نظام سلامت، حقی همگانی‌

ارائه لایحه بیمه سلامت از سوی وزارت رفاه و تامین اجتماعی به دولت، توجه بسیاری را به خود جلب کرده است. از یک سو عده‌ای ارائه این لایحه را در جهت تامین رفاه و نظم‌دهی به نظام بیمه‌ای کشور می‌دانند و از سویی دیگر ،گروهی معتقدند این لایحه از محدوده پرداختن به مسائل بیمه و تعرفه‌ها فراتر رفته و مجموعه نظام سلامت کشور را در برمی‌گیرد.
نظام بیمه‌ای ایران که قدمتی بیش از ۷۵ سال دارد، برپایه بیمه اجتماعی بنیان گذاشته شده است. اما این نظام با وجود عمر نسبتا بلند، دچار پراکندگی و عدم مدیریت منابع‌ مالی است و قادر به فراگیری نیست.
در همین حال در این نظام مکانیزم‌های لازم برای تحت پوشش قرار دادن همه گروه‌های اجتماعی طراحی و اجرا نشده است.
این موارد به علاوه مشکلاتی همچون نحوه تخصیص اعتبارات سازمان‌های بیمه‌گر و اختصاص آن به بیمه‌شدگان، رابطه سازمان‌های بیمه‌گر با مراکز ارائه خدمات تشخیصی - درمانی،‌ تعیین تعرفه‌ها و... لزوم تدوین قانونی جدید در عرصه بیمه‌ها را ایجاب می‌کند.
طبق اصل ۲۹ قانون اساسی ایران، برخورداری از تامین اجتماعی از نظر پوشش خدمات بهداشتی و درمانی، مراقبت‌های پزشکی، بازنشستگی و... به صورت بیمه و غیره، حقی است همگانی و دولت مکلف است طبق قوانین، از محل درآمدهای عمومی و درآمدهای حاصل از مشارکت مردم، امکان برخورداری از خدمات و حمایت‌های پزشکی، بهداشتی و درمانی را برای یک‌یک افراد جامعه تامین کند.
ماده ۹۶ برنامه چهارم توسعه، نیز بر پوشش کامل جمعیتی از بیمه همگانی پایه خدمات درمانی، تاکید کرده است.
به گفته مسئولان وزارت رفاه و تامین اجتماعی، این اصل و ماده با اجرای قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در ایران، امکان‌پذیر نیست.
دکتر سفاری، مدیرکل دفتر بیمه‌های درمانی وزارت رفاه و تامین اجتماعی، درباره لزوم تغییر این قانون و چگونگی تدوین لایحه جدید بیمه سلامت می‌گوید: تدوین و طراحی این لایحه از حدود یک سال و نیم پیش آغاز شد. ارزیابی کلی از وضع نظام سلامت و شیوه‌های تامین منابع مالی آن و مطالعه‌ای میدانی که با مشارکت دست‌اندرکاران نظام سلامت، اعم از کسانی که در ۲۰ سال گذشته در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی، سازمان‌های بیمه‌گر و وزارت رفاه، فعالیت می‌کردند و نیز برخی کارشناسانی که بعضا نسبت به هیچ دستگاه دولتی خاصی تعهد شغلی نداشتند، انجام شد. آنگاه متوجه شدیم این نظام مشکلات بسیاری دارد که یکی از این مشکلات بحث بیمه همگانی است.
یکی از مشکلات نظام سلامت فعلی کشور، این است که از اهرم‌های مالی نظام بیمه‌ای به نحو احسن و به شکل مناسب برای تامین حقوق مردم استفاده نمی‌شود. مردم اکنون با مشکلات پیچیده‌ای مواجه هستند، هیچ‌ مکانیسم مناسبی وجود ندارد که متوجه شویم آیا همه مردم تحت پوشش نظام بیمه‌ای هستند یا خیر؟ آیا به میزان کافی از خدمات بهره می‌برند، هزینه و کیفیت خدمات و زمان دریافت آنها چگونه است؟ شان بیمار تا چه حد رعایت می‌شود؟ و بیماران تا چه اندازه در انتخاب مراکز پزشکی اختیار دارند؟
به گفته او اساسی‌ترین کاری که در این لایحه انجام شده، این است که <مردم> به عنوان هدف اصلی شناخته می‌شوند. متاسفانه در نظام فعلی سلامت و بیمه کشور هیچ اقدامی برای رصد و تعقیب مردم تا رسیدن به سلامتی یا پایان مراحل درمان صورت نمی‌گیرد و مشخص نمی‌شود افرادی که با مشکل خاصی مراجعه می‌کنند، آیا موفق به رفع آن می‌شوند یا خیر.‌
در چنین فضایی شاخص‌های سلامتی افت می‌کند و هزینه‌های بی‌مورد زیادی در بازار سلامت صرف می‌شود. لایحه ارائه شده سعی می‌کند این مشکل را نیز برطرف کند.‌
● نظام بیمه سلامت یا نظام سلامت
طبق ادعای وزارت رفاه و تامین اجتماعی، این لایحه به منظور ارتقای سطح کمی و کیفی خدمات درمانی ارائه شده است.
