تأثیر پروتکل استانداردسازی خدمات مراقبتی بارداری بر سرانجام حاملگی

● مقدمه:
حاملگی یك رویداد طبیعی فیزیولوژیك می‌باشد ولیكن در ۲۰-۵ درصد موارد، بروز فرآیندهـای بیماری‌زای خطرناك ممكن اسـت سلامت مادر و جنین را به خطر بینـدازد. مراقبت‌‌هـای دوران بارداری به ‌عنوان یک هدف اساسـی باید قدرت تشخیص عوامل خطر و سپس انجام درمان‌های
مخصوص جهت بیماران پر خطر را پرداشته باشند. منظور از انجام مراقبت‌های بارداری اطمینان از این امر است كه زایمـان بدون عوارض همراه با تولد یك نوزاد سالم خواهد بود. شواهـدی وجود دارد كه در بارداری‌هایی كه مراقبت‌های قبل از زایمان صـورت گرفته، خطـر بروز عوارض كمتر بـوده است (۱). تخمین زده شده كه مراقبت‌های دوران بارداری سازماندهـی شده، مرگ و میر جنیـن را ۴۰ درصد كاهش می‌دهد.
همچنین نه تنها شیوع نوزادان كم وزن در حاملگی‌هایی كه مراقبت‌های بارداری نداشته‌انـد بیشتر می‌شـود، بلكه هزینـه نگهـداری نوزادان آنها به طور متوسط دو برابـر است (۲). نتایج یک تحقیق نشان می‌دهد که در بیـن زنانـی کـه از مراقبت‌هـای دوران بـارداری برخوردار شده‌اند، کاهش قابل توجهی در تولـد نوزاد نارس و نوزاد کم وزن وجود داشته است (۳).
ارائه خدمات به مادر باردار از سال ۱۳۱۸ در ایران آغاز شد و با گسترش شبكه‌های بهداشت و درمان پس از انقلاب دسترسی زنان باردار به این خدمـات تسهیل و افـزایش یافـت. افزایش آگاهی و ایجاد تقاضا در مادران باردار و فراهـم كردن امكان دسترسـی آنان به این خدمـات از اولین اهداف بود و همین امر به تدریج منجر به افزایش پوشش خدمات به مادران گردید به طوری كه در حـال حاضـر ۸/۷۹ درصد مادران تحـت پوشـش مراقبت‌های دوران بارداری هستنـد.
در ابتدای سال ۱۳۷۸ بررسی تحلیل برنامه نشان داد كه گرچه ارائه خدمات بهداشتی اولیه به مادران باعث بهبود قابل توجهی را در شاخص‌هـای بهداشتی گردیده ولی وجود نقاط ضعف متعـدد ضـرورت بازنگـری و اصلاح برنامه را ایجـاب می‌كند. این نقاط ضعف عبارت بودند از: فقدان پروتكل‌های استـاندارد جهت انجام مراقبت‌های دوران بارداری، زایمان و پس از زایمـان در كلیه سطوح ارائه خدمت، فقدان پروتكل‌های استاندارد جهت مادران در معرض خطر (مراقبت ویژه)، توجه كم به ناتوانائی‌های ناشی از عوارض بارداری، به روز نبودن استاندارهای موجود برنامه، پایین بودن سطح مداخله پزشکان شاغل در مراکز بهداشتی درمانی در ارائه خدمات به مادران، توجه کم به سلامت جنین و نوزاد در برنامه (۴).
