داشته‌ها و نداشته‌ها

مشکلات بیماری سرطان در ایران متفاوت از مشکلات کلی‌تر و جامع‌تر بیماری‌های مزمن نیست، مشکلات بیماری‌های مزمن هم نمونه‌ای یا گروهی از مشکلات مهم‌تر نظام سلامت کشور به حساب می‌آیند، بنابراین بهتر این است که بیماری سرطان را بر اساس یک نگاه جامع نظام‌مند و در نظام ارایه خدمات سلامت کشور و مطالب مربوط به آموزش و پژوهش این عرصه را در حیطه جامع‌تر مسایل آموزش و پژوهش در نظام سلامت بررسی کنیم، بنابراین هروقت بحث از یک گروهی از بیماری‌های مزمن یا گروهی از بیماری‌های تاثیرگذار در نظام سلامت مطرح می‌شود، باید موضوع را در قالب کلیات مباحث تعبیر و تحلیل نماییم...
● اهمیت و بار بیماری سرطان
طبق آمارها، باوجود آنکه جامعه ما یک جامعه جوان است ولی بیماری سرطان، بیماری است که به‌طور عمده در سنین کهن‌سالی بروز می‌کند. در هرم سنی جمعیت، جمعیت واقع در دهه‌های ششم و بالاتر، کمترین بخش جمعیت را تشکیل می‌دهند. باوجود این، تعداد موارد جدید بیماری سرطان در هر سال در کشور ما قابل توجه است. طبق آمارها، حداقل ۶۰ هزار مورد از انواع سرطان‌ها هر ساله در کشور ما بروز می‌کند.
مطلب مهم اینکه یک گروه از بیماری‌ها که هر سال یک چنین آمار بزرگی به تعداد مبتلایان به آن افزوده می‌شود، خیلی متفاوت از بیماری‌های دیگری شامل تالاسمی، یا بیماری هموفیلی است که در مجموع در کشور چند هزار نفر از این بیماران در کشور تحت پوشش نظام سلامت قرار دارند. اگر چه هر طبقه و هر گروه از بیماری‌ها، مشکلات و مسایل خاص خودشان را دارند، اما اصلی‌ترین بحث تاثیرگذار، حجم نمونه و حجم تاثیرگذار در رابطه با بیماری سرطان است. اگر به آمار سالیانه و تعداد افرادی که درمان شده‌اند و در پرتو روش‌های معتبر درمانی، طیف بسیار وسیعی از آنها سلامت خود را باز یافته‌اند و در قید حیات هستند، نگاه بیندازیم، درمی‌یابیم که آنها در دوره پس از درمان به خدمات ویژه‌ای نیاز دارند که این خدمات را باید نظام سلامت در اختیار آنان قرار دهد، که مجموعه آن مشکل بسیار بزرگی است. اگر مشکل را از منظر «بار بیماری‌ها» بررسی کنیم که ساده‌ترین تعریف آن عبارت است از سال‌های از دست رفته عمر به دلیل بیماری‌ها، باز سرطان در ردیف مهم‌ترین بیماری‌ها در کشور قرار می‌گیرد. پس از بیماری‌های قلبی و عروقی و حوادث و سوانح، بیشترین بار بیماری‌ها مربوط به سرطان‌ها است. در بین سرطان‌ها، بیماری‌هایی که گروه سنی کودکان و نوجوانان را بیشتر درگیر می‌کنند، یعنی لوسمی‌ها باز به طور نسبی بار بیشتری از بیماری‌ها را به خود اختصاص می‌دهند.
تا این قسمت از بحث ما متوجه یک مشکل بسیار عظیم در نظام سلامت می‌شویم که دلایل و شواهد کاملا مستدلی وجود دارد، که این مشکل در دهه‌های آینده در کشور ما به مراتب بزرگ‌تر و مهم‌تر از آنچه که امروز، بروز دارد ظاهر خواهد شد که در اثر راس این دلایل، تغییر هرم سنی جمعیتی است. بر اساس سرشماری‌ها، قابل پیش‌بینی است که هرم سنی جمعیت کشور ما در سال‌های آینده چه ترکیبی را خواهد داشت. با مسن‌تر شدن ترکیب جمعیت در طول زمان، مشکل‌ بیماری‌های مزمن اهمیت بیشتری پیدا خواهد کرد و از جمله آنها سرطان‌ها به مراتب بیشتر از حال حاضر، نظام سلامت جامعه را تحت تاثیر خود قرار خواهند داد.
