مردی ۱۹ ساله با درد قفسه سینه، تب و استفراغ

مردی ۱۹ ساله که پیش از این سالم بوده است، با سابقه ۵ روزه تب، لرز و تعریق شبانه، ۲ روز تهوع و استفراغ شدید و یک روز درد تحت‌حاد زیر جناغ که تیز بود، به شانه چپ انتشار پیدا می‌کرد و با دم و حرکت تشدید می‌شد به اورژانس منتقل گشت. بیمار همچنین ذکر کرد که طی ۲ روز گذشته ادرار وی به طور فزاینده‌ای تیره‌تر شده است. سابقه پزشکی وی تنها از این نظر قابل توجه بود که در کودکی سوفل قلبی داشته است. وی هرگونه مصرف قبلی یا فعلی تنباکو، الکل یا داروهای غیر مجاز را رد کرد. همچنین هرگونه تماس جدید با افراد بیمار یا سفر به خارج از آیوا را نیز منکر شد...
علایم حیاتی این مرد جوان که عصبانی به نظر می‌رسید، به ترتیب زیر بود: تعداد نبض ۱۲۰ بار در دقیقه، تعداد تنفس ۲۴ بار در دقیقه، فشار خون mmHg ۷۲/۱۱۰ و دمای OC ۴/۳۸. معاینه قلبی ریوی نشان‌دهنده سوفل هولوسیستولیک خشن II/VI بود که در سراسر ناحیه جلوی قلبی شنیده می‌شد و تندرنس قابل تکرار نیز روی جناغ داشت. فریکشن راب پریکارد سمع نمی‌شد و صدای قلبی غیرطبیعی نیز گزارش نشد. ریه‌های بیمار در سمع پاک بودند و تلاش تنفسی دمی طبیعی بود. یافته‌های معاینه شکم در حد طبیعی بودند و شواهد محیطی آندوکاردیت مشاهده نشد. نتایج آزمایش‌های اولیه به قرار زیر بود (محدوده‌های مرجع در پرانتز نشان داده شده‌اند): هموگلوبین g/dL ۹/۱۱ (۵/۱۷-۵/۱۳)، شمارش لکوسیت‌ها L/۱۰۹×۲۱ (۱۰۹×۵/۱۰‌-۵/۳)، تعداد نوتروفیل‌ها L/۱۰۹×۱/۱۸ (۱۰۹×۷-۷/۱)، شمارش پلاکت‌ها
L/۱۰۹×۲۷۳ (۱۰۹×۴۵۰-۱۵۰)، سدیم mEq/L ۱۳۴(۱۴۵-۱۳۵)، پتاسیم mEq/L ۶/۳ (۸/۴-۶/۳)، نیتروژن اوره mg/dL ۱۱ (۲۴-۸) و کراتینین mg/dL ۱ (۴/۱-۹/۰). آزمایش ادرار نشان دهنده ۴۰-۳۱ گویچه قرمز، ۲-۱ گویچه سفید در هر میدان با بزرگ‌نمایی بالا، بدون کست‌های گویچه قرمز یا سفید بود. رادیوگرافی اولیه قفسه سینه نشان دهنده کاردیومگالی، احتقان عروق ریوی و تراکم دوطرفه در لوب تحتانی ریه‌ها بود.
۱) کدام یک از موارد زیر نامحتمل‌ترین تشخیص افتراقی برای مجموعه علایم این بیمار است؟
الف) انفارکتوس حاد میوکارد
ب) پنومونی غیربیمارستانی
پ) آمبولی ریوی
ت) میوپریکاردیت
ث) آندوکاردیت عفونی
انفارکتوس حاد میوکارد با عواقب بالقوه مرگبار آن را باید همیشه هنگامی که بیماری با درد سینه مراجعه می‌کند در نظر داشت. با وجود این، چنین تشخیصی با توجه به سن وی (۱۹ سال)، فقدان عوامل خطرزای قلبی ـ عروقی و علایم تب، تعریق شبانه و استفراغ که پیش از درد سینه به وجود آمده، نامحتمل‌ترین گزینه است.پنومونی غیربیمارستانی که به طور معمول با تب، تنگی نفس، درد پلورتیک سینه و لرز تظاهر می‌کند را باید در تشخیص‌های افتراقی اولیه این بیمار در نظر داشت. آمبولی ریوی را باید در تشخیص‌های افتراقی هر بیماری که با تاکی‌کاردی و تاکی‌پنه مراجعه می‌کند، مد نظر داشت. آندوکاردیت عفونی را نیز باید با توجه به وجود تب و سابقه وجود سوفل در کودکی و به ویژه با توجه به عواقب زیانبار تاخیر در تشخیص و درمان آن در نظر داشت.