بنابـراین در قالب یك برنامه‌ریزی استراتژیك، اصلاح برنامه‌ی مـراقبت مادران آغـاز شـد و به تـدوین برنامـه كشوری مادری ایمن و مراقبت‌هـای ادغام یافته سلامت مادران منجر گردید. اجرای آزمایشی این طرح در سال ۱۳۸۲ در شهرستان اردستان شروع شد. اهداف کلی این طرح شامل افزایش پوشش، کیفیت و اثربخشی مراقبت‌های مرتبط با سلامت مادران و اهداف اختصاصی آن شناسایی به موقع مـادران در معرض خطر و درمان مناسب ایشـان براساس پروتكل‌های استاندارد می‌باشد. به منظور بررسـی اثر طـرح مذكـور، پایـش طرح بوسیلـه بررسی شاخص‌های مختلف از جمله تأثیر طرح بر دانش، مهارت و انگیزه ارائه‌دهندگان خدمات به ویژه در تشخیص و درمان موارد در معـرض خطر, شناسایی موارد نیازمند ارجاع، ارایه مناسب اقدامات پیش و حین ارجاع، آموزش و توصیه‌های ضـروری به مادران و خانواده آنها انجام گردیـد ولیكن با وجود طراحی چنین نظام پایش كارآمد و اثربخشی، خلأ وجود یك نظام ارزشیابی جامع جهت نیـل به اهداف احسـاس مـی‌شد. لذا این پژوهش با هدف بررسی تأثیر طرح فوق‌الذكر بر سرانجـام حاملگـی انجام گردید.
با توجه به اهم مشـكلات مربـوط بـه شاخص‌هـای زایمـان در شهرستان كه شامل آمار بالای سزارین (۶۷ درصد در سال ۸۱)، تولـد نوزاد با وزن زیر۲۵۰۰ گـرم (۸ درصد در سال ۸۱) مرده‌زایی (۱/۱ درصد در سال ۸۱) و زایمان زودرس می‌باشد (۵) و با در نظر گرفتن این موضوع در این پژوهش شاخص- ‌های زایمانی نظیر تولد نوزاد كم وزن، مرده‌زایی، سزارین و زایمان زودرس سرانجام حاملگی مورد بررسی قرار گـرفته است، به نظر می‌رسد انجـام این پژوهش به موازات اجرای طرح، قادر خواهد بود اثربخشی و کارآیی طرح را در حل مشكلات و بهبود شاخص‌های مورد نظر به‌طور علمی تبیین کرده و پیامدهای آن را تعیین نماید.
● مواد و روش‌ها:
این تحقـیق یك بررسی تحلیلـی از نوع هم گروهی تاریخی (Historical Cohort) است. كه در آن دو گروه از مادران باردار شامل گروهی كه براساس پروتكل‌های جدید تحت مراقبـت قرار گرفته‌انـد و گروهـی كه براسـاس شیوه متـداول مراقبت‌های بارداری را دریافت نموده‌انـد. گروه اول اصطلاحـاً "مراقـبت شـده" و گـروه دوم"مراقبت نشده" نامیده شده‌انـد. جمعیت مـورد مطالعه متشكل از مادران بارداری است كه طـی سال‌های ۸۱ و ۸۲ در مراكز بهداشتی درمانـی و خانه‌هـای بهـداشت تشكـیل پـرونده بـارداری داده‌اند. زنان باردار غیر ایرانی، مادرانی كه با ختم حاملگی قبل از هفته ۲۲ بارداری (با وقوع سقط) مواجه شدند و مادران بارداری كهL.M.P (تاریخ اولین روز آخرین قاعدگـی) خود را نمی‌دانستند و در سه ماهه اول بارداری فاقد سونوگرافی بودند و همـچنین مادرانی كه در بیمارستـان اردستـان زایمان نكرده بودند از این مطالـعه حذف شدند. نمونه‌گیری به روش طبقه‌بندی شده تصادفی بود.