● سرطان و اقتصاد سلامت
اگر از منظر اقتصاد‌ درمان و اقتصاد سلامت به موضوع نگاه کنیم، باز متوجه مشکل بزرگی می‌شویم. سرطان موضوعی است که برای درمان و کنترل آن باید بودجه بسیارعظیمی اختصاص داده شود. تمام اقداماتی که برای تشخیص، تشخیص زودرس، درمان جامع و کامل معتبر و پیگیری بیماران پس از درمان (از جمله اقدامات بازتوانی) لازم است، صرف شود، رقم‌های بالا و گرانی است. سرطان‌هایی که برای درمان آنها لازم است علاوه بر درمان جراحی از روش‌های شیمی درمانی یا رادیوتراپی هم استفاده شود، هزینه‌های بیشتری را به دنبال دارند. نکته بعدی، ابداع روش‌های جدید درمانی در رویکردهای نظام سلامت است. استفاده از روش‌های معتبر و جدید درمانی، همیشه مورد توجه قرار می‌گیرد و این مستلزم صرف هزینه‌های بسیار بالایی است.
در بیماری سرطان، اصل ۸۰ درصد، ۲۰ درصد صائب هست. به این معنی که ۲۰ درصد از بیماری‌ها و بیماران برای دریافت خدمات درمانی جدید و کامل، ۸۰ درصد هزینه‌ها را به خود اختصاص می‌دهند و ۸۰ درصد باقی‌مانده بیماران، به‌‌طور‌معمول از ۲۰ درصد بودجه درمان بهره‌مند می‌شوند. اگر بخواهیم این موضوع را بیشتر بشکافیم، به داروهای شیمی‌درمانی، آنتی‌بادی‌های مونوکلونال، روش‌های جدید درمانی طب هسته‌ای و روش‌های پیشرفته‌تر درمانی که برخی از آنها به اثبات رسیده و برخی در مرحله تحقیقات قرار دارند، می‌توان اشاره کرد. این نوع درمان‌ها و درما‌ن‌های دیگری مانند پیوند مغز استخوان، رادیوتراپی‌های اختصاصی، تصویربرداری‌های اختصاصی با استفاده از روش‌های جدید و دستگاهی مانند PET که در درصد محدودی از بیماران مورد نیاز استفاده می‌شوند، برای تامین هزینه‌های آنها، به‌‌طور‌معمول مشکلات زیادی وجود دارد و بخش‌ زیادی از هزینه‌ها ناچار صرف ارایه این نوع خدمات می‌شود. در حالی که کارهای روتین و رایج و استفاده از داروهایی که به‌‌طور‌معمول در فارماکوپه وجود دارد و در دسترس است، استفاده از روش‌های تشخیصی‌ روتین و رایج که تسهیلات آن در همه مراکز وجود دارد و هزینه‌های منطقی‌تر و محدودتری را لازم دارند، به سختی به تعداد زیادی بیمار خدمات می‌دهند. هرچه زمان می‌گذرد، بحث هزینه‌های درمانی، بحث مهم‌تری می‌شود. هم روش‌های جدیدتر، گران‌ترو دقیق‌تر به عرصه ظهور می‌رسد و هم طیف‌های وسیع‌تری از بیماران اندیکاسیون استفاده از این تسهیلات را پیدا می‌کنند.
هرچه زمان می‌گذرد، بحث هزینه‌های درمانی بحث مهم‌تر می‌شود. هم روش‌های جدیدتر، گران‌ترو دقیق‌تر به عرصه ظهور می‌رسد و هم طیف‌های وسیع‌تری از بیماران اندیکاسیون استفاده از این تسهیلات را پیدا می‌کنند.
اگر نظام‌ آموزشی و نظام سلامت برنامه‌های بسیار مشخص و بر اساس پروتکل‌های دقیق علمی برای مواجهه با این پدیده‌ها نداشته باشند، بدون تردید تامین هزینه‌ها‌ نه از عهده بیماران برخواهد آمد نه از عهده دولت.
