اصطلاح پسیکوتیک به معنی از دست دادن واقعیت‌سنجی است که معمولاً با توهم ، هذیان یا اختلال تفکر همراه است. تعریف پویشی آن براساس از دست رفتن مرزهای ایگو است. علایم پسیکوتیک ، غیراختصاصی هستند و مثل تب ، علل متفاوتی دارند. در بررسی بیمار پسیکوتیک ، پزشک باید در ابتدا بیماری طبی عمومی و مواد را به‌عنوان عوامل ایجادکننده رد کند. در اینجا به بررسی سندرم‌های پسیکوتیکی می‌پردازد که معیارهای اسکیزوفرنی یا اختلالات خلقی با علایم پسیکوتیک را ندارند. این سندرم‌ها شامل اختلالات اسکیزوفرنیفرم ، اسکیزوافکتیو و هذیانی هستند که نیاز به بررسی جامع شامل اداره بیماری از جهت فارماکولوژیک ، روان‌پویشی و روانی - اجتماعی همراه با توجه به استرسورهای تسریع‌کننده محیطی ، بیماری‌های طبی و روانپزشکی همراه ، انتخاب درمان مناسب و آگاهی از میزان بالای عدم پذیرش درمان می‌باشد.
نشانه‌ها مشابه اسکیزوفرنی است، به‌جز اینکه در عرض ۶ ماه بهبود می‌یابد و عملکرد طبیعی بازمی‌گردد.
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکزوفرنیفرم:
الف ـ معیارهای الف و د و هـ در اسکیزوفرنی وجود دارد.
ب ـ یک اپیزود اختلال (شامل مرحله‌های پیش‌درآمدی 'prodromal' ، فعال و باقی‌مانده) حداقل یک ماه ولی کمتر از شش ماه طول می‌کشد (اگر تشخیص بدون انتظار برای بهبود گذاشته می‌شود، آن را باید موقتی 'provisional' تلقی کرد).
مشخص کنید اگر:
بدون خصایص مربوط به پیشآگهی خوب
همراه با خصایص مربوط به پیشآگهی خوب که با دو مورد زیر (یا بیشتر) مشخص می‌شود.
ـ شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار یا عملکرد معمول
ـ کنفوزیون یا سردرگمی و کلافگی (perplexity) در طول اپیزود پسیکوتیک
ـ عملکرد خوب اجتماعی و شغلی پیش‌مرضی
ـ نداشتن عاطفه کند یا سطحی
اپیدمیولوژی
اطلاعاتی در دسترس نیست، ولی ممکن است شیوع آن کمتر از نصف اسکیزوفرنی باشد.
سبب‌شناسی
بیشتر به اختلالات خلقی وابسته است تا اسکیزوفرنی بیماران اسکیزوفرنیفرم، به‌طور کلی بیشتر علایم خلقی دارند و پیشآگهی آنان از بیماران اسکیزوفرنی بهتر است. اسکیزوفرنی بیشتر در خانواده‌های بیماران خلقی رخ می‌دهد تا خانواده‌های بیماران اسکیزوفرنیفرم
تشخیص افتراقی
مشاهده اسکیزوفرنی است.
دوره بیماری و پیشآگهی
عوامل به نفع پیشآگهی خوب شامل نداشتن عاطفه کند یا سطحی، عملکرد پیش‌مرضی خوب، کنفوزیون و اختلال موقعیت‌یابی (disorientation) بر طول اپیزود پسیکوتیک مدت کوتاه‌تر، شروع حاد و شروع علایم برجسته پسیکوتیک ظرف ۴ هفته از اولین تغییر قابل توجه در رفتار.
درمان
برای درمان نشانه‌های پسیکوتیک باید داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود. اگر پسیکوز در عرض ۶ ماه کاملاً بهبود یافت. قطع یا کاهش دوز دارو باید مورد توجه قرار گیرد. تصمیم برای قطع دارو براساس پاسخ درمانی، عوارض جانبی و عوامل دیگر، باید برای هر بیمار جداگانه تعیین شود. در اپیزودهای مکرر ممکن است استفاده از یک دوره درمانی با لیتیوم یا ضدتشنج‌ها، یا درمان مداوم آنتی‌پسیکوتیکی لازم باشد. روان‌درمانی از این جهت که بیمار تجارت پسیکوتیک خود را متوجه شود و با آن کنار بیاید لازم است.