سی‌تی‌اسکن قفسه سینه که متعاقبا انجام شد، نشان‌دهنده حفره‌ای پر از هوا و مایع به ابعاد ۴/۵ در ۵/۲ سانتی‌متر که با آبسه روی برونش اصلی چپ همخوانی داشت، لنفادنوپاتی ناف ریه‌ها و افیوژن کوچک پریکاردی بود. الکتروکاردیوگرافی نشان‌دهنده تاکی‌کاردی سینوسی همراه با بالارفتن منتشر قطعه ST بود که با تشخیص پریکاردیت همخوانی داشت. کشت خون از نظر باکتری‌های بی‌هوازی منفی بود.
۲) کدام یک از موارد زیر مناسب‌ترین قدم بعدی در ارزیابی این بیمار است؟
الف) برونکوسکوپی
ب) مدیاستینوسکوپی
پ) ازوفاگوگرافی
ت) ازوفاگوگاسترودئونوسکوپی (EGD)
ث) اکوکاردیوگرافی از طریق مری (TEE)
این بیمار یافته‌های منطبق بر یک آبسه مدیاستن احتمالی را دارد که روی تنه برونش اصلی سمت چپ فشار می‌آورد. پارگی مری را باید با توجه به عواقب بحرانی تشخیص ندادن آن، به سرعت رد کرد. هر چند که برونکوسکوپی یک روش تشخیصی منطقی به نظر می‌رسد، در این بیمار با توجه به علایم درد حاد قفسه سینه و استفراغ، مناسب نیست. مدیاستینوسکوپی که آزمون تهاجمی است و نیاز به بیهوشی عمومی دارد، در این مرحله از فرآیند تشخیص مناسب نیست. قدم مناسب بعدی، انجام ازوفاگوگرافی با گاستروگرافین برای رد پارگی یا شکاف حاد در مری است. انجام ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی در صورت شک به پارگی مری اندیکاسیون ندارد. چرا که می‌تواند سوراخ‌شدگی را بدتر کند و موجب پنومومدیاستن شود. اکوکادیوگرافی از طریق مری که در تایید تشخیص آندوکاردیت عفونی یا تامپوناد پریکارد سودمند است، با توجه به یافته‌های سی‌تی‌اسکن قفسه سینه و به ویژه با توجه به منفی بودن کشت خون، قدم مناسب بعدی نیست.
یافته‌های ازوفاگوگرافی با گاستروگرافین طبیعی بود که پارگی مری را رد می‌کند. بیمار به طور تجربی با پیپراسیلین‌ـ‌تازوباکتام درمان شد. متعاقبا ازوفاگوگاسترودئودنوسکوپی همراه با سونوگرافی اندوسکوپیک انجام شد که نشان‌دهنده طبیعی بودن مری بدون اتساع یا سوراخ شدگی بود. هر چند، سونوگرافی آندوسکوپیک نشان دهنده توده ۳ در ۴ سانتی‌متری زیر کارینا بود و در آسپیراسیون با سوزن ۳-۲ میلی‌متر چرک خارج شد. سیتولوژی از نظر بدخیمی منفی و نشان دهنده التهاب حاد و مزمن همراه با هیستیوسیت‌های فراوان بود. کشت مایع نشان‌دهنده باسیل‌های بی‌هوازی گرم منفی شبیه به فوزوباکتریوم، کوکسی‌های بی‌هوازی گرم مثبت، باسیل‌های بی‌هوازی گرم مثبت و پرووتلا ملانینوژنیکا (Provotella melaminogenica) بود که با مدیاستینیت چند میکروبی همخوانی داشت. بیمار همچنان تب، تاکی‌کاردی وتاکی‌پنه داشت اما از نظر همودینامیک پایدار بود.