در مقوله سرطان شناسی‌ها با یک پدیده دیگر هم روبه‌رو هستیم و آن این است که به دلیل صعب‌العلاج بودن و به دلیل دیدگاه‌هایی که بعضی از مسوولان در دوره‌ها مسوولیت‌ خود داشته‌اند سرمایه‌گذاری روی توسعه زیر ساخت‌های ارایه خدمات سلامت در بخش سرطان به اندازه کافی انجام نشده است. مثال زنده و بارز آن تنها انیستیتو سرطان کشور است که به شدت حتی در زمان حاضر که قدم‌های خوب و مهمی هم برداشته شده است از کمبود امکانات، کمبود بودجه، و زیر ساخت‌‌های خدمت‌رسانی به بیماران رنج می‌برد.
● کیفیت زندگی بیماران سرطانی
یک نگاهی که باید با دقت هدایت شود موضوع کیفیت زندگی بیماران است. متاسفانه نظام سلامت کشورمان به اندازه لازم به کیفیت زندگی بیماران سرطانی پس از درمان توجه نکرده است و بحث مراقبت‌های نگاه‌دارنده و تسکین دهنده برای بیماران برای ارتقای کیفیت زندگی آنها، بسیار ضعیف و نارسا است پس از اتمام درمان یا در طول دوره درمانی مشکلات کیفی فراوانی بیماران را آزار می‌دهد.
مشکلات حرکتی، دردهای مزمن، مشکلات تغذیه‌ای، مشکلات روانی و عاطفی بیماران، مسایل مربوط به حمایت‌های اجتماعی، حمایت‌های خانواد‌گی و بسیاری از مشکلاتی که مجالی برای پرداختن به آنها و دوره فعال درمان عملا وجود ندارد در نظام‌های معتبر سلامت، برای کنترل این نوع نیازها برنامه‌های مشخصی وجود دارد. البته به این بحث هم‌ به‌تازگی پرداخته شده است و برنامه‌هایی تحت عنوان «مراقبت‌های تسکینی از بیماران سرطانی» در حال برنامه‌ریزی است و امیدواریم توجه بیشتری به این عرصه از نیازهای بیماران سرطانی بشود
● سرطان و چالش‌های آموزشی
در بحث آموزش، نیازهای عرصه سرطان‌شناسی در کشور شاهد تحولات خوبی در دو دهه گذشته بوده است. به طوری که با تربیت نیروی انسانی مورد نیاز برای درمان بیماران در تخصص‌های گوناگون جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، بازتوانی، پرستاری از بیماران، مددکاری اجتماعی و سایر عرصه‌ها نیروی انسانی با کفایت و مجرب در مقیاس کلان برای پوشش دادن به نیازهای بیماران در سراسر کشور تربیت شده است.
در حال حاضر برای پوشش دادن همه نیازهای جراحی بیماران برنامه‌های آموزشی مشخص و مدون و دایر داریم و به‌تازگی رشته تکمیلی تخصصی یا فلوشیپ جراحی سرطان دایر شده است و دومین دوره دانشجویان هم تحصیلات خود را در این رشته آغاز می‌کنند. در انستیتو کانسر، نگاه تخصصی به بخش جراحی سرطان شده است و بخش جراحی‌های سرطان‌های سر و گردن دایر شده و برنامه تاسیس بخش اختصاصی جراحی‌های سرطان پستان خانم‌ها هم در دست بررسی است. برای ارایه خدمات تخصصی در سایر عرصه‌ها هم برنامه‌هایی وجود دارد. در حیطه مدیکال انکولوژی و هماتولوژی انکولوژی برنامه آموزشی مدون و با سابقه طولانی در کشور وجود دارد. رشته‌های فوق تخصصی سرطان بالغان و سرطان کودکان را به صورت دایر در کشور داریم.
همچنین رشته‌های هماتولوژی به عنوان رشته‌ای تخصصی دایر هستند. در بعضی عرصه‌ها فلوشیپ این موضوعات هم پیشنهاد شده که در آینده به آنها پرداخته خواهد شد.
در موضوع تشخیص و بحث آسیب‌شناسی سرطان، پیشرفت‌های خوب حاصل شده است و تقریبا برای پوشش دادن نیازهای مناطق متعدد کشور، نیروی انسانی مناسب تربیت شده و یا برای تربیت آنها در آینده برنامه‌هایی وجود دارد.