محمود عسگری آزاد، معاون سیاستگذاری و برنامه‌ریزی وزارت رفاه و تامین اجتماعی، اعتقاد دارد: لایحه نظام بیمه سلامت کشور با تاکید بر اصلاح وضع تامین مالی و ارائه خدمات سلامت در کشور برای دستیابی به ارتقای سلامت افراد جامعه و افزایش سطح پاسخگویی نظام سلامت کشور به نیازهای سلامت و غیرسلامت مردم و نیز گسترش برابری و عدالت در نظام سلامت تهیه شده است.
همین موضوع را می‌توان آغاز اعتراض منتقدان به این لایحه دانست. دکتر جمشیدی، معاون نظارت و برنامه‌ریزی نظام پزشکی کشور در این‌باره می‌گوید: لایحه نظام سلامت (بیمه سلامت) در نخستین گام یعنی ارگان تنظیم کننده آن، جای تامل دارد. وزارت رفاه و تامین اجتماعی مجموعه وظایفی دارد که بحث از سلامت و تعیین نظامی برای این منظور در این مجموعه نمی‌گنجد و ابتدا باید مشخص شود، متولی امر سلامت در جامعه چه ارگانی است.
وی با اعتراض نسبت به نادیده گرفتن نظر سایر ارگان‌های مرتبط، می‌گوید: وزارت رفاه به صورت یک طرفه، لایحه‌ را تنظیم و ارائه می‌کند، بدون این‌که نظر وزارت بهداشت و یا نظام پزشکی را در این زمینه جویا شود و حتی حدود اختیارات نظام‌پزشکی را هم در لایحه تعیین‌ می‌کند، در حالی که این کار اصلا در صلاحیت وزارت رفاه نیست. قطعا وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی که متولی امر سلامت در جامعه است، صلاحیت بیشتری نسبت به وزارت رفاه و تامین اجتماعی دارد.
دکتر اولیایی منش، رئیس دبیرخانه شورای عالی بیمه خدمات درمانی نیز معتقد است وزارت رفاه و تامین اجتماعی باید به بحث درباره مسائل مالی نظام سلامت بپردازد در حالی که در تنظیم این لایحه قدم به عرصه سلامت، درمان و مجموع گستره نظام سلامت گذاشته است. وزارت رفاه در این لایحه به سیاست‌گذاری در نظام سلامت پرداخته است، درحالی که طبق قانون سیاست‌گذاری در عرصه سلامت برعهده وزارت بهداشت است و وزارت رفاه تنها می‌تواند در مباحث مربوط به بیمه، تعرفه‌ها و سرانه‌های سلامت و پزشکی نظر دهد و عمل کند.‌
اما دکتر سفاری در واکنش به اینگونه انتقادها می‌گوید: امروز در دنیا مساله سلامت دیگر به معنای <بیمار نبودن> نیست. بلکه منظور، وجود و تامین رفاه کامل جسمی، روحی، روانی و توانمندی ادامه مفید زندگی است. امروز در دنیا برای تعریف سلامت از واژه‌های جدیدی استفاده می‌شود که یکی از آنها <عوامل اجتماعی موثر برسلامت> است. تنها ۲۰ تا ۳۰ درصد سلامت افراد ناشی از بیماری‌های عفونی، انگلی، باکتریایی، ویروسی و ناتوانی‌های فیزیکی است. بخش عمده سلامت افراد مربوط به مسائل اجتماعی مثل فقر، بحران‌های اجتماعی، اقتصادی و... است.
این لایحه نیز همه ابعاد سلامت را مدنظر قرار داده است.