۳) کدام یک از گزینه‌های زیر مناسب‌ترین قدم بعدی در اداره این بیمار است؟
الف) برونکوسکوپی فیبراپتیک
ب) مدیاستینوسکوپی
پ) افزودن داروهای ضد قارچ
ت) تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) از قلب
ث) اسکن رادیونوکلیید گویچه‌های سفید خون
این بیمار با ارتشاح میان‌بافتی منتشر و دو طرفه همراه با شواهد تشکیل آبسه‌ چند میکروبی و فشار روی برونش اصلی چپ مراجعه کرد. برونکوسکوپی فیبراپتیک که هم نمونه‌های تکمیلی را برای کشت فراهم می‌کند و هم بیوپسی گره‌های ناف ریه را برای تشخیص پاتولوژیک، مناسب‌ترین اقدام بعدی در این بیمار است. مدیاستینوسکوپی نیز اقدامی تهاجمی است که در نبود تشخیص آسیب‌شناختی، می‌تواند بیمار را در معرض خطر قرار دهد. در فقدان شواهد عینی عفونت قارچی (یعنی مثبت بودن اسمیر با هیدورکسید پتاسیم و یا کشت)، افزودن داروهای ضد قارچ معقول به نظر نمی‌رسد.
تصویربرداری با رزونانس مغناطیسی (MRI) با گادولینیم از قلب می‌تواند در صورتی که تشدید تاخیری میوکارد درگیر مشاهده شود، در تشخیص میوکاردیت سودمند باشد؛ با وجود این، با توجه به شواهد فراوان برای علتی عفونی، انجام این آزمون گران‌قیمت مقرون به‌صرفه نخواهد بود. اسکن رادیونوکلیید گویچه‌‌های سفید می‌تواند به مشخص کردن محل عفونت کمک کند اما در این بیمار که تب وی علت مشخصی دارد، بیهوده است. برونکوسکوپی فیبراپتیک همراه با لاواژ برونکوآلوئولار انجام شد که نشان‌دهنده غیرطبیعی و نکروتیک بودن برونش اصلی چپ و همچنین ادم و پرخونی برونش‌های لوب‌های فوقانی و تحتانی چپ بود. نمونه‌های بیوپسی گرفته شده از گره‌های لنفاوی دور ناف ریه از نظر بدخیمی، باسیل‌های اسید فاست و رنگ‌آمیزی هیدروکسید پتاسیم منفی بود. کشت نیز بار دیگر فلور چند میکروبی را نشان داد. بیمار متعاقبا در بیمارستان بستری شد و در آنجا تب، تاکی کاردی و هیپوکسی وی بدتر شد و تنها بهبود اندکی با اکسیژن مکمل مشاهده شد. وی همچنان از نظر همودینامیک پایدار بود و رادیوگرافی قفسه سینه وی از زمان بستری بدون تغییر ماند.
