همیشه حق با مشتری است

دختری ۱۸ ماهه با شکایت اصلی بثورات پوستی و اسهال از پنج روز قبل به درمانگاه پزشکی خانواده آورده شده است. مادر بیمار بثوراتی را روی پوست دخترش گزارش کرد که به وی توصیه شده بود در صورت نیاز دیفن‌هیدرامین (بنادریل) مصرف کند. هنگامی که بثورات بهبود پیدا کردند، بیمار دچار اسهال و تب با درجه پایین شد، برای ویزیت به درمانگاه مراجعه کرد. طی ویزیت، مادر وی همچنین بیان کرد که دختر وی چند ساعت قبل از تخت ۵/۰ متری به زمین افتاده و ناپایدار به نظر می‌رسد. مادر اظهار نگرانی کرد که کودک ممکن است دچار شکستگی شده باشد و درخواست گرافی کرد...
معاینه بالینی نشان‌دهنده یک کودک بدخلق با علایم حیاتی طبیعی بدون شواهد اکیموز، ادم یا تندرنس موضعی در اندام‌ها بود. کودک هنگامی که روی زمین قرار داده می‌شد تا بایستد تا حدی ناپایدار بود و هنگام اقدام برای راه رفتن همکاری نمی‌کرد. تشخیص رزیدنت یک نشانگان ویروسی بود که موجب اسهال و تب با درجه پایین شده است. وی ناپایداری کودک را به بنادریل نسبت داد که شاید در اثر عفونت ویروسی تشدید شده باشد. وی به مادر کودک توضیح داد که شکستگی براساس یافته‌های معاینه بعید است. رزیدنت در مورد یافته‌های وی با استاد خود صحبت کرد، هر چند که به طور خاص درخواست مادر را مبنی بر انجام گرافی بیان نکرد. مدتی پس از همان روز عصر، مادر به بخش اورژانس بازگشت تا درخواست گرافی کند چرا که دخترش نمی‌توانست وزن را تحمل کند. گرافی انجام شد که نشان‌دهنده شکستگی تیبیا بدون جابه‌جایی بود که احتیاج به گچ‌گیری داشت. مادر کودک که از توالی وقایع خسته شده بود، احساس کرد که نگرانی‌های وی در ویزیت اول شنیده نشده است.
● تفسیر
برای بیماران و ارایه‌دهندگان مراقبت، این مورد، محرکی است برای ایجاد طیفی از احساسات. بیمار یا اعضای خانواده وی ممکن است فکر کنند که «پزشک بی‌کفایت باید به حرف‌های من گوش می‌داد چرا که من فرزندم را بهتر از هر کسی می‌شناسم» یا اینکه «من باید فشار بیشتری برای گرافی می‌آوردم چرا که می‌دانستم یک چیزی غلط است.» هر پزشکی ممکن است بگوید «من سعی می‌کنم به بیماران و خانواده‌شان گوش دهم اما اگر هر چیزی را که آنها می‌خواهند انجام دهم، هیچ پایانی برای این کار وجود ندارد». بدون توجه به منشوری که از درون آن به این مورد نگاه شده است، فشار ناشی از اختلاف بین دیدگاه بیمار و خانواده وی و دیدگاه ارایه‌کننده مراقبت، اغلب منجر به خستگی همه آنها و همچنین پیامدهای بالقوه غیرایمن می‌شود. آیا چارچوب نظام‌مندی وجود دارد که از این سناریو جلوگیری کند؟ پاسخ احتمالا نه است، مگر اینکه فرد روش‌هایی را برای بهبود ارتباط بیمار-ارایه‌دهنده مراقبت در قالب یک سیستم مشخص کند.
برای تحلیل این مورد، ما باید تصورات بیمار، توقعات برآورده نشده و اثر مراقبت‌های بیمارمحور را در نظر داشته باشیم.
