اختلال درد که یکی از اختلالات جسمی‌سازی است به معنی اشتغال ذهنی با درد است، بدون اینکه بمیاری جسمی برای توجیه شدت آن وجود داشته باشد. درد، از مسیر نوروآناتومیک تبعیت نمی‌کند. استرس و تعارض ممکن است با شروع یا تشدید درد، ارتباط نزدیکی داشته باشد.
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
درد ممکن است با علایم موضعی حسی - حرکتی همراه باشد، مانند بی‌حسی و پارستنزی علایم افسردگی شایع هستند.
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال درد:
الف ـ محور اصلی تظاهر بالینی، درد در یک یا چند نقطه آناتومیک بدن است و آنقدر شدت دارد که توجه بالینی را برانگیزد.
ب ـ درد از نظر بالینی باعث ناراحتی شدید یا اختلال در عملکرد اجتماعی، شغلی یا سطوح دیگر عملکرد می‌گردد.
ج ـ عوامل روانشناختی در شروع، شدت، تشدید یا حفظ درد، دارای نقش مهمی هستند.
د ـ علامت یا نقص عمداً ایجاد یا تقلید نمی‌گردد (مثل آنچه که در اختلال ساختگی یا تمارض دیده می‌شود).
هـ ـ درد با یک اختلال خلقی، اضطرابی یا پسیکوتیک بهتر توضیح داده نمی‌شود و معیارهای تشخیصی مقاربت دردناک را تکمیل نمی‌کند.
به شکل زیر کدگذاری کنید:
اختلال درد همراه با عوامل روانشناختی: عوامل روانشناختی نقش اصلی را در شروع، شدت، تشدید یا ادامه درد دارند (اگر یک بیماری طبی عمومی وجود داشته باشد، نقش اساسی در شروع، شدت، تشدید یا ادامه درد ندارد). اگر معیارهای تشخیصی برای اختلال جسمی‌سازی هم وجود داشته باشد. نمی‌توان این نوع از اختلال درد را کدگذاری کرد.
نوع را مشخص کنید:
حاد: مدت علایم کمتر از شش ماه
مزمن: شدت علایم شش ماه یا بیشتر
اختلال درد همراه با عوامل روانشناختی و یک بیماری طبی عمومی
هم عوامل روانشناختی و هم یک بیماری طبی عمومی، نقش مهمی در شروع شدت، تشدید یا ادامه درد دارند. بیماری طبی عمومی یا محل آناتومیک درد در محور سه کدگذاری می‌گردد.
نوع را مشخص کنید:
حاد: مدت علایم کمتر از شش ماه
مزمن: مدت علایم شش ماه یا بیشتر
اپیدمیولوژی
شروع می‌تواند در هر سنی باشد، ولی به خصوص در سن سی‌وچهل سالگی می‌تواند شروع شود. در زنان شایع‌تر از مردان است. در خویشاوندان درجهٔ اول شواهدی از میزان بالای درد، افسردگی و الکلیسم وجود دارد.
سبب‌شناسی
- رفتاری:
در صورت پاداش گرفتن، رفتارهای مرتبط با درد تقویت می‌شوند (مثلاً علایم درد می‌تواند با رفتار توجه‌آمیز از طرف دیگران یا اجتناب از کاری که مورد علاقهٔ فرد نیست، تشدید گردد).
- بین فردی:
درد وسیله‌ای برای تحت نفوذ قرار ددن و به‌دست آوردن منافع در یک ارتباط است (مثلاض برای حفظ ازدواجی شکننده).
- زیست‌شناختی:
در بعضی از بیماران به دلیل نابهنجاری‌های شیمیائی یا ساختمانی در دستگاه لیمبیک و حسی، که آنها ره به درد مستعد می‌کند، به جای بیماری روانی دیگر، اختلال درد ایجاد می‌شود.
روان‌پویشی
بیماران ممکن است به شکلی نمادین، تعارضی روانی را از طریق جشم خود نمایش دهند. فرد ممکن است به شکل ناخودآگاه، درد هیجانی را نقطهٔ ضعف بداند و آن را به بدن خود جابه‌جا کند. درد می‌تواند به‌عنوان روشی برای به‌دست آوردن عشق یا برای مجازات اسفتاده شود. مکانیسم‌های دفاعی که در این اختلال دخیل دانسته می‌شوند، عبارتند از: جابه‌جائی، جایگزینی و واپس‌زنی.
هیپوکندریازیس
ترس بیمارگون یا اعتقاد به داشتن یک بیماری جدی با وجود اینکه بیمارئی وجود ندارد (۱).