۴) کدام یک از گزینه‌های زیر محتمل‌ترین علت عدم جبران حاد این بیمار است؟
الف) پریکاردیت حاد
ب) آمبولی ریه
پ) تامپوناد قلبی
ت) ادم حاد ریه
ث) فیستول برونکومدیاستینال
بیمار دچار هیپوکسمی حاد پس از لاواژ برونکوآلوئولار شد. پریکاردیت حاد که به طور معمول با تب و درد شدید قفسه سینه تظاهر می‌کند که با نشستن بیمار به جلو تخفیف پیدا می‌کند، علتی نامحتمل برای عدم جبران حاد در این بیمار است. آمبولی ریه که به طور معمول موجب عدم تطابق تهویه و خونرسانی، شانت راست به چپ و ایجاد فضای مرده می‌شود را باید همیشه در تشخیص هیپوکسی حاد مدنظر داشت. این بیمار همچنان از نظر همودینامیک پایدار بود و اشباع اکسیژن وی به تصحیح با افزایش فشار اکسیژن پاسخ نداد که آمبولی ریوی را با توجه به فقدان عوامل خطر، تشخیصی بعید می‌نمایاند. تامپوناد قلبی موجب هیپوکسمی و منجر به پرفیوژن نواحی کم اکسیژن ریه می‌شود. با وجود این، بیماران مبتلا به تامپوناد به طور معمول با افت فشار خون، صداهای قلبی ضعیف و افزایش فشار ورید ژوگولار تظاهر می‌کنند که هیچ یک از آنها در این بیمار وجود نداشت و تامپوناد در این موقعیت نامحتمل‌تر به نظر می‌رسد. به همین ترتیب، ادم حاد ریوی موجب هیپوکسمی می‌شود، اما انتظار می‌رود که یافته‌های معاینه همخوان با ازدیاد فشار مایع داشته باشد. این بیمار اختلال قلبی زمینه‌ای نداشت که ادم حاد ریه را نامحتمل می‌سازد. با توجه به برونکوسکوپی اخیر، عوارض مربوط به مداخله مانند فیستول برونکومدیاستینال را باید مدنظر قرار داد. این بیمار دچار نشت هوا و همچنین مدیاستینیت چند میکروبی شد، PaO۲ آلوئولار وی افزایش نیافت و نسبت اکسیژن دمی افزایش یافته بود چرا که اکسیژناسیون در نواحی ریه چپ وی در دیستال محل ایجاد فیستول ضعیف بود. بررسی گازهای خون شریانی انجام شد که نشان دهنده ۴۳/۷=mmHg ،pH‌۴۸= PO۲ و mmHg ۹۴= PO۲ بود.
۵) کدام یک از گزینه‌های زیر مناسب‌ترین قدم بعدی در درمان این بیمار است؟
الف) اکوکاردیوگرافی اورژانس از طریق مری
ب) مشاوره با جراح قفسه ‌سینه برای دبریدمان اورژانس و ترمیم برونش اصلی چپ
پ) لوله‌گذاری اورژانس
ت) گسترش پوشش آنتی‌بیوتیکی با وانکومایسین و مترونیدازول
ث) تکرار برونکوسکوپی
در شرایط حاد، اغلب دشوار است که مناسب‌ترین قدم بعدی را در بیمار اولویت‌بندی کنیم، به ویژه هنگامی که بیمار ناپایدار شود. بیمار مزبور نشت هوا به مدیاستن همراه با تشکیل آبسه و همچنین ارتشاح منتشر ریوی و شواهد عفونت پلی‌میکروبی داشت. اکوکاردیوگرافی اورژانس از طریق مری با توجه به اینکه پاتوفیزیولوژی زمینه‌ای به قلب مربوط نمی‌شود بلکه ناشی از پارگی حاد برونش‌ است، قدم مناسب بعدی نخواهد بود. قدم بعدی در مراقبت‌ از این بیمار، مشاوره جراحی قفسه‌سینه برای دبریدمان اورژانس و ترمیم برونش اصلی چپ است. از آنجا که سطح PO۲ کافی در این بیمار حفظ شد و شواهد اختلال متابولیک وجود نداشت، لوله‌گذاری اورژانس در مراقبت‌ وی سودمند نخواهد بود. با توجه به عدم جبران سریع وی، در نظر گرفتن گسترش پوشش ضدمیکروبی منطقی خواهد بود؛ با این حال پیپراسیلین- تازوباکتام پوشش بی‌هوازی عالی فراهم می‌کند که با افزودن دارویی مانند مترونیدازول گسترده‌تر نخواهد شد. وانکومایسین برای این بیمار اندیکاسیون نخواهد داشت چرا که نشانه‌هایی از عفونت استرپتوکوکی را نشان نداد. برونکوسکوپی دوم بعید به نظر می‌رسد که اطلاعات اضافه‌تری در این مقطع فراهم کند.