وی معتقد است: افراد منتقد قانون و مقررات فعلی را مرور نکرده‌اند؛ چرا که طبق قانون سیاست‌گذاری درخصوص منابع مالی بخش سلامت برعهده وزارت رفاه است و دولت نیز به این نتیجه رسیده است که وزارت رفاه و تامین اجتماعی با اجرای دقیق وظایف خود، می‌تواند اعتبارات بخش سلامت را به شکل اثربخش‌تری توزیع کند.
● توزیع اعتبارات و تولیت دولت بر این امر
یکی از موضوعات مطرح در این لایحه، بحث توزیع اعتبارات و افزایش مشارکت عادلانه مالی است. به گفته سفاری در حال حاضر شیوه‌های پرداخت حق بیمه، پشتیبانی مالی سازمان‌های بیمه‌گر از بیمه‌شدگان، نحوه تعرفه‌گذاری خدمات پزشکی و... روند نامناسبی را طی می‌کند که موجب ایجاد بی‌عدالتی در تامین منابع مالی سلامت می‌شود. در این لایحه تلاش شده است که تعرفه‌گذاری خدمات تشخیصی - درمانی به گونه‌ای باشد که قیمت‌گذاری، منصفانه و متناسب با سطح درآمد همه گروه‌های جامعه انجام شود، تا موجب ایجاد تبعیض بین گروه‌های پزشکی نیز نشود.
چنانچه این لایحه به تصویب برسد و اجرایی شود، عملا سهم عمده‌ای از امور مالی و غیرمالی نظام سلامت تحت مدیریت مستقیم دولت در می‌آید و این موضوع، اعتراض‌های دیگری را در میان گروهی از دست‌اندرکاران نظام سلامت جامعه، موجب شده است.
این گروه معتقدند اگرچه دولت داعیه حمایت از حقوق مردم و رفع تبعیض در نحوه، میزان و قیمت ارائه خدمات پزشکی را دارد، اما با تصویب نهایی و اجرای لایحه بیمه سلامت گونه دیگری از تبعیض شکل می‌گیرد که چون از سوی دولت است، مهار آن مشکل‌تر خواهد شد.
اما سفاری نظر دیگری دارد و معتقد است، اگر تولیت نظام سلامت در اختیار دولت باشد، جریان مالی در این نظام به گونه‌ای هدایت می‌شود که منابع ثروت در مسیر مناسب جریان یابد و در جایی انباشته نشود. در غیر این صورت توسعه غیرمتقارن در نظام سلامت و احساس سرخوردگی در جامعه پزشکی شکل می‌گیرد.
به گفته مدیرکل دفتر بیمه‌های درمانی، در شرایطی که حرفه پزشکی به سمت تکنولوژی‌های نوین و گران‌قیمت پیش می‌رود و ملاحظات اخلاقی در نظام پزشکی رعایت نمی‌شود، عدم توازن و تقارن اطلاعات بین مردم و پزشکان موجب افزایش تقاضا برای استقرار تکنولوژی‌ها و برخورداری از داروهای نوین و گران قیمت و توسعه و ایجاد بنگاه‌های اقتصادی پزشکی (بیمارستان‌های تخصصی و فوق تخصصی) شده است. این امر موجب ایجاد رقابتی ناسالم بین حرفه‌های مختلف پزشک و سازمان‌های غیررسمی در عرصه سلامت کشور می‌شود که هرکدام سعی در بهره‌مندی مالی بیشتر دارد. اگر نظام رسمی سلامت را حاکم کنیم که تولیت کار آمدی داشته باشد، به امر سیاست‌گذاری و فرایند ورود تجهیزات و ملزومات درمان و پزشکی بپردازد و کار خود را براساس نظریه‌های پذیرفته شده نظام سلامت انجام دهد، امکان سوء استفاده وجود نخواهد داشت. وقتی بحث از ذی‌نفعان می‌شود، اصلی‌ترین گروه مردم هستند و پس از آن گروه‌های پزشکی، دانشگاه‌ها، مراکز تشخیصی - درمانی، وزارتخانه‌های مرتبط، مجلس و دولت قرار دارند.‌
در شرایط بی‌ثبات، افراد با مشکلات عدیده‌ای مواجه‌اند به جز کسانی که در فضای مبهم، ثروت ‌گزاف کسب کرده‌اند، بقیه متضرر می‌شوند. این لایحه با رویکرد تامین حقوق مردم و نحوه توزیع مناسب اعتبارات بخش سلامت، برای تامین نیازهای اساسی مردم و گروه‌های مختلف پزشکی تهیه و تقدیم شده است که امکان بهره‌مندی عده‌ای و زیان گروهی دیگر را سلب کند.
