روش‌های حمایت تغذیه‌ای

تغذيه وَريدى (Total parenteral nutrition)

روشى براى تغذيه است که مجراى گوارشى را دور مى‌زند. در اين روش يک محلول که از نظر تغذيه‌اى کافى مى‌باشد از طريق سياه‌رگ يا وريد تزريق مى‌شود. در TPN، کالرى توسط کربوهيدرات به شکل دکستروز، چربى به شکل امولسيون ليپيد و پروتئين به شکل محلول اسيد آمينه کريستالين تأمين مى‌شود. ويتامين‌ها، مواد معدنى و عناصر کمياب همراه با داروهاى خاص که لازم مى‌باشد اضافه مى‌شوند. دو مسير براى تزريق وجود دارد: مسير ساب‌کلاويين يا اينترنال ژوگولار که به سياهرگ مرکزى بزرگ ختم مى‌شوند (اين روش، CPN يا سنترال پارنترال نوتريشن ناميده مى‌شود) و مسير سياهرگ محيطى (اين روش PPN يا تغذيه پانترال محيطى ناميده مى‌شود).

هنگامى‌که حمايت تغذيه‌اى کوتاه‌مدت (کمتر از ۷ روز) لازم باشد، از روش PPN استفاده مى‌شود. اين روش، تکميل مفيدى براى بيماران ناتوان از تأمين کامل نيازهاى تغذيه‌اى از طريق خوراکى يا انترال؛ به‌شمار مى‌‌آيد. هنگامى‌که يک محلول استاندارد جهت تجويز PPN، براى تأمين نيازهاى افزايش يافته براى مواد مغذى و کالرى بيشتر؛ کافى نباشد، در اين صورت محلول‌هاى هيپرتونيک به روش CPN داده مى‌شود که اين روش گاهى اوقات 'پارنترال هيپراليمنتاسيون' ناميده مى‌شود. به‌طور تيپيک، TPN به‌طور پيوسته و در سراسر يک روز تزريق مى‌شود. TPN معمولاً با ميزان آهسته‌اى معادل ۲۵ تا ۵۰ ميلى‌ليتر در هر ساعت تجويز مى‌شود. اين ميزان در فواصل ۱۲ تا ۲۴ ساعت افزايش داده مى‌شود تا اينکه نياز به کالرى و حجم مايعات تأمين شود. TPN سيکليک يا چرخه‌اى به تزريق متناوب محلول‌هاى وريدى در طول دوره خاصى از زمان (معمولاً در هنگام شب) اطلاق مى‌شود. TPN چرخه‌اى براى بيمارانى که نياز به TPN در منزل دارند تا بتوانند در زمان‌هائى که TPN انجام نمى‌شود فعاليت‌هاى عادى خود را از سر بگيرند، مفيد است. اين روش به‌ويژه براى موارد کبد چرب سودمند است. تصميم‌گيرى براى شروع TPN براساس وجود يا عدم وجود سوء‌تغذيه و مشکلات جارى صورت مى‌گيرد.

مواردى که لازم است از TPN استفاده شود بدين قرار است: بيمارانى که مجراى گوارشى آنها به‌طور کل غير قابل‌دسترس مى‌باشد، بيمارانى که تحت دُزهاى بالاى شيمى‌درماني، پرتودهى يا پيوند مغز قرمز استخوان قرار مى‌گيرند، بيمارانى که قادر نيستند از طريق مجراى گوارشي، مواد مغذى را جذب نمايند (براى مثال اسهال شديد، برداشت قسمت عمده‌اى از روده باريک، انتريت شديد، پانکراتيت حاد)، بيمارانى که به‌شدت دچار سوء‌تغذيه بوده و مجراى گوارشى آنها کار نمى‌کند، بيمارانى که نمى‌توانند در عرض ۷ روز از طريق تغذيه انترال، تغذيه کافى دريافت نمايند (براى مثال حالت وخيم روانى يا حالت کوماتوز) و کسانى که به‌خاطر کاتابوليسم شديد يا کار نکردن مجراى گوارشى براى ۵ تا ۷ روز (براى مثال تروماى شديد، جراحى عمده، سوختگى گسترده سطح بدن) نياز به مواد مغذى بيشترى دارند. منابع TPN در بيماران سرطانى به‌صورت ناشناخته باقى مانده است. موارد بالينى که نبايد از TPN استفاده شود بدين قرار است: بيمارانى که مجراى گوارشى آنها عملکردى بوده و قادر به جذب مقدار کافى مواد مغذى مى‌باشد، بيمارانى که پيش‌آگهى آنها نشان مى‌دهد نيازى به حمايت تغذيه‌اى آمادى (aggressive) ندارند، مواردى که خطر TPN بر منافع بالقوه آن بچربد و بيمار يا قيم بيمار، مخالفت حمايت تغذيه‌اى آمادى باشند.