بیمار به‌طور اورژانس برای دبریدمان مدیاستن به اتاق عمل منتقل و مشخص شد که فرآیند التهابی مشخصی در مدیاستن همراه با نشت هوا از برونش اصلی چپ دارد. متاسفانه برونش اصلی چپ به طور گسترده‌ای نکروز شده و قابل ترمیم نبود. بیمار تحت پنومونکتومی چپ و دبریدمان گسترده مدیاستن قرار گرفت. نمونه‌های جراحی برای بررسی فرستاده شدند و گره‌های لنفاوی برداشته شده نمایانگر التهاب گرانولوماتوز نکروزان همراه با سلول‌های مخمری بود که در رنگ‌آمیزی نقره‌ شبیه به هیستوپلاسما کپسولاتوم بودند. برای بیمار آمفوتریسین B و ارتاپنم شروع کرد و پس از ۲ هفته‌ تبدیل به یک دوره ۶ هفته‌ای ایتراکونازول، سفتریاکسون و مترونیدازول شد که پس از تکمیل آن بیمار اکستوبه شد، درمان ضدمیکروبی را به خوبی تحمل کرد و به طور کامل بهبود یافت. کشت بافت برداشت شده از نظر قارچ منفی بود. در پیگیری، بیمار درد راجعه قفسه‌ سینه داشت که پریکاردیت التهابی تشخیص داده شد و پس از درمان بدون برجای گذاشتن عوارضی بهبود یافت.
● بحث
بیمار به عنوان عارضه‌ای از هیستوپلاسموز مدیاستن دچار مدیاستینیت چند‌میکروبی شده است که احتمالا از طریق تهاجم لنفادنیت گرانولوماتوز به راه‌های هوایی مجاور ایجاد شده است. بررسی نمونه‌های بافتی نشان دهنده ارگانیسم‌های همخوان با هیستوپلاسما کپسولاتوم است، هر چند کشت قارچی منفی بود که مطرح کننده عفونت قبلی است نه هیستوپلاسموز حاد.
هیستوپلاسموز به‌وسیله قارچ دی‌مورفیک هیستوپلاسما کپسولاتوم واریان کپسولاتوم ایجاد می‌شود که به صورت قارچ در خاک و به صورت مخمر در بافت‌های انسانی رشد می‌کند و پاتوژن آندمیک در برخی نواحی ایالات متحده به ویژه در اهایو، میسوری و دره‌های رود می‌سی‌سی‌پی است. این قارچ، خاک مرطوب را که با فضولات پرندگان یا قارچ‌ها آغشته شده است، ترجیح می‌دهد. در نواحی آندمیک ایالات متحده تا ۸۰ جمعیت ممکن است با ارگانیسم تماس پیدا کرده باشند. اسپورهای عفونی که اصولا روی بال پرندگان منتقل می‌شوند، ممکن است در یک زمان کیلومترها سفر کنند و شدت بیماری اغلب با میزان تماس ارتباط دارد. اندوسپورهای استنشاق شده آن‌قدر کوچک هستند که به آلوئول‌ها برسند. در آنجا، آنها می‌توانند واکنش گرانولوماتوز و پنومونیت موضعی و همچنین لنفادنیت گرانولوماتوز ایجاد کنند. بسته به میزان مواجهه، ممکن است انتشار رخ ندهد، انتشار محدود به اعضایی مانند طحال باشد یا تبدیل به هیستوپلاسموز سیستمیک برق‌آسا شود. پس از مواجهه خفیف، کمتر از ۵۰ از بیماران دچار بیماری علامت‌دار می‌شوند. هنگامی که ارگانیسم، ریه را آلوده می‌سازد، گرانولوم ایجاد می‌شود و اغلب با نکروز کازئوز همراه است که بیماری ایجاد شده به‌وسیله مایکوباکتریوم توبرکولوزیس را تقلید می‌کند. توده مدور از بافت اسکار که هیستوپلاسموم نامیده می‌شود سپس با یا بدون کلسیفیکاسیون مرکزی تشکیل می‌شود.
