هر خوبی عادلانه نیست

اهداف و عملکردهای نظام های سلامت

● وقتی بحث نظام مراقبت سلامت

(Health Care System) مطرح می‌شود، در واقع منظور تمامی منابع، نیروهای انسانی و کلیه عوامل اثرگذاری است که «کارکرد اولیه» آنان حفظ و ارتقای سلامت است. تاکید بر کارکرد اولیه از آن جهت مهم است که سازمان‌ها و اجزایی نیز وجود دارند که بر سلامت مردم اثرگذار هستند، اما کارکرد اولیه آنان متمرکز بر سلامت نیست. این خصیصه درواقع وجه ممیزه اجزا و سازمان‌های «نظام‌های مراقبت سلامت» است. به عنوان مثال، وزارت آموزش و پرورش و یا مدرسه‌ها با علم‌آموزی، تربیت و سوادآموزی افراد باعث می‌شوند که سطح سلامت مردم بالا برود، اما چون هدف اولیه این سازمان‌ها سلامت مردم نیست، آن نهادها جزو «نظام‌ مراقبت سلامت» به حساب نمی‌آیند. پس خط تمایز بین نظام مراقبت سلامت و سایر نظام‌ها براساس هدف اولیه و کارکرد اولیه آنها رسم می‌شود. بر این اساس هر سازمانی که هدف اولیه آن سلامت مردم باشد جزو نظام سلامت محسوب می‌شود و هر جا که این موضوع در جایگاه هدف و کارکرد اولیه آن نهاد قرار نگیرد، به تبع آن جزء یا سازمان هم جزو نظام مراقبت سلامت نخواهد بود.

● اهداف سه‌گانه نظام‌های مراقبت سلامت

در گزارش سال ۲۰۰۰ سازمان جهانی بهداشت، اهداف مشخصی برای نظام‌های سلامت ترسیم شده است. در این گزارش سه هدف مهم برای نظام‌های مراقبت سلامت تعیین شده است.

▪ هدف اول: اولین هدف که مهم‌ترین این اهداف نیز هست، سلامت افراد جامعه است. این هدف توجه عمده بر شاخص‌های تعریف شده در حوزه علوم پزشکی مانند میزان مرگ ومیر، امید به زندگی، ناتوانی‌های ناشی از بیماری‌ها و... دارد. در کنار این هدف نهایی دو هدف مهم «پاسخگویی به توقعات غیرپزشکی مردم» و «مشارکت عادلانه اقتصادی آحاد جامعه‌» نیز برای این نظام‌ها در نظر گرفته شده است.

▪ هدف دوم: تامین سلامت مردم تنها هدف نظام سلامت نیست، بلکه دست‌اندرکاران نظام سلامت باید به فکر پاسخگویی به سایر توقعات غیرپزشکی مردم نیز باشند. مردم یا بیماران زمانی که به یک پزشک مراجعه می‌کنند، تنها انتظار ندارند که از رنج ودرد ناشی از بیماری‌ رهایی یابند. آنها می‌خواهند که به عنوان یک موجود انسانی، مورد توجه پزشک و کادر درمانی قرار بگیرند و سایر توقعات غیرپزشکی آنها هم مورد توجه قرار بگیرد. پزشک باید در این مواجهه به بیماران آرامش بدهد و به آنها احترام بگذارد. رعایت مواردی از این دست در دیدگاه صاحب‌نظران سیاست سلامت تا آنجا مهم بوده است که آن را همسنگ تامین سلامت مردم و در بین اهداف نظام مراقبت سلامت قرار داده‌اند.

▪ هدف سوم: سومین هدف از اهداف سه‌گانه نظام‌های مراقبت سلامت در کنار دو هدف «سلامت» و «پاسخگویی» مشارکت عادلانه اقتصادی آحاد جامعه در نظام سلامت است. افراد جامعه از طیف‌های گسترده‌ای از مردم (از نظر سنی، جنسیتی، شغلی، اقتصادی و...) شکل گرفته است. بالطبع این افراد توانایی یکسانی برای پرداخت در ازای خدمات سلامت مورد نیازشان ندارند. از سوی دیگر همه افراد به یک میزان هم به این خدمات نیاز ندارند. برقراری تعادل و عدالت بین توانایی مالی مردم و میزان مشارکت مالی آنها در تامین مالی نظام‌های سلامت موثر است.