با استفـاده از فرمـول محاسبه حجم نمونـه (۵/۰Pvalue=، ۰۰۵/۰= &#۹۴۵;، d=۰/۱) تعداد نمونه‌ها در هر گـروه ۹۱ نفر محـاسبه كه با توجه به مـوارد خروج از مطالـعه تعداد نمونه در هر گروه ۱۰۰ نفر برآورد شد. اسامی مادرانی كه از تاریخ ۱/۶/۸۱ تا ۳۰/۱۰/۸۱ در مراكز بهداشتی‌ درمانی و پایگاه-‌های بهداشتی شهری و خانه‌های بهداشت تشکیل پرونده بارداری داده بودند، را فهرست نموده، با استفـاده از جدول اعداد تصادفی و نتایج نسبت بین مادران ساكن در شهر و روستا به كل مادران باردار، تعداد ۶۰ مادر باردار را از شهر و تعداد ۴۰ مادر باردار را از جمعیت روستایی برگزیدیم این تعداد جمعیت نمونه "گروه مراقبت نشده براساس طرح جدید" را تشكیل داد. برای انتخاب جمعیت گروه "مراقبت شده براساس طرح جدید" به همین ترتیب تعـداد ۱۰۰ نفر از مادرانـی كه از تاریـخ ۱/۶/۸۲ (تاریـخ شروع طرح پایلوت مادران) تـا ۳۰/۱۰/۸۲ در همـین مراكز شهری و خانه‌هـای بهـداشت تشكیل پرونـده داده بودند (۶۰ مـادر باردار ساكن در شهر و ۴۰ نفر مادر باردار ساكن در روستـا) و معیارهای خروج از طرح را نداشتنـد برگزیدیم.
روش جمع‌آوری اطلاعات بررسی مستندات و ابزار گـردآوری چك لیست بود. روایـی چك لیست تهیـه شده با بررسـی منـابع و طبق نظـر اعضـاء هیأت علمی دانشـگاه تأمین گردید. پس از انتخـاب نمونه‌هـا، چـك لیست جمـع آوری اطلاعات توسط محقق براساس اطلاعات مندرج در پرونـده بارداری تكمیل شد. اطلاعات جمـع ‌آوری شـده از ایـن پـژوهش توسـط نرم افـزار SPSS و آزمون آماری تی و مجذور كای مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.
● نتایج:
در ایـن پژوهـش مجموعـاً ۱۰۰ مادر كـه با پروتـكل جدید سلامت مـادران مراقبت شدنـد (گـروه مراقبت شده) و ۱۰۰ مـادر كه بـا روش متداول مراقبت شده بودند (گروه مراقبت نشده), مورد ارزیابی قرار گرفتند. میانگین سنی در مادران مراقبت شده (۴۳/۵±۳/۲۷) و در مادران مراقبت نشده (۰۴/۶±۴۶/۲۷) بود. میانگین تعداد زایمان در مادران مراقبت شده ۰۶/۱±۹۸/۱ و در مادران مراقبـت نشده ۵۸/۱±۱۶/۲ بود. میـانگین سن و تعـداد زایمان در دو گروه تفاوت آماری معنی- داری نداشت. بیشترین فراوانـی در زمینه میزان تحصیلات در هر دو گروه مربوط به حیطه كمتر از دیپلـم (۵۷ درصـد در گـروه مراقبـت شده و ۵۹ درصـد در گروه مراقـبت نشده) و كمتریـن فراوانی در هر دو گروه مربوط به حیطه بی‌سواد می‌باشد (در هر دو گروه ۲ درصد). تفاوت موجود از نظر آماری معنی‌دار نیست. نتایج نشان داد كه مراقبت مادر توسط متخصص بالاترین فراوانـی را داشته است (به‌ترتیب در گروه مراقبت شده و نشده ۸۹ و۷۰ درصد) و كمترین فراوانی در گروه مراقبت شده (۲۸ درصد) مربوط به مراقبت توسط ماما و در گروه مراقبت نشده (۳۴ درصد) مربوط به انجام مراقبت توسط كاردان بهداشت خانواده می‌باشد.
اختلاف موجود از نظر آماری معنی‌دار نمی‌باشد.