اختلال اسکیزوافکتیو
اختلالی که در آن علایم اسکیزوفرنی و اختلال خلقی همزمان وجود دارند و نمی‌توان یک تشخیص جداگانه گذاشت.
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟
(دستیاری بهمن ۸۰)
الف ـ تیوریدازین
ب ـ تری‌فلوئوپرازین
ج ـ کلوزاپین
د ـ مزورپدازین
پاسخ: گزینه ب
تشخیص، علایم و نشانه‌ها
- معیارهای تشخیصی DSM-IV-TR برای اختلال اسکیزوفرنی:
الف ـ دوره مداومی از بیماری که طی آن گاهی یک اپیزود افسردگی ماژور، یک اپیزود مانیک، یا یک اپیزود مختلط همزمان با نشانه‌های موجود در معیار الف اسکیزوفرنی وجود دارد.
توجه: اپیزود افسردگی ماژور باید معیار الف ـ۱ را داشته باشد: خلق افسرده
ب ـ در مدت یک دوره بیماری، هذیان یا توهم حداقل برای دو هفته در غیاب علایم خلقی برجسته وجود داشته باشد.
ج ـ در بخش قابل توجهی از کل زمان دوره‌های فعال و باقی‌مانده بیماری، علایم معیارهای یک اپیزود خلقی وجود داشته باشند.
د ـ اختلال به‌دلیل اثر فیزیولوژیک مستقیم یک ماده (مثلاً ماده‌ای که سوءمصرف می‌شود، یا یک دارو)، یا به‌دلیل یک بیماری طبی عمومی نباشد.
- نوع را مشخص کنید:
- نوع دوقطبی: اگر اختلال شامل یک اپیزود مانیک یا یک اپیزود مختلط باشد (یا یک اپیزود مانیک یا مختلط و اپیزودهای افسردگی ماژور)
- نوع افسردگی: اگر اختلال تنها شامل اپیزودهای افسردگی ماژور باشد.
اپیدمیولوژی
شیوع مادام‌العمر کمتر از یک درصد است. در مرد و زن به‌طور مساوی اتفاق می‌افتد.
سبب‌شناسی
عده‌ای از بیماران ممکن است اشتباه تشخیص داده شوند و در واقع اسکیزوفرنی با علایم برجسته خلقی باشند یا اینکه اختلال خلقی با علایم برجسته پسیکوتیک داشته باشند. شیوع اسکیزوفرنی در خانواده افراد اسکیزوافکتیو بیشتر نیست، ولی شیوع اختلالات خلقی در این خانواده‌ها بیشتر است.
تشخیص افتراقی
هر بیماری طبی، روانپزشکی یا وابسته به دارو که ایجاد علایم پسیکوتیک یا خلقی می‌کند، باید در نظر گرفته شود.
دوره بیماری و پیشآگهی
در صورت سابقه خانوادگی مثبت از نظر اسکیزوفرنی، شروع زودرس و تدریجی علایم بدون وجود عوامل تسریع‌کننده، غلبه علایم پسیکوتیک و سابقه بد پیش‌مرضی، پیشآگهی بد است. بیماران اسکیزوافکتیو نسبت به اسکیزوفرنیک‌ها پیشآگهی بهتر و نسبت به بیماران دچار اختلالات خلقی پیشآگهی بدتری دارند. بیماران اسکیزوافکتیو اغلب به لیتیوم جواب می‌دهند و کمتر از بیماران اسکیزوفرنیک سیر اضمحلالی طی می‌کنند.
درمان
درمان ضدافسردگی و ضد مانیا را باید امتحان کرد و برای کنترل پسیکوز حاد باید از داروهای آنتی‌پسیکوتیک استفاده شود.
- بیماری با علایم گوشه‌گیری، توهمات شنوائی سوم شخص، احساس پخش افکار و بدبینی که از ۷ ماه قبل شروع شده، مراجعه می‌کند. در معاینه، شدیداً افسرده است و افکار خودکشی دارد. برای درمان سرپائی این بیمار، با توجه به اینکه تا به حال درمان داروئی نشده است، کدام دارو مناسب‌تر است؟
(دستیاری بهمن ۸۰)
