بازدهی سازمان خدمات درمانی ناچیز است

به اعتقاد این مسؤول ، تفكر ایجادسازمان بیمه خدمات درمانی بسیار ایده آل و كارگشا بود اما متأسفانه آن شروع خوب دوام چندانی نیافت. به همین دلیل نیز اغلب بیمه شدگان این سازمان ناراضی اند. مجید یارمند، همچنین خاطرنشان می كند: «سازمانهای بیمه گر ، وكیل مردم و بیمه شدگان هستند . بنابراین آنان باید بهترین خدمات درمانی را از فروشندگان خدمات پزشكی از جمله بیمارستانها، درمانگاهها، پزشكان و... خریداری و در اختیار موكلانشان قرار دهند. اما از آنجا كه بیمه ها در این راستا به درستی وكارشناسانه عمل نمی كنند، در نهایت چنین شرایطی پیش می آید كه اغلب مردم كشور با آن روبه رو هستند» .دستهای پنهان؟آنچه پیش از این به عنوان یكی از مشكلات سازمان بیمه خدمات درمانی برای ارائه خدمات مطلوب عنوان می شد، بدهی دولت به این سازمان بود. گذشته از این، الزام سازمان خدمات درمانی به بیمه اقشار مختلف وحتی بیماران بر روی تخت بیمارستان و واقعی نبودن تعرفه ها از جمله مواردی بود كه بر بار تعهدات سازمان می افزود و انجام تعهدات را دشوارتر می كرد.اما، یارمند می گوید: صراحتاً اعلام می كنم كه دولت به تمامی تعهداتش در زمینه پرداخت اعتبارات خدمات درمانی عمل كرده است. دولت در سال جاری به دو روش اعتبارات خدمات درمانی را پرداخته است. بخشی را نقد وبخشی را غیرنقدی (حدود ۲۰۰ میلیارد تومان ) او نتیجه می گیرد: « پس باید ریشه بروز مشكلات گوناگون مردم در این زمینه را در جای دیگری جست وجو كرد » .مدیر كل دفتر سلامت ورفاه اجتماعی سازمان مدیریت وبرنامه ریزی معتقد است یكی از مشكلات اصلی سازمانهای بیمه گر كشور به ضعف مكانیزم های بیمه ای بر می گردد. به همین دلیل انجام اصلاحات اساسی در این قبیل سازمان ها ضروری است. اما می گوید:« هرچند امروزه در كشور ظرفیتهای درمانی بسیار خوب و بالایی داریم ولی مشكل اینجاست كه دستهای پنهان و قدرتهای پشت پرده مانع از انجام اصلاحات اساسی وترویج نظام ارجاع و پزشك خانواده است ». یارمند به ارقام هم اشاره می كند:« متوسط سرانه درمان هر ایرانی در سال ۸۳ ، در هر ماه ۲۸۰۰ تومان است ». « یارانه اختصاص داده شده به دارو ۲۴۸ میلیارد تومان است ». با این تفاصیل هرچند« قیمت دارو در كشور به طور متوسط ۲‎/۱ درصد افزایش یافته »، اما« تصور ما این است كه با مبلغ سرانه سلامت هر ایرانی، می توان پوشش درمانی مناسب ومطلبو تری به مردم ارائه داد. اما متأسفانه خدمات موجود كیفیت لازم را ندارد ». این در حالی است كه دكتر كیوان تاج بخش مسؤول امور دارویی سازمان خدمات درمانی یك ماه پیش گفته بود در سال جدید هیچ یارانه ای بابت دارو در اختیار سازمان خدمات درمانی قرار نگرفته است. برآیند نظرات برخی از كارشناسان در این زمینه در مجموع منطبق با نظر یكی از آنان است كه می گوید:« سازمان خدمات درمانی در حقیقت یك صندوق است و پولی را كه از دولت می گیرد، بین مراكز خدمات درمانی توزیع می كند. بنابراین تا زمانی كه بر عملكرد مراكز درمانی نظارت نشود، از روشهای مكانیزه استفاده نشود وهزینه تراشی های بی دلیل و غیرواقعی و صرف هزینه بدون نگاه كارشناسانه ادامه یابد، یقیناً نه تنها مشكلات موجود حل نخواهدشد، بلكه بروز نارساییهای بعدی نیز طبیعی است.