یافته‌هـای پژوهش نشان مـی‌دهد كه فراوانی زایمان به طریقه سزارین و طبیعی به‌ترتیب ۵۲ و ۴۸ درصد در هر دو گروه مراقبت شده و مراقبت نشده یكسان می‌باشد. در زمینه شاخص L.B.W نتایج تحقیق نشان داده است كه فراوانی نوزادان متولد شده با وزن كمتر از ۲۵۰۰ گرم در گروه مادران مراقبت شده ۴ درصد و در گروه مادران مراقبت نشده ۵ درصد می‌باشد. با توجه به تعداد نمونه‌ها و با استفاده از آزمون آماری كای ۲ از نظـر تولـد L.B.W (وزن كـمتر از ۲۵۰۰ گـرم) تفاوت آماری معنـی‌داری در دو گروه ملاحظـه نگردید (۵/۰P=). یافته‌های آماری نشانگر وقوع ۱ درصد مرده‌زایـی در گروه مراقبت نشده بوده، در گروه مراقبت شده هیچ مورد مرده‌زایی وجود نداشته و اختـلاف موجود از نظر آماری معنـی‌دار نبوده است. همچنین بر طبق نتایج در گروه مادران مراقبـت نشده فراوانی سن بـارداری كمتر از ۳۸ هفته (نارسی) در زمان زایمان ۱۷ درصد می‌باشد در صورتـی كه همین فراوانـی در گـروه مادران مراقبت شده ۳ درصد است براساس آزمون مجذور كای تفاوت موجود از نظر آماری معنی‌دار می‌باشد (۰۰۰۹۷/۰P value<).
● بحث:
نتایج این بررسی در مجموع مبین تأثیر مثبت استانـدارد نمـودن خدمات مراقبتـی بارداری بـر شاخص‌های سزارین، مرده‌زایی و زایمان زودرس بود. بر طبق نتایج، درصـد ختم حاملگـی با سن حاملگی كمتر از ۳۸ هفته در گروه مراقبت شده (به طور معنی‌داری) نسبت به این رقم در گروه مراقبت نشده كاهش داشت. بهبود این شاخص (زایمان زودرس) می‌تواند ناشی از ارائه خدمات استاندارد مراقبتی مادران باشد چرا كه استفاده از پروتكل‌های استاندارد برنامه و شفاف بودن سطح مداخله پزشكان و ماماهای شاغل در سیسـتم به ویژه در ارتبـاط با مادران نیازمنـد مراقبت ویـژه سبب شده است كه در اولـین ویزیت مادران در زمان بارداری و با اخذ شرح حال جامـع مادران پرخطـر یا كم خطـر شناسایـی شده و براسـاس دستـورالعمل مـدون در این طـرح كه با عنـوان بوكلت چارت در اختیار كلیه رده‌هـای محیطی قرار گرفته است، ارائه خدمت با حضور پزشك یا مامای مركز مراحل تكمیلی خود را طی نماید.
با توجه به تفكـیك برنامه آموزشی براسـاس هفته‌های بارداری و مشخص بودن دقیق محتوای آموزش‌هـا، مادران پرخـطر توصیه‌هـای لازم را دریافت می‌نمایند. در این پژوهش گرچه درصد تولد نوزاد كمتر از ۲۵۰۰ گـرم و نوزاد مرده بـه دنیا آمده در گـروه مراقبت شده ۱ درصد كـمتر بود ولیكن این تفاوت از نظر آماری معنی‌دار نبود. لذا این مسئله می‌تواند ناشی از تعداد كم نمونه مورد بررسی باشد. فراوانی نسبی سزارین در این پژوهش در دو گروه كاملاً مساوی بود. با توجه به این امر كه شهرستان اردستان دارای یك متخصص زنان بوده و ایشان نیز قبل و بعد از اجرای طرح در این شهرستان فعالیت داشتند و با عنایت به این كه بر طبق بررسی‌های صورت گرفته مهم‌ترین فرد تصمیم گیرنده برای انتخاب نوع زایمان، پزشك مـی‌باشد (۶).
این تسـاوی می‌تواند قابل توجـیه باشد. نتایج پژوهش در زمینه توزیع فراوانی سنی در نمونه‌هـای مورد پژوهش نشان داد كه توزیع موارد فوق‌الذكر با توزیع فراوانی سن در جامعه تطابق دارد. گرچه وجود حدود ۱۹ درصد حاملگی زیر۲۰ سال و بالای ۳۵ سال (حاملگی پرخطر) در هر دو گروه جای تأمل دارد و ضرورت پرداختن به خدمات تنظیم خانواده را نشان می‌دهد. توزیع فراوانی سطح تحصیـلات مادران مراقبت شده و نشـده نیز تابعی از این توزیـع در سطح جامعـه است و با الـگوی سواد در جمعیت زنان تطـابق دارد (۷).