● حقوق مردم‌
ماده ۳ این لایحه با عنوان <حقوق مردم> ، این حقوق را در هفت بند، این‌ چنین برمی‌شمارد:
۱) بهره‌مندی از خدمات درمانی براساس نیاز و مشارکت براساس توانمندی مالی
۲) زندگی در محیطی سالم و عاری از هرگونه آلودگی و بیماری‌
۳) احترام به شان و منزلت افراد
۴) انتخاب واحدهای ارائه کننده خدمات درمانی و پزشکی خانواده‌
۵) انتخاب سازمان بیمه‌گر
۶) آگاهی از موضوعات عمومی و ضروری بهداشتی - درمانی‌
۷) آگاهی از حقوق بیمه شدگان در مراکز بهداشتی و درمانی‌
سفاری می‌گوید: توجه به منسوخ‌شدن بسیاری از روش‌های پزشکی و جایگزینی شیوه‌های درمانی جدید و نیز روز آمد کردن ارائه خدمات مورد نیاز مردم ازجمله نکاتی است که باید مدنظر قرار بگیرد. متاسفانه اکنون گروه‌های پزشکی صرف‌نظر از کیفیت خدمات مشابه، تعرفه‌های مختلفی را برای خدمات، تعیین کرده‌اند که در نظام سلامت و بیمه‌ای تفاوتی بین آنها وجود ندارد اما با نهایی و عملیاتی شدن این لایحه، فضای رقابت سالم فراهم می‌شود. در فضایی که مردم ذی‌نفع اصلی هستند، باید عرصه‌ای برای نظارت مردم بر سازمان‌های بیمه‌گر وجود داشته باشد و مردم بتوانند این سازمان‌ها را در طراحی، اجرا و پایش سیاست‌ها، همراهی و کمک کنند. طبق این لایحه مردم بر عملکرد سازمان‌های بیمه‌گر نظارت دارند و تشکل‌های شناخته شده مردمی، در سیاست‌گذاری‌ها مشارکت داده می‌شوند و در شورای عالی بیمه سلامت، نقش دارند.
سفاری توجه به شان افراد را از جمله نکات بسیار مثبت این لایحه ارزیابی می‌کند و می‌گوید: با وجود چنین بندی در لایحه، هیچ کس نباید به خاطر اینکه زیرپوشش هیچ یک از سازمان‌های بیمه‌گر نیست، از دریافت خدمات درمانی محروم شود. به‌خصوص دهک‌های پایین جامعه که شغل پایدار و دائمی ندارند و سطح دستمزد آنها پایین است. این افراد معمولا از مراجعه به مراکز پزشکی خودداری و یا در صورت مراجعه پاسخ نامناسب دریافت می‌کنند.
موضوع مهم دیگری که در این لایحه به آن پرداخته شده بحث پزشک خانواده است. در شرایطی که جامعه به سمت پیری می‌رود و هرم سنی در حال تغییر است، دانش پزشکی رشد کرده و تقاضا برای مراجعه به مراکز پیشرفته پزشکی افزایش یافته است، نظام ارجاع و پزشک خانواده یک نیاز است.
مدیرکل دفتر بیمه‌های درمانی توجه به این امر را در متن لایحه سبب اجرایی و حقیقی شدن آن می‌داند و برای رفع نگرانی جامعه پزشکی، می‌گوید: استقرار این نظام به این معنا نیست که گروه‌ها و جوامع پزشکی مختلف، از ارائه خدمات محروم و فقط گروه‌هایی خاص، دارای فرصت شوند. در واقع با اجرایی شدن نظام ارجاع و پزشک خانواده، همه گروه‌های پزشکی در عرصه سلامت مردم مشارکت می‌کنند.
ماده ۱۷ این لایحه، شورای عالی بیمه سلامت را موظف کرده است تمهیدات لازم برای استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع را حداکثر در مدت یکسال پس از تاریخ تصویب قانون، فراهم کند.

بنت‌الهدی حمیدی‌

منبع : روزنامه اطلاعات