تظاهرات بالینی هیستوپلاسموز بسته به میزان تماس و سلامت سیستم ایمنی زمینه‌ای میزبان متغیر است. بیمارانی که دچار نقص ایمنی هستند، مانند آنهایی که مبتلا به AIDS هستند یا درمان کورتیکوستروییدی می‌گیرند، در خطر بیشتری از نظر ایجاد هیستوپلاسموز منتشر هستند، برعکس بیماران دارای ایمنی سالم با درجات پایین مواجهه، اغلب بدون علامت هستند. هیستوپلاسموز منتشر می‌تواند عارضه عفونت حاد باشد یا ناشی از فعال شدن مجدد تماس قبلی. هیستوپلاسموز ریوی حاد اصولا با مجموعه‌ای از علایم عمومی مانند تب، ضعف، سرفه و درد سینه تظاهر می‌کند، هر چند که اغلب بیماران بدون علامت باقی می‌مانند. رادیوگرافی قفسه‌ سینه ممکن است نشان‌دهنده لنفادنوپاتی ناف ریه (در ۲۰ از بیماران) یا ارتشاح رتیکولوندولار منتشر یا ارزنی (۸۰ از بیماران) باشد. هیستوپلاسموز ریوی مزمن به‌‌طور‌معمول در بیماران مبتلا به بیماری ریوی مزمن زمینه‌ای مشاهده می‌شود، که اغلب عفونتی بی‌سر‌و‌صداست. چند هفته تا چند ماه طول می‌کشد تا بیماری کاملا مستقر شود و اغلب با سرفه مزمن، تب و تعریق شبانه تظاهر می‌کند. هیستوپلاسموز منتشر، عفونت خارج ریوی پیشرونده‌ای است که در آن انتشار هماتوژن به‌‌طور‌معمول طی چند روز از عفونت حاد ایجاد می‌شود، با تب، لاغری، هپاتواسپلنومگالی، آدنوپاتی، پان‌سیتوپنی و ارتشاح منتشر ریوی مشخص می‌شود که می‌تواند پنومونی ناشی از پنوموسیستیس را تقلید کند.
عوارض متعدد هیستوپلاسموز در مقالات و متون موجود به خوبی ثبت شده‌اند. گرانولوم مدیاستن از به‌هم‌پیوستن گره‌های لنفاوی کازئوز مدیاستن ایجاد می‌شود که به‌‌طور‌معمول در بیماری خاموش از نظر بالینی به وجود می‌آید. این گره‌های کلسیفیه و نکروتیک به بافت پیرامون خود از جمله عروق خونی، مری و همانند این بیمار راه‌های هوایی تهاجم می‌‌کنند. جالب است که بررسی آسیب‌شناسی که شامل رنگ‌آمیزی و کشت اختصاصی قارچی نمونه‌های بافتی حاصل از بیوپسی است، اغلب منفی است. با وجود این، ارگانیسم‌‌ها را گاهی اوقات می‌توان همانند این بیمار مشخص کرد که مطرح کننده بیماری غیرفعال است. برونکولیتیاز عارضه‌ای دیگر است که از همان پاتوفیزیولوژی نشات می‌گیرد. بیماران مبتلا به این اختلال اغلب با هموپیتزی یا سرفه خلط‌دار سفید و گچی مراجعه می‌کنند که ناشی از بازشدن گرانولوم کلسیفیه است. عارضه مخرب‌تر و نادرتر هیستوپلاسموز، مدیاستینیت فیبروزان است. که با فیبروز پیشرونده ریوی، افزایش فشارهای قلب راست و ایجاد کورپولمونل مشخص می‌شود. رادیوگرافی قفسه‌سینه ممکن است نشان‌دهنده فیبروز پیشرونده همراه با محبوس شدن ساختارهای مدیاستن از جمله شریان ریوی، ورید اجوف‌ فوقانی یا مری باشد. همانند بیمار مزبور، تا ۱۰ از بیماران دچار پریکاردیت التهابی می‌شود که عارضه‌ای شایع‌تر در بیماری حاد و میزبانان سالم از نظر ایمنی و ثانویه به فعال شدن بیش از حد سیتوکین‌ها است.
