علم بیمارمحور

نگاهی به تاریخچه و کارکردهای دانش داروسازی

در علم پزشکی برای مداوای یک بیمار روش های متعددی از جمله دارودرمانی، جراحی و روان درمانی وجود دارد که در این میان دارودرمانی به عنوان متداول ترین شیوه در تمام دنیا شایع است و رشته داروسازی، رشته یی است که در همین زمینه با بیماران و مردم مرتبط می شود. داروسازی رشته یی بالینی است زیرا داروساز با بیمار سروکار دارد و آخرین حلقه زنجیره درمانی است. داروخانه محلی است که در آنجا داروساز می تواند اطلاعات لازم را در اختیار بیمار قرار دهد تا با مصرف صحیح دارو به نتیجه درمانی مطلوب دست یابد. از همین رو یکی از اهداف گروه داروسازی در درازمدت این است که دوره عمومی داروسازی را به سمت داروسازی بالینی سوق دهد تا داروسازانی که به مردم خدمات دارویی ارائه می دهند، کارایی لازم برای پاسخگویی به سوالات بالینی بیماران را داشته باشند و در ضمن بتوانند با پزشکان ارتباط بهتری برقرار کنند و تبادل نظر نزدیک تری با پزشکان و دیگر حرفه های پزشکی داشته باشند. اینها همه با تغییر در آموزش داروسازی امکان پذیر خواهد بود.

به همین منظور در برنامه ریزی آموزش داروسازی، باید آموزش موادی تحت عنوان «داروسازی جامعه نگر» منظور شود. در واقع داروسازی، یکی از حوزه های بزرگ علم بشری است که طیف عظیمی از دانش و فناوری های گوناگون را به کار گرفته و رشد و توسعه آن همپای گسترش خدمات مراقبت سلامت (از کشف دارو و مصرف آن تا حمایت تغذیه یی بیماران) راهی دراز پیموده است. ۵۰ سال پیش نقش داروساز در بیمارستان به یک مکان کوچک محدود می شد و مساحت داروخانه کوچک و پرسنل آن کم بودند. وظیفه اصلی داروساز نیز خرید و تهیه داروی مناسب بود. داروساز دارو را برای بخش پرستاری بیمارستان تهیه می کرد و پس از تجویز پزشک، پرستار دارو را به بیمار می داد.

داروساز به ندرت در مورد درمان دارویی نظر می داد و تنها زمانی که نیاز به ترکیب داروها بود، داروساز این مسوولیت را برعهده می گرفت. اما امروزه خدمات دارویی در کشورهای پیشرفته بسیار گسترش یافته و از حد ساختن دارو یا توزیع آن فراتر رفته است. امروزه مراقبت دارویی، حرفه یی بیمارمحور است که در آن داروساز مسوولیت نیازهای مرتبط با داروی بیمار را برعهده می گیرد. در واقع مراقبت های دارویی شامل تعیین نیازهای دارویی بیمار، فراهم کردن داروی مورد نیاز و نیز خدمات لازم (قبل، بعد و حین) دارودرمانی است تا از امنیت و تاثیر درمانی دارو اطمینان حاصل آید. در این صورت هدف داروساز، تشخیص، جلوگیری و برطرف کردن هر مشکل مرتبط با دارو است.

● داروسازی بالینی

در گستره وسیع داروسازی، نقش داروسازان بالینی در بهبود فرآیند درمان، کاهش مدت نقاهت و بستری بیماران، کاهش هزینه های درمانی و در نهایت رضایتمندی بیمار، موضوعی است که متخصصان حوزه های مختلف داروسازی پزشکی به آن اذعان دارند. در واقع داروسازی بالینی قسمتی از علم داروسازی است که در ارتباط با استفاده ایمن، مناسب، منطقی و اقتصادی داروهاست. هدف از این رشته «مصرف بهینه دارو» یا به عبارتی جایگزین کردن داروهای تجویزشده با داروهای بهتر، کاهش مصرف اقلام دارویی و تغییر مقادیر مصرف دارو (کم یا زیاد کردن مقدار مصرف دارو) است.

