نقش طرح نظام نوین و کارانه در اداره بیمارستان‌ها

از بیمارستان می‌توان به عنوان یکی از پیچیده‌ترین سازمان‌ها نام برد. محلی که تقریباً اکثر افراد در آن به دنیا می‌آیند و در آن از دنیا می‌روند...
کار در بیمارستان غالبا به صورت تیمی ‌است. تیمی ‌در نهایت ناهمگونی، افرادی با حداقل تحصیلات ممکن، در کنار عالی‌ترین سطوح تحصیلی از رشته‌های مختلف مشغول فعالیت‌اند. تنوع شغلی درنهایت ممکن است. از برق و تاسیسات تا پلیس و انتظامات، از پزشک و پرستار تا حسابدار و کارپرداز، از کار در آزمایشگاه و داروخانه تا لنژری و CSR و از دریافت حداقل حقوق‌ها و درآمد گرفته تا درآمدهایی قابل توجه و مثال‌زدنی، اما این نظام پیچیده اقتصادی پیچیده‌تر دارد که در بیمارستان‌های دولتی خصوصا پس از طرح خودگردانی بیمارستان‌ها بر پیچیدگی آن افزوده شد و گذشت زمان و تصمیمات مقطعی آن را به سمت نابه سامانی سوق داد. قبل از این طرح تقریبا تکلیف هر فرد، لااقل از لحاظ مالی روشن بود. پرسنل بیمارستان از پزشک و پرستار گرفته تا دیگر کارمندان حقوق مشخصی دریافت می‌کردند و بیماران نیز با توجه به مکنت مالی خود و با قبول کیفیت خدمات به این بیمارستان‌ها مراجعه می‌کردند.
در این میان اما، طرح نظام نوین و با عنوان معروف‌تر یعنی طرح کارانه محور تحولات جدی‌تری شد که عملا با سه هدف، اجرایی شد:
۱) افزایش انگیزه فعالیت پزشکان و کادر درمانی
۲) افزایش توانمندی مالی بیمارستان‌ها
۳) افزایش اختیارات بیمارستان‌ها برای اداره هرچه مطلوب‌تر امور خود.
با گذشت زمان، این طرح به گونه‌ای جای خود را باز کرد که در حال حاضر می‌توان یکی از مهم‌ترین محورهای بودجه بیمارستان را، درآمد حاصل از طرح نظام نوین دانست که با گذشت زمان و مشکلات مالی پیش روی دولت و وزارت بهداشت و سهل‌الوصول بودن این بودجه، جایگاه آن در بودجه‌های بیمارستان‌های دولتی بیشتر شد.
در یک نگاه سریع به دریافتی‌های بیمارستانی، می‌توان دریافتی‌های بیمارستان را به دو دسته تقسیم کرد:
مبالغ دریافتی از طرف دولت که شامل:
الف) حقوق و مزایای پرسنل استخدامی‌
ب) هزینه خرید و تعمیر تاسیسات و تجهیزات که غالبا این مبالغ بسیار کمتر از نیاز بوده و به همین سبب اکثر هزینه‌ها برای این مهم، از محل بودجه اختصاصی بیمارستان تامین می‌شود.(در حال حاضر سهم بیمارستان از کارانه پزشک، مهم‌ترین محل تامین بودجه اختصاصی بیمارستان‌ها می‌باشد)
مبالغ دریافتی به ازای ارایه خدمات پزشکی و پیرا پزشکی به بیماران براساس تعرفه‌های مصوب دولتی است که درصدی از آن به پزشک تعلق می‌گیرد و با توجه به نقش پزشک از ۱۰ درصد مبلغ دریافتی تا ۷۰ درصد آن، سهم پزشک بوده و پس از کسر مالیات و گردش مالی ویژه! به وی پرداخت می‌شود و ۵/۲۲ درصد آن نیز در اختیار پرسنل استخدامی‌ قرار می‌گیرد (۲۰ درصد کارانه پرسنلی + ۵/۲ درصد کارانه تشویقی) و ۵ درصد نیز توسط ستاد مرکزی دانشگاه برداشته می‌شود و باقی مانده، برای خودگردانی در اختیار بیمارستان قرار می‌گیرد که با حسابی سرانگشتی می‌توان به عددی حدود ۳۰ درصد سهم بیمارستان از درآمد پزشک (کارانه) رسید. ولیکن در عمل به علت آنکه اغلب خدمات پزشکان سهمی‌بین ۴۰ تا ۵۰ درصد داشته،این درصد برای پزشکان تمام وقت۶۰ درصد و برای اقدامات اورژانس و یا در صورت انجام در شیفت عصر و شب، ۷۰ درصد محاسبه می‌شود و البته به این کسورات ناخنک‌های گاه و بیگاه ستاد مرکزی و کسر مالیات را نیز باید افزود. در نتیجه عملا سهم بیمارستان به مراتب کمتر از ۳۰ درصد خواهد شد.