نه اسباب دلخوشی دندانپزشكی ، فیزیوتراپی، بسیاری از خدمات مربوط به چشم پزشكی و برخی داروها، تحت پوشش بیمه خدمات درمانی نیست. و این یعنی گروهی از مردم كه دفترچه خدمات درمانی دارند و حق بیمه می پردازند، عملاً نمی توانند از آن استفاده كنند. اما این، تمام ماجرا نیست. اغلب بیمه شدگان از نگاه تحقیرآمیز به دارندگان دفترچه خدمات درمانی هیچ دل خوشی ندارند. یك بیمه شده می گوید: «ما فقط می توانیم به مراكز درمانی طرف قرارداد با سازمان مراجعه كنیم. اما موضوع فقط این نیست. ما امروز حتی دیگر روی ورود به داروخانه ها را هم نداریم. تا دفترچه بیمه خدمات درمانی را می بینند به حالت تحقیر به ما نگاه می كنند. حاضریم درد را به جان بخریم اما این قدر حقارت و بدبختی تحمل نكنیم.»مسؤولان، تفسیر جدید از قانون را رسماًبه ما اعلام كننداحمد قویدل مدیرعامل كانون هموفیلی ایران می گوید: «به نظر می رسد شیوه برخورد با تولید دارو در كشور، شبیه پوشاك موردنیاز مردم است. ممكن است مسؤولان به منظور حفظ سرمایه وحمایت از تولید كننده ایرانی ، از ورود پوشاك خارجی جلوگیری كنند. اما هر انسان باانصافی، تفاوت پوشاك و دارو را كه با جان بیماران رابطه مستقیم دارد، تشخیص می دهد.» او این مثال را می زند كه بگوید: «به رغم نیاز جدی بیماران آلوده به ویروس HIV و هپاتیت، صرفاً داروهای ایرانی این بیماریها تحت پوشش بیمه است. جالب آنكه پزشكانی كه این داروها را تأیید كرده اند باتوجه به عوارض آن، فقط داروی خارجی به بیماران تجویز می كنند. اما بیماران گرفتار، به دلیل تحت پوشش نبودن این نوع داروها قادر به تهیه آن نیستند. حال این سؤال مطرح است كه اگر داروی ایرانی بانظر كارشناسان به ردیف فهرست بیمه اضافه می شود، پس چرا همان كارشناسان، مصرف آن را به بیمار توصیه نمی كنند؟به گفته احمد قوی دل مدیرعامل كانون بیماران هموفیلی ایران ، ۶۰درصد از حدود ۶هزار و ۵۰۰بیمار عضو این كانون، تحت پوشش سازمان خدمات درمانی هستند. او می گوید:» از اواخر سال گذشته علی رغم معافیت بیماران خاص از پرداخت فرانشیز، بیمه خدمات درمانی به این بهانه كه بیماری بروز كرده به موضوع اختلال انعقادی مربوط نیست، در قبال هرگونه خدمات دارویی و درمانی تقاضای پول می كنند. به عبارت دیگر كارشناسان این سازمان با استناد به بخشنامه های قبلی تلاش می كنند وانمودكنندكه پرداخت فرانشیز فقط شامل بیماری خونریزی دهنده مراجعه كننده است كه این امر هیچ رابطه منطقی با معافیت بیماران خاص از پرداخت فرانشیز در سیستم دولتی ندارد. آنان دلیل این نوع تفاسیر و قطع برخی خدمات را به كمبود بودجه گره می زنند.» تهیه پروتزهای مصنوعی برای بیماران هموفیلی از دیگر مشكلات آنان است. قوی دل با اشاره به این موضوع می گوید:« سازمان خدمات درمانی تهیه این پروتزها را با تفسیر عمل زیبایی تقبل نمی كند. در حالی كه اساساً بیمار هموفیلی پس از معلولیت و از كارافتادگی مفاصل، باتوصیه پزشك نیاز به تعویض مفصل پیدا می كند». مدیرعامل كانون هموفیلی ایران با اشاره به مسائل دیگری از جمله اینكه بسیاری از بیماریها از نگاه جدید بیمه جزو پوشش خدمات درمانی نیست و اینكه این بیماران هنگام ترخیص از بیمارستان بامشكلات زیادی مواجه می شوند می گوید: «بنابراین از مسؤولان می خواهیم تفسیر جدید قانون را به ما رسماً اعلام كنند.»
