استفاده می‌شوند، به طوری که مدت زمان طولانی است با موفقیت در بالین استفاده می‌شود، آسان است، به راحتی و با سرعت جایگذاری می‌شود، ارزان است و نیازی ندارد که به طور دایم به وسیله پرسنل پایش شود.

۱) وسایل کمکی قلبی‌عروقی

اگرچه این وسیله به کرات در بخش کاتتریزاسیون قلبی استفاده نمی‌شود، CPSهای جلدی به طور کامل پشتیبانی قلبی‌عروقی فراهم می‌آورند (شامل حمایت همودینامیکی و اکسیژن‌رسانی به وریدهای خونی)، مشابه آنچه به وسیله بای‌پس حین جراحی قلب ایجاد می‌شود. باید یادآور شد که CPSها به حمایت مداوم و با تکنیک بالایی نیاز دارند. استفاده از این وسایل کمکی قلبی‌عروقی به بیرون از بخش کاتتراسیون قلبی محدود شده، زیرا بین حوادث حاد و دسترسی به حمایت قلبی‌عروقی کامل تاخیر وجود دارد، در صورتی که در بخش کاتتریزاسیون، بیشترین کارایی را دارد. CPS ممکن است در شرایط زیر استفاده شود:

ـ بدتر شدن حاد همودینامیک، مانند شوک کاردیوژنیک و ایست قلبی‌ریوی

ـ در بیماری که برای انجام آنژیوپلاستی کرونری داخل لومینال از راه پوستی، پرخطر است

ـ میوکاردیت ناگهانی و فولمینانت که با شوک کاردیوژنیک تظاهر پیدا می‌کند.

لازم به ذکر است که CPS می‌تواند به صورت پروفیلاکتیک هم استفاده شود یا در عمل‌های پرخطر، به صورت آماده در دسترس باشد.

▪ موارد منع مصرف

CPS در شرایط زیر قابل استفاده نیست:

ـ رگورژیتاسیون قابل توجه آئورت

ـ بیماری‌های شدید عروق محیطی

ـ استعداد ژنتیکی خون‌ریزی

ـ CVA یا ترومای اخیر به سر

ـ سپسیس غیرقابل کنترل.

▪ عوارض جانبی

در این موارد، عوارض موضعی واسکولار (شریانی یا وریدی) یا نورولوژیک شایع هستند، زیرا کانولاها بزرگ هستند. این عوارض، به طور اولیه در حدود ۱۲ درصد بیماران رخ می‌دهد که نیمی از آنها به درمان جراحی نیاز پیدا می‌کنند. تجدیدنظرهای اخیر در این تکنیک‌، میزان عوارض عمده را به ۴/۱ درصد رسانده است. به هر حال، تجارب گزارش شده، از مراکز درمانی قلیلی برآمده‌اند که نمی‌توان آن را تعمیم داد.

▪ وسایل کمکی بطن چپ کوتاه‌مدت

امروزه انواع مختلفی از وسایل کمکی بطن چپ (LVAD) کوتاه‌مدت در دسترس قرار دارند. متاسفانه استفاده از آنها در بیمارانی که از بیمارستان مرخص می‌شوند، نتیجه رضایت‌بخشی ندارد و بیشترین عملکرد آن در جمعیت بیماران در معرض خطر ثابت شده است.پمپ‌های سانتریفوژ: این پمپ‌ها، گسترش‌دهنده بای‌پس قلبی‌‌ریوی هستند. در حال حاضر دو نوع اصلی آنها که در دسترس قرار دارند، عبارت‌اند از: Bio-Medicus و Sarns. هر دوی آنها، این قابلیت را دارند که در بیمارانی استفاده شوند که نمی‌توان از بای‌پس قلبی‌ریوی جدای‌شان کرد یا در انتظار پیوند قلب به‌سر می‌برند. پمپ‌ها، چند بعدی بوده و به عنوان وسیله کمکی بطن راست، بطن چپ یا هر دو استفاده می‌شود. برای کار گذاشتن پمپ‌های سانتریفوژ، اغلب نیاز به استرنوتومی هست. این وسایل می‌توانند از راه پوست و در بخش کاتتریزاسیون جایگذاری شوند.

▪ محدودیت‌ها

پمپ‌های سانتریفوژی چند محدودیت عمده دارند:

اگر عملکرد اعضا ضعیف باشد، مانند عملکرد ناقص کلیه، جریان همیشگی و مداوم نیست.

باعث تروما به عروق می‌شوند که نتیجه آن ایجاد مقادیر چشم‌گیری همولیز و پاسخ‌های التهابی عمومی است. این دسته از بیماران باید تا زمانی که دستگاه برداشته می‌شود، هپارین داخل وریدی مداوم بگیرند. PTT فعال شده، بین ۱۵۰ تا ۲۰۰ ثانیه نگه داشته می‌شود، اما با افزایش خون‌ریزی می‌تواند کاهش داده شود.

بیمارانی با این وسیله نمی‌توانند راه بروند یا ورزش کنند.

در هر حال، پمپ‌های سانتریفوژی برای حمایت کوتاه‌مدت حین بای‌پس قلبی‌ریوی مناسب هستند و استفاده طولانی‌مدت از آنها مشکلاتی جدی پیش می‌آورد.

▪ موارد منع مصرف LVAD

ـ استنوز آئورت یا دریچه مصنوعی آئورت

ـ آنوریسم یا دیسکسیون آئورت

ـ بیماری شدید آئورت یا عروق محیطی

ـ ترومبوز بطن یا دهلیز چپ

ـ استعداد ژنتیکی خون‌ریزی

ـ سپسیس غیرقابل کنترل.

▪ عوارض جانبی LVAD

یکی از مهم‌ترین و کشنده‌ترین عوارض، عفونت است که میزان بروز بالایی هم دارد. دیده شده آنتی‌بیوتیک درمانی در قبل، حین و پس از جایگذاری و پیوند، از میزان آن می‌کاهد. عوامل زیادی در مستعد بودن فرد به عفونت دخیل‌اند. علاوه بر آن، با وجود جسم خارجی، LVAD می‌تواند عملکرد سلول‌های T را مختل کند. دیگر عوارض عبارت‌اند از:

تحریک مکانیکی بطن چپ که در ۲۵ درصد بیماران باعث آریتمی‌های بطنی می‌شود.

ترومبوز بطن چپ و عوارض ترومبوآمبولیک که در ۱۰ تا ۱۶ درصد بیماران رخ می‌دهد. عوامل خطر ترومبوز عبارت‌اند از انفارکتوس میوکارد قبل از کارگذاری وسیله، کانولاسیون دهلیز چپ و خون‌ریزی پس از جایگذاری وسیله.

ترومبوسیتوپنی که در ۷ درصد موارد دیده می‌شود و درجاتی از همولیز که در بیشتر بیماران دیده می‌شود، اما به حدی نیست که مشکلاتی جدی به وجود آورد.

منبع: UpToDate, ۱۷.۲