با این مبلغ بیمارستان باید هزینه پرسنل خدماتی، پرسنل تاسیساتی، تامین و تعمیر ونگهداری، تغذیه بیماران و پرسنل، حمل و نقل بیماران و پرسنل (شامل: سرویس، اموراداری و آمبولانس‌ها )، آب، برق، تلفن، گاز، تامین و تعمیر تجهیزات پزشکی مورد نیاز را پوشش دهد، اما پس از گذشت سال‌ها از اجرای این طرح، به چه میزان به اهداف این طرح نایل آمدیم. در این مقال، به اختصار به مورد اول اشاراتی می‌رود.
● افزایش انگیزه فعالیت و بهبود درآمد پزشکان و کادر درمانی
اجرای طرح کارانه عملاً از روش Per – Case تبعیت کرده و هرچه پزشک فعالیت بیشتری داشته باشد و در واقع هرچه تعداد بیمار تشخیص داده شده و یا درمان شده بیشتر ثبت شود، درآمد پزشک بیشتر می‌شود.
اولین مشکلی که به تدریج رخ نشان داد، تفاوت فاحش تعرفه دولتی در مقایسه با دریافتی‌های مراکز درمانی آزاد بود و گذشت زمان بر این فاصله افزود. لذا پزشکانی که امکان فعالیت آزاد داشتند، این اقدام تقریبا هیچ انگیزه‌ای برای افزایش فعالیتشان ایجاد نکرد و اما پزشکانی که هنوز درگیر این‌گونه فعالیت‌ها نشده بودند و این درآمد برایشان اهمیت داشت، بعضا بر فعالیت خود افزودند و البته این گروه با سه مشکل روبه‌رو شدند:
▪ اول: افزایش نامتناسب هزینه‌های معمول زندگی در مقابل تعرفه‌های خدمات پزشکی؛ در حالی که تورم سالیانه به طور متوسط بیش از ۱۰تا ۲۰ درصد بر زندگی آنان تحمیل می‌شد، تعرفه‌ها کمتر از نیمی ‌از این میزان یعنی حدود ۵ تا ۱۰ درصد ارتقاء می‌یافت و البته این اتفاق غالبا با شعار حمایت از قشر محروم جامعه و البته از جیب پزشکان و درآمدهای بیمارستانی صورت می‌پذیرفت و این موضوع، هر سال نیل به اهداف طرح کارانه را مشکل‌تر نمود و تعداد پزشکان گروه دوم را به نفع گروه اول کاهش داد.
▪ دوم: برخی از پزشکان در مقاطعی متهم به انجام اقدامات بدون اندیکاسیون به قصد افزایش درآمد شدند.
▪ سوم: از آنجا که غالب بیمارستان‌های دولتی وظیفه آموزشی را نیز به عنوان یکی از وظایف اصلی خود برعهده داشتند، عملاً این مهم تحت تأثیر کسب درآمد بیشتر قرار گرفت و لیکن آنچه بیش از هم آزاردهنده بود بند اول اشکالات است یعنی عدم تناسب حق‌الزحمه پزشکان با آن چه در شأن پزشکان بود و عدم انطباق آن با دیگر امور جاری در جامعه.