مشکلات عمده‌اى که با TPN مرتبط هستند شامل سپسيس يا عفونت و عوارض متابوليکى مى‌باشد. اين عوارض شامل هيپر يا هيپوگليسمي، عدم تعادل الکتروليت‌، کمبود يا مازاد برخى عناصر کمياب يا ويتامين‌ها، آنمي، عدم‌تعادل اسيدهاى آمينه، کمبود اسيد چرب ضرورى و بسيارى از عوارض ديگر است که نياز به مداخله تغذيه‌اى دارند. آن دسته از شاخص‌هاى خونى که نياز به مونيتورينگ دارند بدين قرار مى‌باشند: زمان پروترومبين، گلوکز، نسبت BUN به کره‌آتينين، الکتروليت‌ها، آنزيم‌هاى کبدي، CBC همراه با شمارش افتراقي، ترى‌گليسريدهاى سرم (البته در صورتى‌که از امولسيون‌هاى ليپيد استفاده مى‌شود) و پروتئين ويسرال. افزايش وزن نبايد از نيم پوند در روز فراتر برود.

تغذيه با لوله (Tube feeding - TF)

رساندن تغذيه انترال از طريق يک لوله خورانش به درون مجراى گوارشى به‌عنوان مکمل تغذيه‌اى به هنگامى که دريافت خوراکى ناکافى است. براى مثال پس از اينکه تغذيه پارنترال قطع مى‌شود، تغذيه با لوله به‌عنوان حالت گذر استفاده مى‌شود. هم‌چنين براى بيمارانى که قادر به خوردن و يا مايل به خوردن نيستند؛ تغذيه با لوله به‌عنوان تنها منبع تغذيه تجويز مى‌شود. تيوب فيدينگ را مى‌توان به‌وسيله جراحى و يا به شکل غيرجراحي، در نواحى مختلف در گاسترکتومى و ژژنوستومي؛ جاگذارى نمود. براى تغذيه کوتاه‌مدت، معمولاً مسير نازوانتريک آسپيراسيون، تخليه معدي، رفلاکس، انسداد و ساير مشکلات نيز، محل جاگذارى لوله را تعيين مى‌نمايد. فورمولاهاى تيوب فيدينگ از مخلوط‌هاى بلندرشدهٔ غذاها تا انواع فراوانى از فرآورده‌ەاى مايع تغذيه‌اى منومريک، پلى‌مريک، فيبردار، عارى از لاکتوز، سرشار از مواد مغذي، يا اختصاصى شده براى نيازهاى ويژه درماني، متفاوت مى‌باشند. فرمولا ممکن است به‌شکل بولوس فيدينگ، به‌شکل اثر جاذبه‌اى از طريق قطره‌هاى پيوسته يا تغذيه متناوب و يا تزريق پيوسته چرخه‌اى يا سيکليک تجويز شود. عموماً براى بيمارانى که دچار جراحت مغز شده و يا افرادى که بيمارى حاد دارند از تغذيه پيوسته استفاده مى‌شود. براى بيمارانى که براى چندين روز چيزى نخورده‌اند، سرعت اوليه تغذيه معمولاً از ۵۰ml در دقيقه شروع شده و هر ۸ تا ۱۲ ساعت يک‌بار به مقدار ۲۵ ميلى‌ليتر در ساعت افزايش داده مى‌شود، تا اينکه هدف حجم مورد نظر حاصل گردد. براى بيمارانى که بيشتر از اين غذا مى‌خورده‌اند مى‌توان از سرعت بيشترى معادل ۱۵۰ml در ساعت استفاده کرد. باقى‌مانده گاستريک هر ۴ ساعت يک‌بار چک مى‌شود و اگر باقى‌مانده از ۱۵۰cc بيشتر باشد، تغذيه قطع شده و بعداً ادامه داده مى‌شود.