● تشخیص بیانات بیمار
مواردی همانند این، که در آنها بیماران یا اعضای خانواده‌شان شکایات متنوع و به نظر غیرمرتبط را گزارش می‌کنند، در شرایط حاد معمول هستند. ارایه‌دهندگان مراقبت اغلب به شرح حال غیرخطی، با حرکت سریع به سوی تمرکز بر مشکل اصلی واکنش نشان می‌دهند تا تشخیص بیانات گسترده‌تر یا کامل آ‌نها. اگر چه دانشجویان پزشکی آموزش دیده‌اند که شرح‌حال را با سوالات با انتهای باز مانند «چه چیزی باعث شده که امروز به درمانگاه مراجعه کنید؟ بگیرند، بسیاری از ارایه‌دهندگان مراقبت اغلب چنین سوالاتی را با توجه به رأس فهرست فرم تریاژ و هدایت سریع سوالات با در ذهن داشتن شکایت اصلی، میانبر می‌زنند (همانند آنچه که در این مورد رخ داد). پژوهش‌های تجربی این نتیجه را به بار آورده است که تنها یک سوم از ویزیت‌های بالینی با پرسش‌های با انتهای باز آغاز شده است.
پزشکان ممکن است باور داشته باشند که سوالات با انتهای باز در به‌دست آوردن مسایل بالینی کلیدی ناکارآمد هستند، هر چند که شواهد چیز دیگری را نشان می‌دهند. یک مطالعه مشخص کرد که ۵۹ تطابق بین پزشکان و بیماران در درک آنها از بیانات ایراد شده در ویزیت‌ها وجود دارد. این میزان هنگامی که به بیماران فرصت بیان کامل نظرات یا نگرانی‌هایشان داده شد، به ۸۵ افزایش پیدا کرد.
چرا ارایه‌دهندگان مراقبت نمی‌توانند بیانات بیمار را درک کنند؟ بسیاری از ارایه‌دهندگان نگران هستند که آنها «وقت باز کردن جعبه» را نداشته باشند و از اثرات تبعیت از نگرانی‌های بیماران در یک قالب با انتهای باز می‌ترسند. این امر مشخص است که نگرانی‌های زمانی، بسیار زیاده از حد تخمین زده شده‌اند. به خوبی مشخص شده است که ارایه‌‌دهندگان مراقبت تمایل دارند، بیانات اولیه بیماران را تنها پس از ۲۳-۱۸ ثانیه قطع کنند. جالب است، هنگامی که پزشکان زبان خود را نگه می‌دارند و به بیماران اجازه می‌دهند که حرفشان را تمام کنند، بیماران بیانات خود را به طور کامل طی ۶ ثانیه دیگر اظهار می‌دارند. تکنیک‌های کارآمد برای روشن کردن شکایات بیماران شامل استفاده از جملات باز مانند «امروز چه نگرانی‌هایی دارید؟» یا «من چگونه می‌توانم کمک کنم؟» و سپس اضافه کردن «چیز دیگری هست؟» در موارد نادر است. این مهارت‌ها می‌توانند رضایت بیمار و پزشک و تجویز دارو را ارتقا بخشند و خطر شکایات ناشی از طبابت بد را کاهش دهند. تشخیص بیانات بیمار باید آموزش داده شود، تمرین گردد و به عنوان یک مهارت خاص ارتباطی مورد ارزیابی قرار گیرد و چیزی است که به اندازه تشخیص تظاهر تیپیک بیماری اهمیت دارد.
● ارزیابی توقعات برآورده نشده
در صورتی که انتظارات بیمار به درستی تشخیص داده نشود، چه اتفاقی می‌افتد؟ اغلب، بیماران در قبال توقعات برآورده نشده ابراز نارضایتی می‌کنند. مطالعات نشان می‌دهند که نزدیک به ۱۵-۱۰ درصد از ویزیت‌های در مطب با حداقل یک توقع برآورده نشده همراه هستند که اغلب نتیجه حذف شدن توسط پزشک در هنگام گرفتن شرح حال، معاینه بالینی یا آزمون‌های تشخیصی است. در حالی که هیچ یک از این مطالعات پیامدهای اختصاصی هر بیمار (مانند تاخیر در تشخیص) را در نظر نگرفته بودند، به نظر محتمل می‌رسد که توقعات برآورده نشده منجر به ملاقات‌های همراه با عدم رضایت شود و به نوبه خود خطر پیامدهای بالینی نامطلوب را افزایش دهد.
رضایت بیمار به طور معمول از طریق پیمایش‌هایی سنجیده می‌شود که بر متغیرهایی مانند زمان صرف شده با ارایه‌دهندگان مراقبت، کیفیت تعاملات و کیفیت مفروض مراقبت‌های دریافت شده متمرکز هستند. ارتباط مستقیم میان برآورده کردن انتظارات بیمار و سطح رضایت‌مندی آنها آشکار است، هر چند که این مساله که این ارتباط، کیفیت و ایمنی مراقبت‌ها را ارتقا می‌بخشد یا خیر، پرسش پیچیده‌تری است که هنوز به طور کامل پاسخ داده نشده است.