بر طبق نتایج پژوهش فرد ارائه دهنده خدمات مراقبتی دوران بارداری در اكثر مواقـع (۸۹ و۷۰ درصـد در گـروه مراقبت شده و نشده) پزشـك متخصص بوده است. نكته جالب توجه این است كه اكـثر مادران علاوه بر مراقبتـی كه از بهـورز، كاردان و یا ماما گرفته‌انـد به پزشـك متخصص نیز مراجعه مـی‌كردند. گرچه تفاوت مراجعه بـه متخصص در دو گـروه از نظر آماری معنـی‌دار نبوده است ولیكـن افزایش این موارد در گـروه مراقبت شده نسبت به گروه مراقبت نشده می‌تواند به علت حساس‌سازی بیشتر مادران، ارائه آموزش كامل‌تر در زمینه عـلائم خطر و یا ارجاع بیشتـر به سطوح بالاتر باشد.
نارسائی‌های سیستم ارجاع در نظام بهداشتی كشور به ویژه در زمینه مراقبت از مادران پرخطر سبب شده است در بسیاری از موارد با وجود تلاش پرسنل بهداشتـی، نتیجه و برآیند كار كه همانا تكمیل خدمت و دریافت پس خوراند از سطوح تخصصی است به‌طور ناقص و غیر مؤثر ارائه شود كه زمینه‌ساز بروز مشكلاتی تا سطح مرگ و میر مادران و نوزادان خواهد شد. از این ‌رو تغییراتی كه منجر به بهبود این گردش كار شـود و استفاده از پروتكل‌هـای دقیق كه در طرح مراقبتی جدید ارائه شده است می‌تواند نقش مؤثری در اصلاح این ساختار معیوب داشته باشد.
پیشنهادات: نظر به تأثیر مثبت این مراقبت‌ها در بهبود برخی شاخص‌های زایمانی پیشنهاد می‌گردد خدمـات مراقبتـی استانـدارد مادران در سیستـم بهداشتی درمانی كشور ادغام گـردد. با عنایت به تعداد محدود مادران باردار در شهرستان اردستان و تعداد كم نمونه، پیشنهاد مـی‌گردد پژوهش بـا تعداد نمونـه بیشتر و همچنین به منظور بررسـی سایر شاخص‌هـا از جمله شاخص‌هـای بارداری تكرار گردد.

نسیم روح پرورزاده، شهلا شهیدی
منابع:
۱. قطبی ن در ترجمه: كارنت زنان. دچرنی آ (مؤلف). تهران: نشر تیمورزاده، جلد یك، چاپ دوم ۱۳۷۹.
۲. اقصی م م در ترجمه: بارداری و زایمان ویلیامز. كانینگهام گ، گنت ن، گیلستر پ ل (مؤلفین). تهران: نشر گلبان. ۱۳۸۰.
۳. Malloy MH, Kao TC, Lee YJ. Analyzing the effect of prenatal care on pregnancy outcome: a conditional approach. Am J Public Health ۱۹۹۲; ۸۲: ۴۴۸-۵
۴. برنامه كشوری مادری ایمن (مراقبت‌های ادغام یافته سلامت مادران). اداره سلامت مادران، دفتر سلامت خانواده و جمعیت. تهران: وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكی، نسخه سوم، اسفندماه ۱۳۸۲.
۵. نظام ثبت و گزارش. معاونت بهداشتی، شبكه بهداشت و درمان شهرستان اردستان.۱۳۸۱.
۶. والیانی م، عابدی ح، حسن‌زهرایی ر. بررسی عوامل مؤثر بر سزارین از دیدگاه مدیران، متخصصین، ماماها و زنان جامعه. ۱۳۸۴.
۷. سیمای سلامت. دانشگاه علوم پزشكی و خدمات بهداشتی درمانی اصفهان. معاونت سلامت، معاونت تحقیقات و فن آوری.۱۳۸۱.

منبع : مجله دانشکده پرستاری و مامایی