شعار پشت دفترچه را پاك كنید
مدیرعامل انجمن خیریه حمایت از بیماران كلیوی نیز می گوید: «مسؤولان سازمان بیمه خدمات درمانی از انجام وظایف قانونی شان طفره می روند و گناه كم كاری خود را روی دوش دیگران می اندازند.»مصطفی قاسمی خاطرنشان می كند: «امروز دانش علمی كشور به طرز چشمگیری بالارفته و با كمترین هزینه ها بزرگترین جراحی ها صورت می گیرد اما متأسفانه اغلب بیماران بیمه شده سازمان خدمات درمانی به خاطر گرانی داروها و هزینه های درمان و مراقبت پس از عمل پیوند عضو، قادر به پرداخت مخارج سنگین دارو و درمان نیستند و با مشكلات متعددی مواجه می شوند.»او، مسؤولان تأمین سلامت مردم، از جمله مسؤولان وزارت بهداشت و سازمان خدمات درمانی را مسؤول پاسخ دهی به سهل انگاریها و بی توجهی های صورت گرفته در این زمینه می داند.مدیرعامل انجمن بیماران كلیوی گرانی روزافزون داروها، كاهش دائمی سطح حمایتهای سازمان بیمه خدمات درمانی، كمبود مراكز درمانی، و نپرداختن فرانشیز برخی داروهای بیماران صعب العلاج را از مهمترین مشكلات كنونی بیمه می داندو می گوید: «آن قدر در این باره فریاد بی نتیجه كشیده ایم كه دیگر رمقی برایمان نمانده است. فقط از مسؤولان ذیربط می خواهیم اگر فكری به حال این دردمندان نمی كنند، لااقل برای تسكین دل بیمه شدگان خدمات درمانی، شعار مندرج در پشت دفترچه آنان یعنی« بیمه خدمات درمانی، سرپناهی گرم در خزان تندرستی » را از پشت این دفترچه ها پاك كنند. به گفته قاسمی، بیماران كلیوی شهرستانی تحت پوشش خدمات درمانی برای پیوند از سوی مراكز خدمات درمانی به انجمن بیماران كلیوی معرفی و از طریق انجمن به هیأت امنای ارزی وزارت بهداشت معرفی می شدند تا فرانشیز عمل پیوند را دریافت كنند. اما ازحدود ۲ ماه پیش، این رویه تغییر كرده و بیماران شهرستانی باید به مراكز خدمات درمانی در شهرستانها مراجعه كنند و فرانشیز را كه حدود ۵۰۰ هزارتومان است، خودشان بپردازند.