(۱) . بیماری به‌دلیل دردهای گوارشی به پزشک مراجعه می‌کند. ولی علی‌رغم بررسی‌های متعدد و اطمینان پزشک مبنی بر جدی و خطرناک نبودن علایم، تصور می‌کند. مبتلا به سرطان معده شده است. تشخیص این بیمار کدام است؟
(پیش‌کارورزی، اسفند ۷۸)
الف ـ اختلال تبدیلی
ب ـ هیپوکندریازیس
ج ـ اختلال جسمانی کردن
د ـ اختلال وسواسی - اجباری
پاسخ: گزینه ب
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
ـ هرکدام از اعضاء بدن ممکن است درگیر شوند. از همه شایع‌تر درگیری سیستم‌های گوارشی و قلبی عروقی است.
ـ بیمار اعتقاد دارد که بیماری یا اختلال کارکرد وجود دارد.
ـ معاینه بالینی یا جواب منفی آزمایش‌ها، تنها به مدت کوتاه موجب اطمینان‌بخشی بیمار می‌گردد. و بعد علایم برمی‌گردد (در هذیان جسمی، نمی‌توان به بیمار اطمینان‌خاطر داد).
ـ اختلال حداقل شش ماه طول می‌کشد.
ـ اعتقاد، شدت هذیانی ندارد.
اپیدمیولوژی
ـ شیوع ۱۰% از کل بیماران طبی
ـ مردان و زنان به نسبت مساوی درگیر می‌شوند.
ـ در تمام سنین می‌تواند اتفاق بیفتد، اوج ابتلاء در مردان در سنین سی سالگی و در زنان در سنین چهل‌سالگی است.
ـ در دوقلوهای مونوزیگوت و خویشاوندان درجه اول دیده می‌شود.
سبب‌شناسی
ـ روان‌زاد، ولی بیمار ممکن است به شکل مادرزادی به عملکردها و احساس‌های بدنی، حساسیت بیش از حد داشته باشد و آستانه تحملش برای درد یا ناراحتی جسمی پائین باشد.
ـ پرخاشگری نسبت به دیگران از طریق قسمت خاصی از بدن، به سمت خود برمی‌گردد.
ـ عضو مبتلا ممکن است معنای نمادین مهمی داشته باشد.
آزمون‌های آزمایشگاهی و روانشناختی
الف ـ نتیجه معاینه‌های جسمی مکرر برای رد بیماری طبی، منفی هستند.
ب ـ در MMPI-2 نمره هیستریک بالا است.
ج ـ در آزمون رورشاخ، پاسخ‌های زندگی زیاد است.
روان‌پویشی
واپس‌زنی خشم به دیگران؛ جابه‌جائی خشم به شکایات جسمی، درد و رنج به‌عنوان مجازاتی برای تکانه‌های گناه‌آلود غیرقابل قبول استفاده می‌شود؛ ابطال.
تشخیص افتراقی
تشخیص با اثبات اختلال است، نه با رد اختلالات دیگر باید اختلالات جسمی را رد کرد، با این وجود ۱۵ تا ۳۰% بیمارانی که اختلال هپوکندریاکال دارند، متشکل جسمی هم دارند. بررسی از جهت بیماری طبی ممکن است با اهمیت بیش از حد دادن به شکایت جسمی، باعث تشدید اختلال شود.
ـ افسردگی: ممکن است بیمار شکایت جسمی داشته باشد، یا شکایت جسمی قسمتی از سندرم افسردگی باشد. به دنبال نشانه‌های افسردگی باشید (مثلاً بی‌احساسی، فقدان لذت، احساس بی‌ارزشی)
ـ اختلال اضطرابی: با اضطراب واضح با علایم و نشانه‌های وسواس فکری - عملی مشخص می‌شود. بی‌تفاوتی زیاد وجود ندارد.
ـ اختلال جسمی‌سازی: چند سیستم عضوی درگیر می‌شود؛ شکایات مبهم.
ـ اختلال درد: درد شکایت اصلی و معمولاً تنها شکایت است.
ـ تمارض و اختلالات ساختگی: در سابقه بستری‌های مکرر و نفع واضح ثانویه وجود دارد. علایم ارزش نمادین ندارند و تحت کنترل ارادی هستند. زیبای بی‌تفاوت وجود ندارد.
ـ اختلال جنسی: اگر شکایت اصلی در رابطه با ارتباط جنسی است. تشخیص، اختلال جنسی است.
سیر بیماری و پیش‌آگهی
سیر بیماری، مزمن و همراه با دوره‌های بهبود است. معمولاً دوره‌های تشدید با استرس‌های قابل تشخیص در زندگی همراه است. پیش‌آگهی خوب با شخصیت پیش‌مرضی حداقل همراه است و پیش‌آگهی بد با اختلال جسمی قبلی یا سوارشده بر اختلال فعلی.
درمان
ـ دارودرمانی:
درمان داروئی علایم؛ داروهای ضداضطراب و ضدافسردگی برای اضطراب و افسردگی؛ و داروهای سروتونرژیک برای افسردگی و اختلال وسواس فکری - عملی مفید هستند. مصاحبه با کمک دارو می‌تواند باعث پالایش (catharsis) و بهبودی بالقوه نشانه‌های بیماری شود، با این وجود، معمولاً این بهبودی، تنها موقتی است.