درباره رادیوتراپی هم به اندازه نیازهای کشور نیروی مجرب تربیت شده است و ارتقای کیفیت آموزه‌های رادیوتراپی در دستور کار بوده و بخش‌هایی از آن انجام شده است و کوریکولوم این رشته تدوین گشته است. در این راستا، دوره رادیوتراپی از سه سال به چهار سال ارتقا پیدا کرده است و سال چهارم عمدتا به درمان‌های کیفی و روش‌های پیشرفته‌تر درمانی اختصاص یافته است.
مراکز رادیوتراپی به دستگاه‌های شتاب‌دهنده خطی مجهز شده‌اند. مجموعا شرایط آموزشی برای تربیت نیروی انسانی ارایه‌کننده و خدمات در کشور ما از وضعیت بسیار مطلوبی برخوردار است. کاستی‌هایی نیز وجود دارد که یکی از آنها عرصه طب تسکینی است. در این زمینه هم برنامه فلوشیپی به دبیرخانه شورای عالی آموزش تخصصی ارایه شده است که در دست بررسی است. امیدواریم با دایر کردن این رشته، برای تامین نیازهای بعدی بیماران نیروی انسانی دارای تجربه تربیت شود.
در بحث آموزش موضوعاتی وجود دارد که باید از طریق اجرای برنامه‌ای راهبردی به آنها پرداخته شود. آموزش یک عرصه در حال پیشرفت و تحول است و مراکز آموزش‌ ما هم از این تحولات بی‌نیاز نیستند. باید هماهنگ با تحولات علمی در دنیا برنامه‌هایی را اجرا کنند تا سطح علمی مراکز داخل کشور در حد قابل قبول و حد معتبر برای ارایه بهترین درمان‌ها در هر زمان حفظ بشود. بزرگ‌ترین چالش مراکز آموزشی که به تربیت نیروی انسانی نخبه مشغول هستند، باز هم مساله تجهیزات مورد نیاز این مراکز است.
بسیاری از مراحل عملیات تشخیص و درمان بیماری‌های نئوپلاستیک وابسته به ابزار پیشرفته علمی است. متاسفانه به تناسب پیشرفت‌های علمی دنیا مراکز ما به این نوع ابزار مجهز نیستند و بدون تردید تجهیز مراکز درمانی به ابزارهای جدید آموزشی و درمانی یک چالش بزرگ و یک نیاز مبرم است.
مراکز علمی ما از نظر برقراری ارتباط با مراکز علمی بین‌المللی به طور معمول موفق هستند و در سایر شاخص‌های توسعه علمی وضعیت مطلوب و روند مطلوبی بر این مراکز حاکم است.
● هدایت پژوهش‌ها
در موضوع پژوهش هم باید اشاره کنم که یک عرصه بزرگ و مهم و شاید سومین گروه بیماری‌ها از نظر بار بیماری‌ها در کشور را سرطان و مشکلات آن تشکیل می‌دهند. بنابراین لازمه هدایت صحیح نیازهای مربوط به آن حوزه مستلزم انجام پژوهش‌ است. پژوهش‌های سرطان‌شناسی در کشور ما که سابقه طولانی و درخشانی دارند، از نظر نیاز نظام سلامت به ترتیب شامل چهار گروه هستند: پژوهش‌های اپیدمیولوژی، پژوهش در نظام‌های ارایه خدمات‌ سلامتی، پژوهش‌های بالینی و پژوهش‌های علوم پایه پزشکی.
خوشبختانه در همه این عرصه‌ها، امکانات پژوهشی خوبی فراهم شده است. مراکز تحقیقاتی دایر شده‌اند و اخیرا از به هم پیوستن بیش از ۲۰ مرکز تحقیقاتی درگیر و دایر در امر تحقیقات سرطان‌شناسی شبکه تحقیقات سرطان پایه‌گذاری شده است. این شبکه دومین سال فعالیت خود را ادامه می‌دهد و از طریق وصل کردن امکانات پژوهشی و مراکز پژوهشی و دانشمندان درگیر در پژوهش‌های سرطان‌شناسی موقعیت ممتاز و کم نظیری را برای انجام پژوهش‌های سرطان‌شناسی در کشور فراهم آورده است.