بیماران« ام اسی » هنوز در پله اول
درحالی كه مدیران كمیته اجرایی « ام. اس » در تلاشند تا این بیماری در فهرست بیماریهای خاص وارد كنند و خواسته آنان، هر بار از سوی وزارت بهداشت رد می شود، سازمانهای بیمه گر نیز داروهای مورد مصرف این بیماران را از شمول بیمه حذف كرده اند. به این بهانه كه داروها ی ام.اس، هیچ خاصیتی ندارد. برخی از این بیماران، به خاطر مشكلات تهیه دارو هزینه بالا، درمان را فراموش كرده اند و شرایط حادی پیش روی خود می بینند و برخی دیگر مجبور به تهیه دارو با قیمت گزاف اند.یك نوع داروی مورد مصرف این بیماران كه از فهرست داروهای بیمه ای حذف شده، در حال حاضر حدود ۱۱۰ هزارتومان قیمت دارد در حالی كه پیش از این، بیماران، با پرداخت ۳۰ هزارتومان این دارو را تهیه می كردند. هزینه داروی بیماران ام.اس، درمان حدود صدهزارتومان است این رقم به غیر از هزینه های فیزیوتراپی و سایر موارد است. این درحالی است كه می توان گفت این بیماران از هیچ حمایتی برخوردار نیستند.داروهای هندی، ارزانند، بیمه تأییدشان می كندیك داروساز و مسؤول داروخانه می گوید:« داروهای هندی به دلیل قیمت ارزان مورد تأیید بیمه سازمان خدمات درمانی است درحالی كه این داروها بازده درمانی خوبی ندارد. از طرفی، بسیاری از بیماران وقتی به داروخانه مراجعه می كنند متوجه می شوند كه بخشی از داروها تحت پوشش بیمه خدمات درمانی نیست و باید این داروها را آزاد تهیه كنند. گذشته از اینها، ایراداتی كه سازمان بیمه خدمات درمانی از بیماران می گیرد هم برای مردم مسأله ساز شده است. از جمله نوع تخصص پزشكی كه بیمار به او مراجعه كرده موضوع هایی كه به پرونده های بیماران مربوط می شود و ...داروهایی هم هستند كه بیمه آنها را تأیید نمی كند. مثل یك نوع كپسول كه برای غضروف سازی استفاده می شود. این دارو بسیار پرمصرف است و بیشتر جنبه دارویی دارد تا زیبایی. سقف تعیین شده توسط سازمان بیمه برای تجویز دارو از سوی پزشك عمومی، ۹۵۰۰تومان است. این در حالی است كه نسخه برخی بیماران بیشتر از این مقدار می شود و بیمار باید مابه التفاوت آن را خودش بپردازد. یك بیمه شده نیز می گوید: برای تأیید دارو باید از هفت خوان بگذریم. گاهی برای گرفتن دارو، دكتر سازمان خدمات دارویی هم دو بار من را ویزیت می كند و وقتی دارو را به من می دهند كه او آن را تأیید كرده باشد .
محاسبات بیمه ای در كشور ما به روز نیست
دكتر سیدتقی نوربخش، معاون سازمان نظام پزشكی كشور معتقد است: تا زمانی كه خدمات درمانی نقش توزیع كننده منابع و پولهای دریافتی از دولت را بازی می كند و خود برای تأمین منابع مورد نیاز، تلاشی نمی كند، بروز مشكلات فراوان كاملاً بدیهی به نظر می رسد.
معاون سازمان نظام پزشكی كشور، ۳عامل منابع، ساختار و مكانیزم حاكم بر صنعت بیمه را از مهمترین علل نابسامانی های صنعت بیمه می داند.او می گوید: كشورهای توسعه یافته ۱۰ تا ۱۸درصد تولید ناخالص داخلی خود را به بخش درمان اختصاص می دهند اما این رقم در ایران حدود ۵درصد است.از سوی دیگر اغلب كشورهای دنیا براساس یك قانون سرانگشتی پایه نرخ تورم هزینه های درمانی خود را حدود دو برابر نرخ تورم كشور پیش بینی و تصویب می كنند. اما در ایران نه تنها «كف» منابع بخش درمان مورد توجه قرار نگرفته بلكه رشد منابع در بودجه عمومی را حدود ۹ تا ۱۰درصد یعنی رقمی كمتر از تورم عمومی سایر شاخص هاست. بنابراین در چنین شرایطی حداقل و حداكثر بودجه به هیچ وجه دقیق و منطقی پیش بینی نمی شود. او می افزاید: « متأسفانه در كشور ما محاسبات بیمه ای كه منجر به برآورد روش تعیین منابع و حق بیمه برای اداره منابع یك صندوق بیمه ای می شود به روز نیست و نگاه صددرصد علمی به این صندوقها وجود ندارد. در نتیجه به خاطر وجود این نابسامانی ها مصارف و منابع در سازمانهای بیمه گر همخوانی لازم را ندارد و این امر منجر به بروز مشكلات بزرگ و ریشه ای برای مردم می شود. وی در خاتمه یادآور می شود: «برای حل مشكلات كنونی باید به اصلاح ریشه ها پرداخت. خدمات درمانی نیازمند اصلاحات و بازنگری های جدی است.»

منبع : خبرگزاری ایسنا