برای روشن شدن موضوع چند مثال واقعی از دریافتی پزشکان در ازای ارایه خدمات تخصصی ارایه می‌شود تا وخامت موضوع واضح‌تر شود و قبلاً از بابت ذکر این اعداد از کلیه همکاران پوزش می‌طلبم.
- دریافتی متخصص رادیولوژی برای خواندن یک گرافی ساده و ارایه گزارش نتایج آن کمتر از ۳۰۰ تومان
- هزینه‌های آنکالی عصر و شب یک پزشک متخصص برای حدوداً ۱۸ ساعت در دسترس بودن و ویزیت رایگان و پاسخگویی تلفنی بیماران در تمام مدت عصر و شب (بیمه بابت ویزیت تلفنی مبلغی پرداخت نمی‌کند و البته در دادگاه، پزشک موظف به ارایه توضیح یا پرداخت. دیه و جریمه به قیمت روز است) و در صورت لزوم حضور بر بالین بیمار در تمام این ساعات در فاصله کمتر از نیم ساعت با هزینه شخصی در ازای این خدمات دریافت کمتر از ۴ هزارتومان. (در هر حال حاضر هزینه آژانس برای رفت و برگشت، چند برابر حق‌الزحمه وی خواهد بود).
انجام تست ورزش و تفسیر نتیجه آن، با صرف زمان بیشتر از ۳۰ دقیقه، حدود ۶۰ هزار ریال (شش هزار تومان).
حضور بر بالین بیمار، معاینه کامل و اقدام درمانی کمتر از ۳۰ هزار ریال (سه هزار تومان). یادآوری می‌شود بسیاری از بیماران بد حال ممکن است در طی مدت بستری بارها نیاز به ویزیت و یا مشاوره توسط متخصصان مختلف داشته باشند و لیکن حداکثر روزانه یک ویزیت و در مجموعه کل زمان بستری تنها به ۶ مشاوره حق‌الزحمه پرداخت می‌شود و البته پزشکان خدمات خود را دریغ نمی‌کنند.
سهم متخصص داخلی برای انجام آندوسکوپی بیمار و ارایه نتیجه، مبلغ ۶۰ هزار ریال (شش هزار تومان). سهم متخصص جراحی برای انجام عمل جراحی کیسه صفرا ( کوله سیستکتومی‌)؟ سهم متخصص فوق تخصص نفرولوژی برای گذاشتن شالدون۵۰ هزار ریال (پنج هزار تومان). سهم متخصص جراحی ارتوپدی برای انجام عمل جراحی شکستگی دوبل ساق پا ۲۳۰ هزار ریال (بیست و سه هزار تومان). سهم متخصص پاتولوژی از مطالعـه یک بافت سرطانـی و گـزارش تشخیص نهایـی حدود ۷۵ هزار ریال (هفت هزار و پانصد تومان)
نکته۱) البته این هزینه‌ها در صورت عدم مواجهه با کسورات بیمه و آن هم معمولاً پس از گذشت ۲ تا ۸ ماه بعد از زمان انجام فعالیت پزشکی به پزشک پرداخت می‌شود.
نکته۲) در صورت هرگونه اشتباه و یا قصور، شکایت بیمار و یا همراهانش توسط حداقل سه مرجع متفاوت قابل رسیدگی است و دیه و جرایم آن نه با تعرفه دولتی، بلکه به قیمت آزاد (که همه ساله نیز به روز می‌شود) محاسبـه می‌گردد و البته اضافه کنید بارها مراجعه، ساعت‌ها انتظار و پاسخگویی در این مراکز که در بسیاری از اوقات به برایت پزشک منجر می‌شود و دیگر هیچ؟ و باز اضافه کنید، پاسخگویی پزشک را به مسوولان بیمارستان، سیستم‌های نظارتی دانشگاه و وزارت بهداشت.
و پرداختن به دو هدف دیگر، باشد تا وقتی دیگر.

دکتر خسرو صادق‌نیت
دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تهران

منبع : هفته نامه سپید