مقوله پژوهش‌های سرطان‌شناسی، مانند مقوله درمان مشکلات مزمنی دارند که یکی از آنها نوع حمایت از این پژوهش‌ها است. در قسمت پژوهش‌های بالینی به طور معمول پروژه‌ها به بودجه مهمی نیاز دارند که غالبا این بودجه‌ها در اختیار مراکز پژوهشی قرار نمی‌گیرد. بودجه‌های پایه سرطان‌شناسی مانند همه جای دنیا از مهم‌ترین و گرانترین تحقیقات علمی به شمار می‌روند و به همین دلیل، متاسفانه زیرساخت‌های لازم برای توسعه پژوهش‌های پایه به اندازه کافی در اختیار مراکز پژوهشی قرار ندارد.
مراکز تحقیقاتی برای جبران این نقیصه از طریق متصل شدن به مراکز معتبر علمی داخل و خارج از کشور سعی کرده‌اند به صورت هماهنگ به فعالیت‌هایشان ادامه دهند و از مشارکت در فعالیت‌های پژوهشی پایه سرطان‌شناسی غافل نباشند. به طور معمول تحقیقاتی که به صورت مشترک انجام می‌شوند و مراکز معتبر دیگری را درگیر می‌کنند از تحقیقات باارزش محسوب می‌شوند و نتایج آنها بیشتر مورد توجه قرار می‌گیرد.
باید ضرورت‌های تحقیقاتی و اولویت‌های تحقیقات سرطان به طور سالیانه شناسایی شوند. در مقیاس کلان‌تر باید برای برنامه پنج ساله پنجم توسعه کشور، اولویت‌های تحقیقات سرطان را به روش علمی شناسایی کنیم و در این دوره بسیار مهم و سرنوشت‌ساز که کشور ما از نظر علمی پیش‌رو دارد، تحقیقات سرطان‌شناسی به جایگاه بالاتری نایل شود.
مشکلات عرصه تحقیقات سرطان‌شناسی مشکلات قابل پیش‌بینی هستند که باید به آنها رسیدگی شود. سیاست‌های پژوهشی اقتضا می‌کند که تحقیقات را با توجه به کمبود منابع اولویت‌بندی نمود. اولویت اول تحقیقات اپیدمیولوژی است که به نظر می‌رسد هنوز نیازهای فراوانی به این نوع پژوهش‌ها در سطح کشور وجود دارد. تحقیق در نظام‌های سلامت و دسترسی به روش‌های موثر برای ادامه خدمات به همه بیماران در کشور از مهم‌ترین ارکان پژوهشی هستند که باید مورد توجه مراکز پژوهشی سرطان‌شناسی کشور قرار بگیرند.
درباره تحقیقات بالینی هم امکانات فراوانی در کشور داریم که باید از آنها استفاده شود. تجربیات بالینی بی‌نظیری در فرآیند درمانی بیماران در مراکز درمانی کشور به دست می‌آید که باید این تجربیات با روش‌های پژوهشی تبدیل به تولیدات علمی شوند تا نتایج آنها در اختیار مجلات داخل و خارج از کشور قرار گیرد. در بحث تحقیقات علوم پایه هم استعدادهای درخشان زیادی در کشور داریم که آمادگی فعالیت در این عرصه را دارند. مخصوصا نسل جوان کشور که برای فعالیت در این زمینه بسیار ابراز علاقه می‌کنند. بنابراین وظیفه مسوولان وزارت بهداشت است تا از این مجموعه‌ها حمایت کنند تا بتوانند در حل بسیاری از مشکلات عرصه سلامت راه‌گشا باشند.
● پیشگیری و سرطان
کلیه اقداماتی که برای جلوگیری از پیدایش بیماری‌ها صورت می‌گیرد یا کلیه اقداماتی که برای کشف زودرس بیماری‌ها انجام می‌گیرد یا اقداماتی که در جهت درمان به هنگام، صحیح، جامع و معتبر بیماری‌ها انجام می‌شود یا اقداماتی که برای بازتوانی آنان مادامی که در قید حیات هستند صورت می‌گیرد، جنبه پیشگیری دارد.