ـ روانشناختی:
۱. روان‌درمانی پویش روانی مبتنی بر بینش، معنای نمادین نشانه را مشخص می‌کند و مفید است. به بیمار جملاتی مانند 'همه اینها در ذهن تو است' نباید گفته شود. ارتباط طولانی‌مدت با پزشک یا روانپزشک، همراه با اطمینان‌بخشی به بیمار که بستری جنسی ندارد، مفید است.
۲. هیپنوتیزم و رفتاردرمانی برای القاء آرمیدگی مفید است. اختلال تبدیلی طولانی‌مدت می‌تواند ایجاد اضمحلال جسمی کند (مثلاً آتروفی یا سفتی ماهیچه، استئوپروز)، بنابراین توجه به این نکات ضروری است.
اختلال بدشکلی بدن
عقیده خیالی (نه در حد هذیانی) مبنی بر اینکه اختلالی در ظاهر کل یا قسمتی از بدن وجود دارد.
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
شکایت بیمار از نقص است (مثلاً چین و چروک، ریزش مو، بیش از حد کوچک بودن پستان‌ها یا آلت تناسلی مردانه، لکه‌های پیری، قد). شکایت بیمار تناسبی با هر نوع ناهنجاری جسمی عینی و خفیف ندارد. زمانی‌که یک ناهنجاری جسمی خفیف وجود دارد، نگرانی فرد بیش از حد معمول است. البته، اعتقاد شدت هذیانی ندارد؛ مثل آنچه که در اختلال هذیانی نوع جسمی (سوماتیک) دیده می‌شود (یعنی فرد این احتمال را می‌دهد که شدت نقص را بیش از حد تخمین می‌زند با اینکه ممکن است اصلاً نباشد).
اپیدمیولوژی
شروع بیماری از نوجوانی تا اوایل بزرگسالی است. مردان و زنان به نسبت مساوی مبتلا می‌شوند.
سبب‌شناسی
- ناشناخته.
ـ زیست‌شناختی:
پاسخ به داروهای سروتونرژیک، دخالت سروتونین یا ارتباط با بیماری روانی دیگری را مطرح می‌کند (۱).
ـ روانشناختی:
به دنبال تعارض ناخودآگاه در ارتباط با قسمت اعوجاج‌یافته بدن باشید.
(۱) . در سبب‌شناسی بیماری که اعتقاد غیرواقعی مبنی بر کوچک بودن آلت خود دارد، که البته به شدت هذیان نبوده و با اطمینان‌بخشی پزشک به‌صورت نسبی اصلاح می‌گردد، کدام انتقال‌دهنده عصبی مطرح است؟
(دستیاری بهمن ۸۰)
الف ـ سروتونین
ب ـ استیل‌کولین
ج ـ نورآدرنالین
د ـ هیستامین
پاسخ: گزینه الف
آزمون‌های آزمایشگاهی و روانشناختی
آزمون نقاشی شکل آدم به‌صورت بزرگتر یا کوچکتر کشیدن یا نکشیدن قسمت مبتلای بدن است.
پاتوفیزیولوژی
هیچ‌گونه ناهنجاری بیمارگون وجود ندارد. ممکن است واقعاً نقص‌های خفیفی در بدن وجود داشته باشد که براساس آن عقاید خیالی شکل می‌گیرد.
روان‌پویشی
مکانیسم‌های دفاعی عبارتند از: واپس‌زنی (در مورد تعارض‌های ناخودآگاه)، اعوجاج و نمادین‌سازی (در مورد قسمت مبتلای بدن)، و فرافکنی (این عقیده که اشخاص دیگر هم بدشکلی خیالی را می‌بینند).
تشخیص افتراقی
تصویر اعوجاج‌یافته بدن در اسکیزوفرنی، اختلال خلقی، اختلال طبی، بی‌اشتهائی عصبی، جوع عصبی، اختلال وسواس فکری - عملی، اختلال هویت جنسی، کورو (نگرانی در مورد اینکه آلت تناسلی مردانه به داخل بدن فرو رود) رخ می‌دهد.
سیر بیماری و پیش‌آگهی
سیر بیماری مزمن است همراه با مراجعه‌های مکرر به پزشکان، جراحان پلاستیک، یا درمانولوژیست‌ها. ممکن است افسردگی ثانویه رخ دهد، در بعضی موارد، بدشکلی تصویری بدن تبدیل به اعتقاد هذیانی می‌شود.
درمان
ـ دارودرمانی:
داروهای سروتونرژیک (مثلاً فلوئوکستین و کلومی‌پرامین) به شکل مؤثری، علایم را در حداقل ۵۰% بیماران کاهش می‌دهد. درمان با روش‌های جراحی، درماتولوژیک و روانپزشکی به‌ندرت موفقیت‌آمیز است.
ـ روانشناختی
روان‌درمانی مؤثر است. تعارض‌های مربوط به علایم و احساس عدم کفایت را آشکار می‌سازد.