● مراقبت‌های بیمارمحور: آیا ایمنی و کیفیت مراقبت‌های ارایه‌ شده به بیمار را ارتقا می‌بخشد؟
موسسه پزشکی در گزارش خود که «گذشتن از حفره کیفیت» نام دارد، مراقبت‌های بیمارمحور را به صورت مراقبت‌هایی تعریف می‌کند که موجب تشریک مساعی پزشکان، بیماران و خانواده‌هایشان می‌شوند تا اطمینان حاصل شود تصمیمات اخذ شده به تقاضاها، نیازها و اولویت‌های بیمار احترام می‌گذارد و اینکه بیماران ‌آموزش و حمایت لازم را برای تصمیم‌گیری و شرکت در مراقبت‌های ارایه‌ شده به خودشان دارند. موسسه پیکر (Picker) همچنین گزارشی را درباره مراقبت‌های بیمارمحور منتشر کرد که تعریفی مشتمل بر ۷ بعد اختصاصی داشت. مراقبت‌های بیمارمحور مصداق ارتباط و همکاری بهتر با بیماران است.
بیماری را در نظر بگیرید که به مطب پزشک می‌آید و بیان می‌دارد که «من دچار مصدومیت مچ پا شده‌ام و فکر می‌کنم که نیاز به گرافی دارم». پس از معاینه مچ پا، پزشک تشخیص می‌دهد که یافته‌ها با پیچ‌خوردگی سازگاری دارند و براساس قواعد مچ پای اوتاوا، توصیه به مراقبت‌های حمایتی می‌کند و می‌گیرد که گرافی انجام ندهد. پس از بحث و مشاوره، بیمار پاسخ می‌دهد که «من مطمئن هستم که شما تصور می‌کنید مچ پای من صرفا پیچ خورده است و نیازی به گرافی ندارم». در حالی که این ملاقات با تعریف خدمات بیمارمحور تطابق کامل دارد، چالشی بزرگ‌تر ممکن است در صورتی رخ دهد که بیمار همچنان انتظار انجام گرافی داشته باشد. آیا حتی با وجود عدم رضایت بیمار، همچنان این ملاقات را به عنوان بیمارمحور و منعکس کننده کیفیت مراقبت‌ها می‌دانیم؟ ما می‌توانیم برخی سناریوهای مشابه را در جایی در نظر داشته باشیم که بیماران ممکن است انتظار درمان یا آزمون تشخیصی خاصی را داشته باشند حتی هنگامی که راهکارهای بالینی کار دیگری را پیشنهاد کنند.
رضایت بیمار یک بخش از بیمارمحور بودن است اما نباید تنها جزء آن باشد. بیماران ممکن است داروها یا اقداماتی را بخواهند که بیشتر موجب ضرر برای آنها شود تا فایده و این موقعیت‌ها اغلب نیاز به بحث بیشتر درباره خطرات و فواید دارند. هر چند که موارد پیش آمده ممکن است به اندازه موارد بالا دشوار باشد (به ویژه برای ارایه‌دهندگانی که هر روز با چنین چالش‌هایی روبه‌رو می‌شوند)، از مواردی که بیماران درخواست انجام آزمون‌هایی را دارند که غیرضروری به نظر می‌رسند، گران‌قیمت بوده و فواید کمی دربر دارند، ساده‌ترند. مناقشات فعالی درباره نقش مراقبت‌های بیمارمحور در محیطی وجود دارد که منابع محدود هستند، به ویژه از آنجا که چنین مراقبت‌هایی ممکن است گران‌تر باشند. برخی بیان می‌دارند که «بیمار استاد پزشک است» و اینکه پزشک باید از تمایلات بیمار پیروی کند مگر اینکه خدمت درخواست شده مضر باشد. سایرین اظهار می‌دارند که پزشکان اجبار دارند که استفاده از اقدامات بسیار گران و کم‌فایده را محدود کنند حتی هنگامی که بیمار آ‌نها را درخواست می‌کند. این دیدگاه‌های دو قطبی نشان‌دهنده فشار بیش از حد در زمینه مراقبت‌هایی بیمارمحور است. هر چند که هیچ‌کس مخالف نیست که پزشکان باید به طور دقیق به بیماران و خانواده‌هایشان گوش دهند در حالی که سعی می‌کنند خواست‌های آنها را انجام دهند، تعداد اندکی بیان می‌دارند که اگر اثر این کار زیان بیمار یا استفاده نامناسب از منابع محدود باشد، پزشکان نباید چنین کاری را بکنند. این فشار به معنای سنجش رضایت بیمار در غیاب سایر سنجه‌های کیفیت و کارایی است که می‌تواند منجر به منحرف کردن سیستم در جهت بیمارمحوری در ازای هزینه کردن بالقوه سایر ارزش‌های مهم از جمله کیفیت، ایمنی، کارآمدی و عدالت شود.