تشخیص هیستوپلاسموز که به‌‌طور‌معمول براساس کشت، رنگ‌آمیزی قارچ و آزمون آنتی‌ژن-آنتی‌بادی است اغلب دشوار است و نیاز به ضریب بالایی از ظن بالینی از طرف پزشک دارد. الگوی متابولیک ممکن است نشان‌دهنده هیپربیلی‌روبینمی یا افزایش سطح ترانس‌آمینازها یا لاکتات‌دهیدروژناز کبد باشد. کشت گرفته شده از خون، خلط، لاواژ برونکوآلوئولار، مغز استخوان یا بیوپسی مستقیم بافت همچنان معیار استاندارد برای تشخیص قطعی هیستوپلاسموز است. از آنجا که یک هفته‌وقت برای حاضر شدن نتیجه کشت لازم است، مشاهده ارگانیسم در بافت بهترین فرصت را برای تشخیص سریع فراهم می‌کند. کشت هیستوپلاسموز در ۸۵ از موارد منتشر مثبت است. رنگ‌آمیزی قارچی که از برش‌های بافتی بیوپسی شده مستقیم حاصل می‌شود، اغلب نشان‌دهنده ساختارهای مخمری ۴-۲ میکرومتری هیستوپلاسما کپسولاتوم است. رنگ‌آمیزی متنامین نقره یا پریودیک اسید شیف(PAS) بهترین روش برای مشاهده ارگانیسم‌‌های قارچی است. آزمون‌های سرولوژیک مانند فیکساسیون کمپلمان و بررسی‌های ایمونودیفیوژن ممکن است در تشخیص هیستوپلاسموز سودمند باشند. آزمون آنتی‌ژن ادراری نیز ممکن است کمک کننده باشد، به ویژه در بیماران مبتلا به هیستوپلاسموز منتشر که با ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) آلوده شده‌اند. اگر سطح آنتی‌ژن ادراری افزایش یافته باشد، این کار را می‌توان به صورت پشت‌سر هم ادامه داد تا پاسخ به درمان ارزیابی شود.
درمان هیستوپلاسموز تا حد زیادی بستگی به میزان تماس و شدت بیماری دارد. بیماران سالم از نظر ایمنی که تنها با علایم عمومی هیستوپلاسموز ریوی حاد مراجعه می‌کنند نیاز به درمان ندارند و به‌‌طور‌معمول طی ۳ هفته به طور کامل بهبود می‌یابند. در بیمارانی که با تب رو به وخامت، هیپوکسمی یا ارتشاح میان‌بافتی منتشر در رادیوگرافی قفسه‌سینه پس از یک ماه مراجعه می‌کنند، ۱۲-۶ هفته درمان با ایتراکونازول توصیه می‌شود. بیماران سالم از نظر ایمنی که شدیدا بدحال هستند و نیاز به تهویه مکانیکی دارند باید با آمفوتریسینB و کورتیکوسترویید درمان شوند تا پاسخ التهابی کاهش یابد. هیستوپلاسموز منتشر نیاز به تشخیص و درمان فوری دارد، هر چند که درباره گزینه مطلوب دارویی شک و تردید وجود دارد. یک مطالعه مشخص کرد که اغلب داروهای ضدقارچ (مانند آمفوتریسین B، ایتراکونازول و فلوکونازول) اثربخشی یکسانی دارند به جز کتوکونازول که تا حدی نسبت به بقیه برتری دارد. باوجود درمان حداکثر، مرگ‌ و میر ناشی از هیستوپلاسموز منتشر به ۲۵ می‌رسد، بنابراین درمان باید در اولین فرصت ممکن آغاز شود.
▪ پاسخ‌های درست:
۱) الف
۲) پ
۳) الف
۴) ث
۵) ب

ترجمه: دکتر دل‌آرا بابایی
منبع:
Schultz J, et al. ۱۹-year-old man with chest pain, fever and vomiting. Mayo Clinic Proceedings November ۲۰۰۷; ۸۲: ۱۴۰۵-۸.

منبع : هفته نامه نوین پزشکی