● چهار عملکرد اصلی

۱) ارایه خدمات: در کنار اهداف سه‌گانه فوق، چهار عملکرد مهم نیز برای نظام‌های مراقبت سلامت ترسیم شده است که در واقع راهکارهایی هستند برای رسیدن به آن اهداف سه‌گانه. در بین این چهار کارکرد یکی از آنها بیش از بقیه برای بیماران، پزشکان و سایر اعضای نظام‌های مراقبت سلامت عینیت دارد و در تامین سلامت مردم نقش مستقیم‌تری را ایفا می‌کند. این کارکرد ارایه خدمات (Service Delivery) نام دارد.

۲) تامین منابع: ارایه خدمات که یکی از مهم‌ترین عملکردهای نظام‌های مراقبت از سلامت است، نیازمند منابعی است. پس در نظام سلامت باید تامین منابع (Creating Resources) نیز به عنوان یک عملکرد اصلی مورد توجه قرار بگیرد. منابع، تنها محدود به منابع مالی نمی‌شود، بلکه منابع انسانی، منابع فیزیکی و حتی دانش پزشکی هم در این گروه از منابع قرار می‌گیرد. پس نظام سلامت باید برای فراهم نمودن این منابع و ارتقای کیفیت آنها برنامه داشته باشد.

۳) تامین و تخصیص مالی: سومین عملکردی که روی عملکردهای ارایه خدمات و تامین منابع اثرگذار است، کارکرد «تامین و تخصیص مالی» (Financing) است. نظام سلامت باید برای خلق سایر منابع (از قبیل نیروی انسانی کارآزموده، زیر‌ساخت‌های فیزیکی، تجهیزات تشخیصی و درمانی و...) و ارایه خدمات، منابع مالی مناسبی را تامین کند و آنها را در جهت درست و مبتنی بر عدالت تخصیص دهد.

۴) تولیت: چهارمین عملکرد نظام سلامت «تولیت» (Stewardship) نام دارد. وقتی ما «مراقبت از سلامت» را در قالب یک نظام تعریف کرده‌ایم، این نظام حتما نیازمند یک تولیت خواهد بود تا از بالا به اتفاقاتی که در این مجموعه رخ می‌دهد نظارت داشته باشد و آنها را هدایت کند و موجب شود تا آنها با هماهنگی با یکدیگر کار کنند. به عبارت دیگر اگر همه فعالیت‌های لازم برای تربیت نیروی انسانی، تامین منابع مالی و ارایه خدمات در جایی صورت بگیرد، اما تولیتی در این زمینه وجود نداشته باشد، نمی‌توانیم آن را نظام سلامت نام‌گذاری کنیم، چون طبق تعریف سازمان جهانی بهداشت، نظام سلامت باید از تولیت برخوردار باشد.

● خوب یا عادلانه

حال که با عملکردها و اهداف نظام سلامت به طور مختصر آشنا شدیم، باید بدانیم که چگونه این اهداف و عملکردها را مورد ارزیابی قرار دهیم. در گزارش سال ۲۰۰۰ سازمان بهداشت جهانی پنج شاخص کلان و تعداد زیادتری شاخص کوچک‌تر برای ارزیابی و ارزشیابی نظام‌های سلامت مطرح شده است، اما پیش از آنکه به بحث درباره این شاخص‌ها بپردازیم، لازم است که بین دو مفهوم «خوب بودن» (goodness) و «عادلانه بودن» (fairness) تمایز بگذاریم. خوب بودن به معنی آن است که متوسط عملکرد یا متوسط شاخص‌های سلامت خوب است. به عنوان مثال متوسط طول عمر افراد یا متوسط امید به زندگی کل افراد جامعه ما در حال افزایش است، اما این موضوع به معنی آن نیست که توزیع این شاخص عادلانه هم هست، چرا که ممکن است بین قسمت‌های مختلف جامعه فاصله‌های زیادی وجود داشته باشد و امید به زندگی شهری‌ها با روستایی‌ها، تهرانی‌ها با شهرستانی‌ها و ثروتمندان با فقیران از تفاوت‌های فاحشی برخوردار باشد.

«خوب بودن» همیشه بر میانگین‌ها متمرکز است و «عادلانه بودن» بر توزیع و همگن بودن آن توجه می‌کند، بنابراین اهداف نظام سلامت باید با توجه به این دو مولفه ارزیابی شود. به همین جهت تلاش نظام‌های سلامت باید بر آن باشد تا سطح متوسط سلامت و رضایت‌مندی اعضای جامعه را به حداکثر ممکن برسانند و از طرف دیگر نیز باید برای دستیابی به عادلانه بودن توزیع این اهداف تلاش کنند. این به معنی آن است که حداقل اختلاف را بین طبقات مختلف اقتصادی-‌اجتماعی جامعه از لحاظ میزان سلامت و پاسخگویی به توقعات غیر پزشکی آنان داشته باشیم.

دکتر شهرام یزدانی