راه‌حل‌هاى ديگر براى برخى از مشکلات متداول تيوب فيدينگ بدين قرار است: قبل و بعد از هر فيدينگ و يا هر ۴ ساعت يک‌بار طى تغذيه پيوسته (براى انسداد لوله) لوله را با ۳۰ تا ۵۰ سى سى آب بشوئيد؛ قسمت بالاى تخت يا رختخواب را هم به هنگام تيوب فيدينگ و هم تا ۲ ساعت پس از آن با زاويه ۴۵ درجه بالا نگهداريد (آسپراسيون پنوموني، احتباس گاستريک)؛ از يک فرمولاى داراى فيبر استفاده کنيد و در صورتى‌که دريافت بيشتر از خروجى نباشد (حداقل مقدار دفعى در روز بايد ميلى‌ليتر ۱۰۰۰ - ۵۰۰ باشد) آب آزاد به آن اضافه کنيد (يبوست)، از لوله‌هاى نرم و با منفد کوچک استفاده کرده و دهان و لب‌ها را مرطوب نگهداريد (ناراحتى ناشى از لوله)، سرعت انفوريون را پائين آورده، فورمولا را رقيق کرده و يا در صورتى‌که باقى‌مانده‌هاى گاستريک بالا باشد از فرمولاهاى ايزوتونيک استفاده کنيد، سرعت و يا غلظت فرمولا را در عرض چند روز افزايش دهيد (تهوع، استفراغ، کرامپ و نفخ)؛ فرمولا را رقيق کرده و يا سرعت تجويز فرمولاى هيپرتونيک را کاهش دهيد و يا از يک فرمولاى ايزوتونيک استفاده کنيد (دهيدراسيون هيپراسمولار)، مايعات را محدود کرده و يا از يک فرمولاى ايزوتونيک استفاده کنيد (دهيدراسيون هيپراسمولار)، مايعات را محدود کرده و يا از يک فرمولاى تغليظ شده استفاده کنيد (اضافه بار مايعات، دهيدراسيون بيش از حد)، از يک فرمولاى ايزوتونيک استفاده کرده، سرعت تجويز را کاهش داده و يا حجم بولوس را به ازاء هر فيدينگ کاهش دهيد، کنترل عفونت را از نظر تجويز تيوب فيدينگ چک کند (اسهال).

پائين بودن سرم آلبومين و مصرف برخى داروها، به‌ويژه آنتى‌بيوتيک‌ها، علت معمول اسهال در بيماران تحت تيوب فيدينگ مى‌باشد. تداخل داروى درون فرمولا ممکن است مواد مغذى را تجزيه يا غيرفعال ساخته و يا جذب و دسترسى دارو را کاهش دهد. برخى داروها نظير ايبوپروفن، تئوفيلين و هيدروکلرتيازيد با فرمولاهاى انترال ناسازگار بوده و باعث گلوله‌شدن فورمولا و مسدود شدن لوله مى‌گردند. موارد ذيل، راهنمائى‌هاى عمومى براى تجويز دارو با تيوب فيدينگ محسوب مى‌شوند: قرص‌هاى انتريک روکش‌دار و کپسول‌هائى را که مدتى طول مى‌کشد تا محتويات درون آنها آزاد شود؛ خرد نکنيد. کپسول‌ها را با ۱۰ تا ۱۵ml آب، نوترکيبى نمائيد. از مخلوط کردن داروها با فرمولاهاى انترال در درون کيسه فيدينگ اجتناب کنيد. قبل و بعد از تجويز دارو، لوله را با ۱۵ تا ۳۰ml آب بشوئيد. محتويات درون کپسول‌هاى ژلاتينى سخت را ممکن است بتوان به درون آب پاشيده و مخلوط نمود. قرص‌هاى فشرده و سفت را ممکن است خُرد نموده و به‌طور کامل در ۱۵ تا ۳۰ml آب به‌طور کامل مخلوط نمود. داروهاى مايع ولى ويسکوز، داروهاى هيپرتونيک يا تحريک‌کننده و داروهائى را که معمولاً جهت پرهيز از تحريک مجراى گوارشى همراه وعده غذائى تجويز مى‌شوند، قبل از تجويز با ۱۵ تا ۳۰ml آب رقيق کنيد.