این تنها یک مرهم است

نگاهی به اولویت ها و ضرورت های توزیع و تخصیص بودجه ۶ هزارمیلیاردی وزارت بهداشت

تخصیص بودجه ۶ هزار میلیارد تومانی به وزارت بهداشت در قالب بودجه سنواتی سال ۹۱ گامی در راستای تحقق یکی از الزامات قانون برنامه پنجم توسعه در حوزه سلامت است ....

به این صورت که مقرر شده ۱۰ درصد از وجوه حاصل از هدفمندکردن یارانه‌ها، علاوه بر اعتبارات معمول وزارت بهداشت، به حوزه سلامت اختصاص یابد و این امر، بارقه امیدی در مجموعه مدیران ارشد و کارشناسان حوزه سلامت ایجاد کرده است، اما به‌رغم این توفیق بزرگ برای نظام سلامت، با نگاهی واقعی و دور از بحث‌های هیجانی و افکار آرمانگرایانه باید در زمینه توزیع این اعتبارات و نیز در زمینه حل سایر مشکلات نظام سلامت چاره‌اندیشی کرد.

با توجه به اینکه تاکنون معضل اصلی در نظام سلامت کمبود اعتبارات بوده این کسری اعتبارات موجب شده است از نظر اقتصادی آثار منفی فزاینده‌ای در سنوات گذشته ایجاد شود. از طرف دیگر کمبود منابع در صندوق‌های بیمه‌ای کشور و در حوزه بیمه‌های پایه نیز موجب شده است هر دو بخشی که به نوعی به صورت مستقیم و غیرمستقیم با تولید خدمات سلامت و خرید آن در ارتباط است، با مشکلات جدی روبرو باشد. به علت آثار زیانبار کسری‌های اعتبارات سنوات گذشته وزارت بهداشت که عملا مشکلاتی را در راه تحقق وظایف اصلی آن فراهم کرده است، حتی اضافه کردن ۶ هزار میلیارد تومان هم تنها آثار ترمیمی روی زخم کهنه کمبود اعتبارات نظام سلامت خواهد داشت و باید برای آن چاره‌اندیشی اساسی شود.

همان‌طور که بارها اعلام شده اعتبارات نظام سلامت باید به سهم مشخصی از تولید ناخالص داخلی‌ رسیده باشد و بنا بود از سال ۸۴ به بعد اعتبارات حوزه سلامت حدودا به ۷ تا ۵/۷ درصد GDP‌ برسد. از آنجا که کماکان هنوز سهم ناچیزی از تولید ناخالص داخلی ‌در حوزه سلامت هزینه می‌شود و میزان موردنظر قانونگذار در مورد تخصیص تولید ناخالص داخلی ‌به حوزه سلامت محقق نشده، طبیعی است افزودن این ۶ هزار میلیارد تومان گامی نسبتا مفید اما ناکافی برای رفع مشکلات اعتباری نظام سلامت خواهد بود.

در سال گذشته با توجه به کسری اعتباراتی که در دانشگاه‌های علوم پزشکی سراسر کشور وجود داشت، هدفمند کردن یارانه‌ها که آثار فراوانی را به شکل مستقیم یا غیرمستقیم در ارائه خدمات در هر دو بخش دولتی و خصوصی به دنبال داشت و با توجه به اینکه کارهای به‌هنگام و تمهید لازم در بخش‌های دولتی برای مقابله با آثار اقتصادی هدفمندکردن یارانه‌ها طراحی نشده بوده، نظام سلامت کشور تاثیرات قابل‌توجهی را از اجرای طرح هدفمند کردن یارانه‌ها تجربه کرده است.

پیش‌بینی می‌شود طبق گمانه‌زنی‌ها این عدد به صورت مستقیم حدود ۲ هزار و ۳۰۰ میلیون تومان برآورد شود و علاوه بر کسری اعتباراتی که سال گذشته وزارت بهداشت با آن روبرو بوده است این کسری باز به سال ۹۱ منتقل شود. در سال گذشته با اجرای مرحله اول قانون هدفمند شدن یارانه‌ها ، نظام سلامت با چالش جدی روبرو شد و در صورتی که فاز دوم هدفمند کردن یارانه‌ها اجرا شود، بالطبع تبع چون سازوکار مناسبی جهت رفع مشکلات اقتصادی و حمایتی حوزه سلامت طراحی نشده است، امسال نیز آثار اقتصادی ناشی از هدفمندکردن یارانه‌ها در حوزه سلامت تغییرات قابل‌توجهی ایجاد می کند. افزودن این ۶ هزار میلیارد تومان در برابر آثار اقتصادی هدفمندکردن یارانه‌ها در حوزه سلامت به ویژه بخش‌هایی که در سال ۹۰ و ۹۱، جبران نشده است، به نوعی موجب ترمیم زخم‌های بودجه‌ای نظام سلامت و ترقیق مشکلات آن خواهد شد.

متاسفانه در بخش دولتی، خدمات ارائه شده به‌صورت نقدی اما دریافت اعتبارات به صورت تقسیطی بوده است. با توجه به اینکه بخش عمده‌ای از این تخصیص اعتبارات به صورت غیرمکفی و با تاخیر قابل‌توجهی جهت عبور از مسیر کسورات بیمه‌ای صورت می‌گیرد، همواره دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور در ارائه خدمات اعم از بهداشتی و درمانی با آثار تخریبی تاخیر در پرداخت روبرو هستند و این هم به مشکلات اقتصادی آنها اضافه می‌شود.