تاریخچه این تفکر به اواسط دهه ۵۰ میلادی بازمی گردد؛ زمانی که اندیشه حضور مستقیم داروساز در درمان بیماران میان دانشمندان و نخبگان داروسازی و پزشکی جهان شکل گرفت. تغییر و تحول در علوم پزشکی باعث شد داروسازان به این معنا توجه پیدا کنند که با توسعه علم و نیاز روزافزون بشری، حیطه فعالیت داروسازان باید به بالین بیمار (یعنی جایی که دارودرمانی صورت می گیرد) گسترده شود. دوره های تخصصی در داروسازی در اوایل دهه ۱۹۳۰ در امریکا آغاز شده و هدف اولیه آن آموزش داروسازان برای اداره خدمات دارویی در بیمارستان ها بود. دوره های تخصصی داروسازی بالینی موجود در دنیا عبارتند از؛ تخصص داروسازی بالینی، امراض دوران کهولت، اطلاعات دارویی، داروسازی هسته یی، کمک تغذیه یی، تومورشناسی، بیماری های کودکان، بیماری های داخلی بزرگسالان، بیماری های روانی، داروسازی بیمارستانی، فارماکوکینتیک بالینی، مراقبت ویژه و مراقبت اولیه.

● وظایف داروسازی بالینی

بدون تردید داروسازی بالینی از رهگذر گسترش مبانی داروسازی به زمینه بالینی پا گرفته است. این رشد و توسعه با توجه به پیچیدگی درمان دارویی در حال حاضر، نیاز به متخصصان داروسازی بالینی را ملموس تر کرده است. هدف کلی داروسازی بالینی ارتقای استانداردهای سودمندی دارو در مجموعه نظام بهداشت ملی است. چهار زمینه اساسی فعالیت برای داروسازی بالینی شناخته شده است که عبارتند از؛ خدمات درمانی بالینی، آموزش پزشکان، نظارت بر خدمات درمانی و پژوهش. اما وظایف اصلی داروساز بالینی در بیمارستان در چهار محور اصلی زیر انجام می گیرد.

۱) یکی از وظایف مهم و کاربردی داروساز بالینی پایش داروهاست. داروهایی که محدوده غلظت درمانی آنها باریک است، برای حصول به غلظت درمانی موثر به برنامه ریزی زمانی (TDM) نیاز دارند تا براساس غلظت پلاسمایی در زمان مناسب و فرمول های علمی خاص، تنظیم دوزاژ صحیح دارو انجام گیرد. بررسی های مختلف نشان داده است که در این صورت، میزان کارایی داروها افزایش یافته و عوارض جانبی ناشی از آنها به حداقل رسیده است. در ضمن این بررسی ها ثابت کرده هزینه درمان نیز به طور معنی داری کاهش پیدا کرده است.

۲) یکی دیگر از وظایف مهم و کاربردی داروساز بالینی در بیمارستان، تنظیم دوزاژ داروها در شرایط ویژه به خصوص در بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه است. لازم به ذکر است که برای بسیاری از داروها به علت شرایط ناپایدار بیماران بستری در بخش آی سی یو تغییرات زیادی در پارامترهای داروها ایجاد شده، که محاسبه مجدد و مستمر دوزاژ مناسب آنها ضرورت پیدا می کند.

۳) از وظایف دیگر داروساز بالینی مشاوره با پزشکان در زمینه دارودرمانی، مشاوره در زمینه درمان های جایگزین بر حسب شرایط بیمار، مشاوره در زمینه نحوه پیگیری و پایش درمانی بیماران است که می توان به عوارض جانبی احتمالی دارودرمانی انتخاب شده در بیمار و انتخاب دوزاژ درمانی مناسب در بیمار، مشاوره در زمینه مواردی که در تشخیص های افتراقی بیماری قرار می گیرد، مشاوره در زمینه ارائه پروتکل های جدید درمانی و دارودرمانی های جدید بیماری ها اشاره کرد.