پیشگیری در سطح اول، در بین راهبردهای کنترل سرطان در جامعه که از مهم‌ترین روش‌ها به حساب می‌آید، متاسفانه نظام سلامت کشور ما برنامه منظم و مدونی در این رابطه ندارد. به طور معمول تفکر پیشگیری در سطح اول به عنوان یک تفکر نهادینه و رسمی و دارای موقعیت و منزلت به بودجه و امکانات و تشکیلات نیاز دارد که متاسفانه در نظام سلامت ایران به آن پرداخته نشده است. در حالی که ضرورت دارد انجام شود. در واقع مسوولان فعلی نظام سلامت باید بخش‌هایی از بودجه‌هایی را که در اختیار دارند را برای پیشگیری از بیماری در نسل آینده هزینه بکنند. به این ترتیب بخشی از بودجه را که یک مسوول برای پاسخ دادن به نیازهای حال حاضر جامعه هزینه کند، برای سلامت نسل آینده هزینه می‌کند. این امر نیاز به یک فرهنگ و یک نگاه پرمعنی و راهبردی دارد. در نظام‌های معتبر سلامت در دنیا، اصلی‌ترین بخش بودجه سلامت صرف اقدامات پیشگیرانه می‌شود. تنها کنترل دخانیات می‌تواند به جلوگیری از پیدایش سرطان‌ها در نسل آینده حداقل در یک سوم موارد منتهی بشود. اما جلوگیری از مصرف دخانیات نیاز به اقدامات فراگیر و شاملی نیاز دارد که البته به تازگی در برخی مراکز دانشگاهی تا ورودی به آ‌ن پرداخته شده است یا سلامت غذایی و عوامل قابل پیشگیری در غذا و تغذیه باز یک عرصه گسترده در پیشگیری از سرطان‌ها و بیماری‌ها است.
پیشگیری در سطح دوم یا تشخیص زودرس بیماری‌ها هم مقوله مهمی است. حداقل در عرصه‌هایی که مطالعات علمی ثابت کرده‌اند که پیشگیری در سطح دوم میسر است (مانند سرطان پستان، سرطان دهانه رحم) باید نظام سلامت ما برنامه‌های کامل و جامعی را طراحی و اجرا کند. به تبع بخش‌هایی از منابع سلامت هم به آن اختصاص خواهد یافت. در همه این زمینه‌ها در حال حاضر فعالیت‌هایی به صورت آزمایشی در مناطقی از کشور در حال اجرا است. برای مثال در بحث پیشگیری از سرطان در سطح دوم در انستیتو کانسر و دانشگاه‌های علوم پزشکی سمنان و یزد در حال اجرا است. امیدوارم که این برنامه‌ها مورد حمایت قرار بگیرند و نتایج آنها به سایر استان‌ها تسری پیدا بکند. تمام این برنامه‌ها، در جستجوی موثرترین و ساده‌ترین و کم‌هزینه‌ترین روش‌های پیشگیرانه در سطح دوم سرطان هستند، که امکان تسری آن با توجه به محدودیت منابع در شرایط نظام سلامت ما وجود داشته باشد.
در عرصه‌های دیگری که مردم کشورها از بیماری‌ها رنج می‌برند مانند سرطان‌های دستگاه گوارش باز باید این اقدامات منحصرا در سطح پژوهش مورد حمایت قرار بگیرد تا اقدامات موثر شناسایی شوند.
پیشگیری سطح سوم، همان فعالیت‌های چند رشته‌ای درمانی است که در هر زمان باید برای آنها پروتکل‌های مشخصی داشته باشیم. متاسفانه نداشتن پروتکل‌ بعضا موجب اتلاف منابع می‌شود. درمان‌های سلیقه‌ای براساس پروتکل‌های متعدد، درمان براساس مطالعات بالینی که هنوز به اثبات نرسیده، موجب وارد آمدن لطماتی به سیستم ارایه خدمات به بیماران مبتلا به سرطان می‌شود. بنابراین رویکرد تعیین استانداردهای درمانی و تدوین پروتکل‌های درمانی، موضوعی باشد که باید نظام سلامت و نظام آموزش پزشکی به طور جدی به آن بپردازند و جامعه پزشکی و تخصصی کشور هم از آن حمایت کنند.

دکتر محمد‌علی محققی - دبیر شورای آموزش پزشکی و تخصصی

منبع : هفته نامه سپید