برای توزیع عادلانه و عاقلانه این اعتبار ۶ هزار میلیارد تومانی، پیشنهادات فراوانی قابل طرح است؛ با توجه به اینکه هدف قانونگذار از تخصیص ۱۰ درصد درآمد حاصل از هدفمندکردن یارانه‌ها به نظام سلامت، کاهش پرداخت از جیب مردم است بنابراین باید در ابتدا تحلیل اقتصادی منطقی و به‌روزی صورت گیرد که براساس آن موارد افزایش در حوزه بهداشت و درمان و در ارائه خدمات سرپایی و بستری افزایش پرداخت از جیب مردم به خوبی تدوین شود. از طرف دیگر سازوکارهای مناسبی نیز طراحی شود که براساس آن نقاط ضعفی که منجر به افزایش پرداخت از جیب مردم می‌شود و به‌صورت مستقیم مردم با آنها دست به گریبان هستند، هم شناسایی شود .

نکته دوم برای توزیع بودجه تخصیص یافته، شناسایی جمعیت پرخطری است که برای دریافت خدمات درمانی، دچار مشکلات جدی و مخاطره‌آمیز اقتصادی می‌شوند. با توجه به اینکه پیش‌بینی می‌شود در کلانشهر‌ها این عدد جمعیت در حدود ۳ تا ۵/۴ درصد در نوسان است بنابراین شناسایی این جمعیت که عمدتا اقشار ضعیف یا نابرخوردار هستند یا اینکه فاقد پوشش‌های بیمه‌ای مکفی هستند، در رفع بخش عمده‌ای از مشکلات آنها موثر خواهد بود.

نکته سوم که گاهی در برنامه‌های توزیع اعتبارات مغفول می‌ماند، تخصیص اعتبارات در حوزه بهداشت عمومی و P.H.C‌است. با توجه به اینکه این بحث به یک بازسازی نیاز دارد، علاوه بر اینکه خود P.H.C‌ با وضعیت فعلی نیازمند اعتبارات مکفی است، ارتقای آن ‌هم نیازمند اعتبارات خاص است. با توجه به این شعار که پیشگیری همواره بهتر از درمان است، در بخش سوم هم بخشی از کسری‌ها در حوزه P.H.C‌ و نظام بهداشت عمومی باید مورد توجه قرار گیرد.

نکته چهارم، ارتقای کیفیت خدمات درمانی است. با توجه به اینکه در سال‌های گذشته کسری اعتبارات منجر به ایجاد مشکلاتی در کیفیت خدمات درمانی شده است، بنابراین ارائه و ارتقای کیفیت درمانی به‌خصوص در مراکز دانشگاهی بزرگ کشور از مواردی است که باید مدنظر قرار گیرد.

نکته پنجم، پزشکانی هستند که در نقاط محروم در بخش دولتی در حال ارائه خدمات هستند و به دلایل مختلفی درآمد‌های مکفی ندارند، بنابراین یکی از مباحثی که در این بند قانونی باید مورد توجه واقع شود، تخصیص اعتبارات لازم برای ماندگاری و ثبات ارائه‌دهندگان خدمات در مناطق محروم است. به‌رغم اینکه تلاش فراوانی در این زمینه صورت گرفته اما در بخش عملیاتی این کار کمتر محقق شده و در بسیاری از مناطق محروم به علت وضعیت اقتصادی مردم، درآمد مناسب برای جامعه پزشکی وجود ندارد. همچنین از آنجا که به علت نرخ نامتناسب یا کمبود تسهیلات پزشکی امکان تحقق درآمد مکفی فراهم نیست، بخشی هم باید به تسهیلات اجتماعی که مورد نیاز این افراد هست تخصیص داده شود.

در همین راستا باید در آمایش سلامت در کشور به بار بیماری‌ها در استان‌ها توجه ویژه‌ای مبذول شود. در صورتی که اعتبارات براساس بار بیماری‌ها باشد، جمعیت مشخص‌تر و بیشتری از هر استان را تحت‌پوشش نظام سلامت اعم از خدمات بهداشتی و درمانی قرار می‌دهد.

بحث تقویت نظام ارجاع و پزشک خانواده در این زمینه نیز بسیار حائزاهمیت است چرا که تاکنون نظام ارجاع پزشک خانواده به‌رغم تلاش فراوانی که مسوولان وزارت بهداشت و رفاه داشته‌اند، در عمل با مشکلاتی روبرو بوده که بخش عمده‌ای از این مشکلات ناشی از اعتباراتی است که به امر پزشک خانواده تخصیص داده شده است. این معضل به صورت کاملا ملموس دیده شده و تقریبا مشکلات اعتباری یکی از مشکلات بنیادی در اجرای طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع است. برای اینکه این طرح بتواند موفق شود، در نسخه‌های اجرایی وزارت بهداشت ، دو اصل تسهیم به نسبت جمعیتی نسبت به پزشک خانواده و سرانه‌های تخصیصی باید مورد توجه قرار گیرد.

نکته آخر هم اینکه پزشکانی که در حال حاضر به عنوان اعضای تمام‌وقت در اختیار مراکز بهداشتی درمانی دولتی کشور هستند، به علت مشکلات ناشی از کمبود اعتبارات، جذابیت‌های لازم را در زمینه استمرار کار خود احساس نمی‌کنند و این در حالی است که پزشکان تمام‌وقت می‌توانند منشأ خدمات نوین و ارزنده‌ای در نظام سلامت کشور باشند و به توسعه خدمات بهداشتی و درمانی در کشور کمک کنند.

دکتر علیرضا زالی

قائم‌مقام سازمان نظام پزشکی