۴) از وظایف مهم و کاربردی دیگر داروساز بالینی محاسبه میزان دقیق کالری مورد نیاز بیماران و محاسبه دقیق مقدار کربوهیدرات، پروتئین و چربی مورد نیاز هر بیمار و ویتامین های مورد نیاز هر بیمار به طور جداگانه، به خصوص در بیماران بستری در آی سی یو است. ارزیابی وضعیت تغذیه یی یک بیمار امکان آنالیز ترکیب بدن و ارزیابی عملکرد فیزیولوژیک او را می دهد. چنین ارزیابی در تعیین وجود و شدت سوءتغذیه یا ریسک ایجاد سوءتغذیه مهم است بنابراین لزوم و پشتیبانی تغذیه یی را معلوم می کند. متاسفانه یکی از ضعف های مهم در بیماران بستری در آی سی یو در بیمارستان های کشور، عدم توجه دقیق به وضعیت تغذیه یی بیماران است. پژوهش های فراوانی نشان داد ه اند عدم دریافت کالری مناسب همراه با ویتامین ها و املاح معدنی مناسب در این بیماران با بدتر شدن وخامت بیماران بستری در آی سی یو ارتباط مستقیم و معنی داری داشته است.

لذا توجه به این مهم می تواند در بهبود وضعیت بیماران بستری در بخش های مراقبت ویژه نقش بسزایی داشته باشد. متاسفانه به علت عدم دسترسی مناسب و به موقع به ابزارهای تغذیه به وسیله لوله (Enteral Feeding) در ایران و عدم محاسبه دقیق میزان کالری پروتئین و ویتامین های مورد نیاز بیماران بستری در آی سی یو این مهم در اکثر بیمارستان های کشور انجام نمی گیرد. مسلماً از اهداف مهم داروساز بالینی می تواند ارائه پروتکل مناسب برای تغذیه بیماران بستری در آی سی یو «به وسیله لوله» باشد که خود می تواند نقش بسزایی در کاهش وخامت بیماران بستری در بخش مراقبت های ویژه ایفا کند.

● داروسازی بالینی در ایران

همه دست اندرکاران نظام سلامت اذعان دارند وضعیت فعلی داروخانه های بیمارستانی در کشور وضعیت مطلوبی ندارد. به رغم آنکه سایر بخش های بیمارستانی با بهترین مراکز درمانی دنیا قابل مقایسه است، ولی داروخانه های کشور همگام با سایر بخش های بیمارستانی رشد نکرده است. مشکل داروسازی در کشور ما عدم توسعه داروسازی بیمارستانی است. داروخانه ها بیشتر شبیه انبار دارویی هستند و بیمارستان ها برای ارائه خدمات دارویی در داروخانه هایشان سرمایه گذاری نکرده اند، در نتیجه این موضوع در ارائه خدمات بالینی اثر منفی بر جا گذاشته است زیرا برای داشتن خدمات دارویی بالینی خوب، ناچار به داشتن داروخانه بیمارستانی خوب و همچنین داروساز بیمارستانی هستیم.

به نظر می رسد متاسفانه اکثراً این پرستاران هستند که کار داروساز را در بخش های بیمارستانی انجام می دهند. مسلماً اگر داروسازی بیمارستانی متحول نشود و عقب ماندگی ۵۰ ساله خود را جبران نکند، ضربه مهلکی به سلامت جامعه وارد خواهد آمد و در این میان انتقال و تغییر نقش داروسازان از توزیع کنندگان دارو به تامین کنندگان هوشیار مراقبت بیمار و نیز تغییر جهت گیری رشته داروسازی از دارومحوری به بیمارمحوری از لوازم اولیه این تحول است.

فاطمه احمدیان