با وجود این ملاحظات، این مورد نشان می‌دهد که چگونه رویکرد بیمارمحور می‌تواند به کرات به طور مشخص کیفیت خدمات را ارتقا بخشد. در این مورد، یک رویکرد بیمارمحورتر احتمال داشت که از تاخیر در تشخیص شکستگی کودک جلوگیری کند. حتی اگر گرافی در ارزیابی اولیه ضروری نبود، بحث درباره «چرایی» و یک برنامه خاص برای پیگیری ممکن بود به والدین اطمینان‌ خاطر دهد (مانند اینکه «اگر دختر شما همچنان طی ۲۴ ساعت آتی در راه رفتن مشکل داشته باشد، لطفا وی را بازگردانید تا ببینیم که آیا نیاز به ارزیابی مجدد پای وی هست یا خیر».) یا اینکه نگرانی ابراز شده به وسیله مادر ممکن است موجب شود پزشک دوباره درباره ارزیابی اولیه نشانگان ویروسی و عوارض جانبی داروها تفکر کند که به طور بالقوه ارزیابی وی را از انجماد خارج می‌کند و از احتمال «سوگرایی جمود» جلوگیری می‌نماید.
▪ هفت بعد اصلی مراقبت‌های بیمارمحور موسسه پیکر (Picker)
۱) احترام به ارزش‌ها، اولویت‌ها و نیازهای اظهار شده بیمار
۲) هماهنگی و ادغام مراقبت‌ها
۳) اطلاعات، ارتباطات و آموزش
۴) آسایش جسمانی
۵) حمایت روانی
۶) درگیر کردن خانواده و دوستان
۷) تغییر و تحول و استمرار
پیشبرد متفکرانه مراقبت‌های بیمارمحور شایسته تعهد ما است، چه در هنگام سازماندهی نظام‌های مراقبت‌های سلامت، چه در آموزش‌ نسل‌های آینده ارایه‌دهندگان مراقبت و چه در مراقبت‌ از فرد فرد بیماران. بسیاری از نظام‌های فعلی به نظر می‌رسد که طوری طراحی شده‌اند که نیازهای ارایه‌دهندگان مراقبت را برآورده کنند نه بیمارن را، این مساله‌ای است که با فقدان به کارگیری گسترده اقدامات بیمارمحور دیده شده در یک پیمایش جدید مشاهده گردید.
سازمان‌هایی از جمله موسسه ارتقای خدمات سلامت و بنیاد روبرت وود جانسون در ایجاد جنبشی برای ایجاد مراقبت‌های بیمارمحور تشریک مساعی کرده‌اند. «مراقبت‌های در حال تحول در اقدامات بر بالین»، چارچوبی است برای تغییر واحدهای طبی-جراحی طراحی شده پیرامون ارتقای
۱) ایمنی و قابلیت اعتماد،
۲) پویایی گروه مراقبت،
۳) بیمارمحوری
۴) افزایش ارزش.
به علاوه، جوامع تخصصی، بیانیه‌های سیاستگذاری را درباره مراقبت‌های بیمارمحور تدوین کرده‌اند که شواهد آنها بر مبنای مطالب منتشر شده مشترک جدید به وسیله آکادمی اطفال آمریکا و کالج طب اورژانس آمریکا است. حتی در صورتی که اثر کاربردی مراقبت‌های بیمارمحور را بر ایمنی، کیفیت و کارآمدی در نظر بگیریم، به انعکاس مسایل اخلاقی و حرفه‌ای نیز نیاز خواهد بود تا بیماران را در مرکز تصمیم‌گیری بالینی قرار دهیم.

ترجمه: دکتر رضا غلامی خوجین
منبع:
Sehgal NL. The «customer» is always right.
http://www.webmm. Ahrq.gov/case.aspx? February ۲۰۰۷.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی