خونریزی غیرطبیعی رحم، علت

DUB اصطلاحی است كه به طور رایج استفاده می‌شود ولی به خوبی تعریف نشده است. بعضی پزشكان آن را برای تعریف یك نشانه به كار می‌برند. اولین بار این اصطلاح در سال 1930 به كار برده شد كه به خونریزی سنگین یا نامرتب رحمی بدون هیچ‌گونه علت ارگانیك یا سیستمیك اطلاق می‌شد و نوعی تشخیص بعد از رد سایر علل (diagnosis by exclusion) بود.
تعریفی كه در سال‌های اخیر از این بیماری ارائه شده، خونریزی بیش از حد یا طولانی رحمی است كه به دلیل حاملگی یا علل سیستمیك قابل تشخیص یا پاتولوژی موضعی لگنی نباشد.
DUB به دو دسته تقسیم می‌شود. آنهایی كه سیكل‌های منظم همراه با خونریزی شدید دارند (DUB همراه تخمك‌گذاری، اختلال اولیه در مكانیسم مولكولی آندومتر است كه كنترل حجم خونریزی قاعدگی را به عهده دارد) و آنهایی كه سیكل‌های نامنظم به همراه خونریزی طولانی یا شدید دارند (DUB بدون تخمك‌گذاری، اختلال اولیه در محور هیپوتالاموس – هیپوفیز تخمدان است كه به دنبال آن اختلال در آندومتر به وجود می‌آید).
در 60-40 درصد بیمارانی كه خونریزی قاعدگی شدید دارند، DUB تشخیص داده می‌شود. خونریزی زیاد و مداوم می‌تواند باعث آنمی فقر آهن و به دنبال آن مشكلات جسمی و روحی بیمار شود. برای تشخیص DUB باید علل رحمی (آندومتر، میومتر) و علل سیستمیك شناسایی و رد شوند.
علل رحمی خونریزی
پولیپ آندومتر، هیپرپلازی و ندرتا كارسینوم آندومتر و فیبروم‌های رحمی، به خصوص فیبروم ساب موكوزال، ممكن است باعث افزایش واسكولاریته عروق بزرگ در سطح رحمی شود كه هنگام پاره شدن خونریزی شدید قاعدگی می‌دهد. آدنومیوز كه در واقع همان آندومتریوز میومتر است، می‌تواند منجر به خونریزی‌های سنگین و دیس‌پارونی شود.
البته تشخیص آدنومیوز با سونوگرافی مشكل است، ولی با لاپاراسكوپی می‌توان آن را تشخیص داد. همچنین خونریزی‌های شدید قاعدگی می‌تواند ناشی از IUD غیرهورمونی باشد.
علل سیستمیك خونریزی
خونریزی شدید قاعدگی می‌تواند به علت هیپوتیروئیدی باشد. كواگولوپاتی‌ها از علل نادر هستند، ولی به هر حال در سنین جوانی – بلوغ باید بیماری  Von Willebrand مد نظر باشد. البته معمولا این تشخیص در اولین دفعات قاعدگی داده می‌شود.
در بیماری مزمن كلیه نیز ممكن است خونریزی شدید رخ دهد ولی معمولا این تظاهر اولیه بیماری كلیه نیست.
بررسی
ارزیابی كلینیكی مهم‌ترین قدم در تشخیص علت خونریزی سنگین قاعدگی است. برای رد علل ارگانیك باید معاینه دقیق انجام شود. ارزیابی خونریزی سنگین رحمی باید شامل آزمایش پاپ‌اسمیر، آزمایش خون و فریتین برای رد كم‌خونی و رد خون ویلبراند در سنین بلوغ، آزمایش‌های انعقادی و همچنین كاركرد پلاكت باشد.
سایر آزمایش‌ها مانند تیروئید و تست‌های كلیوی و لوپوس هم در صورت شك به بیماری سیستمیك باید انجام شود. برای رد علل عضوی باید سونوگرافی ترانس‌واژینال انجام شود.
گاهی اوقات هیستروسكوپی و D&C و یا بیوپسی آندومتر لازم می‌شود و در صورت درد همراه خونریزی زیاد بهتر است لاپاراسكوپی تشخیصی انجام گیرد.
DUB بدون تخمك‌گذاری معمولا در خانم‌هایی دیده می‌شود كه خونریزی شدید، طولانی یا با فواصل كم دارند و در دو طرف طیف سنی باروری هستند؛ همچنین در خانم‌هایی كه سندرم تخمدان پلی‌كیستیك دارند، دیده می‌شود.
در DUB تولید استروژن نامنظم است، لذا آندومتر تحت تحریك مداوم و نامنظم استروژن قرار می‌گیرد؛ بدون اینكه قطع پروژسترون داشته باشیم. بنابراین سیكل‌های خونریزی نیز نامنظم هستند.
تحریك طولانی‌مدت آندومتر توسط استروژن باعث پرولیفراسیون و ضخیم و پرعروق شدن آندومتر می‌شود كه در نهایت، خونریزی نامنظم و شدیدی به همراه دارد. برای درمان خونریزی‌های نامنظم و شدید DUB در نیمه دوم سیكل قاعدگی از پروژسترون دوره‌ای استفاده می‌شود.
استفاده مداوم از پروژسترون‌ها باعث آتروفی آندومتر و لذا جلوگیری از تحریك مداوم آندومتر توسط استروژن و جلوگیری از پرولیفراسیون آندومتر می‌شود و مانع خونریزی بیش از حد رحمی می‌گردد. ولی در صورتی كه پروژسترون به تنهایی و به طور مداوم و مكررا استفاده شود لایه آندومتر بسیار نازك، آتروفیك و شكننده می‌شود كه خود باعث خونریزی‌های نامرتب می‌گردد.
بنابراین در این موارد اضافه كردن استروژن برای شكل‌گیری مجدد آندومتر می‌تواند موثر باشد. به همین دلیل است كه گاهی بیماران با مشكل DUB حتی به قرص LD جواب نمی‌دهند، ولی با مصرف قرص HD خونریزی متوقف می‌شود، زیرا میزان پروژسترون در هر دو یكسان ولی میزان استروژن قرص HD بیشتر است و باعث شكل گیری مجدد آندومتر می‌شود.

تا امروز مطالعات كمی بر روی اثر پروژسترون و پروژسترون به همراه استروژن در كنترل DUB انجام شده و تحقیقات بیشتری در زمینه دوز مناسب برای كنترل خونریزی لازم است. در این قسمت تمام درمان‌های موجود برای كنترل DUB توضیح داده خواهند شد.

 
قرص‌های تركیبی
قرص‌های تركیبی جلوگیری از حاملگی به صورت گسترده برای تنظیم سیكل‌های قاعدگی و كاهش از دست رفتن خون قاعدگی و بهبود دیسمنوره به كار رفته‌اند. این قرص‌ها برای افرادی كه در سنین حاملگی هستند، جهت جلوگیری از حاملگی و كاهش و تنظیم خونریزی‌ها بسیار مناسب است.
دو مطالعه نشان داده است كه مصرف قرص‌های تركیبی به صورت دوره‌ای باعث بهبود دیسمنوره (قاعدگی دردناك) می‌شود. تحقیقات مذكور نشان می‌دهد علائم قاعدگی و درد آندومتریوز با دریافت قرص‌های جلوگیری بهبود می‌یابد. تجویز قرص‌های جلوگیری اغلب اولین قدم درمانی در خانم‌های جوان است.
تاكنون فقط یك مطالعه تصادفی كوچك برای بررسی اثر درمانی قرص‌های تركیبی جلوگیری از حاملگی در خانم‌های با خونریزی شدید قاعدگی انجام شده است.
 45 درصد خانم‌هایی كه سیكل‌های همراه با تخمك‌گذاری داشتند و دچار منوراژی بودند به صورت تصادفی تحت درمان با مفنامیك اسید برای دو سیكل، گروه‌های دیگر ناپروكسن یا LD یا دانازول با دوز كم برای دو سیكل قرار گرفتند. مفنامیك اسید (از گروه NSAIDS) میزان اندازه‌گیری شده خون قاعدگی را 33 درصد، ناپروكسن (از گروه NSAIDS) 12 درصد، قرص‌های تركیبی جلوگیری كم‌دوز LD 43 درصد و دانازول به میزان 49 درصد كاهش داد.
سیستم داخل رحمی آزادكننده لوونورژسترل MIRENA (LNG-IUS)
سیستم آزادكننده لوونورژسترل داخل رحمی (LNG-IUS)، به طور بسیار بارز در كاهش خونریزی موثر است. این سیستم علاوه بر كاهش خونریزی باعث بهبود دیسمنوره و همین‌طور جلوگیری از حاملگی می‌شود. به دنبال استفاده از این سیستم، LNG-IUS به‌تدریج باعث كاهش ضخامت آندومتر و همچنین كاهش واسكولاریته آندومتر می‌شود.
آتروفی آندومتر حاصل‌شده بر تولید پروستاگلاندین موضعی اثر می‌كند و باعث كاهش دردهای قاعدگی می‌شود. اولین مطالعه در سال 1995 انجام گرفت كه شامل 20 خانم با منوراژی بود. بعد از گذاشتن LNG-IUS میزان از دست رفتن خون به 86 درصد در طول سه ماه و 97 درصد در طول یك سال كاهش یافت.
شواهد اخیر نشان می‌دهد كه LNG-IUS باعث طبیعی كردن جریان خون در بیمارانی می‌شود كه خونریزی‌های سنگین دارند (با 35 دصد آمنوره در طول 24 ماه). همچنین LNG-IUS به طور موفقیت‌آمیز باعث كاهش خونریزی در بیمارانی كه دچار اختلالات خونریزی‌دهنده اثری هستند می‌گردد.
به نظر می‌رسد LNG-IUS در مقایسه با سایر درمان‌های طبی موثرترین و قابل‌قبول‌ترین درمان خونریزی‌های شدید قاعدگی باشد. خانم‌هایی كه منوراژی داشته و از LNG-IUS استفاده نموده‌اند، در مقایسه با 4/44 درصد بیمارانی كه ترانزآمیك اسید دریافت كرده‌اند، در مدت سه ماه 6/81 درصد كاهش خونریزی قاعدگی داشته‌اند.
در صورت عدم وجود هرگونه كنترااندیكاسیون NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) به عنوان اولین درمان خونریزی‌های سنگین قاعدگی LNG-IUS، پیشنهاد می‌شود. شواهد موجود بیانگر این است كه LNG-IUS باعث كاهش خونریزی‌های شدید قاعدگی (كه اغلب همراه دیسمنوره می‌باشد) در اكثر خانم‌ها می‌شود، مهم نیست كه پاتولوژی زمینه‌ای چیست خواه فیبروم، آدنومیوزیس، DUB بدون تخمك‌گذاری یا هیپرپلازی آندومتر.
بعضی از خانم‌ها در شروع درمان دچار لكه‌بینی یا خونریزی‌های نامرتب ولی خفیف هستند كه گاهی ادامه می‌یابد. اگر قبل از گذاشتن دستگاه این عوارض به بیمار توضیح داده شود، آمادگی پذیرش بیماران بیشتر می‌شود.
ایمپلانت‌های پروژسترون به تنهایی، تزریقی و قرص‌ها
بسیاری از خانم‌هایی كه از قرص‌های جلوگیری از حاملگی پروژسترون به تنهایی استفاده می‌كنند كاهش خونریزی قاعدگی دارند.  حداقل دوسوم خانم‌ها با تزریق آمپول DMPA آمنوره را تجربه می‌كنند. مصرف‌كنندگان ایمپلانت‌های پروژسترونی به تنهایی یا قرص‌های جلوگیری تركیبی كمتر آمنوره پیدا می‌كنند.
در یك مطالعه دو ماهه جدید كه در زمینه تایید DMPA در خانم‌های با فیبروم رحمی بر روی كنترل خونریزی شدید قاعدگی انجام شد، حجم متوسط رحم و فیبروم به ترتیب 48 درصد و 33 درصد كاهش یافت. محققان نتیجه گرفتند كه این درمان طبی باعث بهبود چشمگیر الگوی خونریزی رحمی و همچنین حجم فیبروم می‌شود. همانند LNG-IUS روش پروژسترون به تنهایی همراه خونریزی‌های خفیف و لكه‌بینی است.
به خصوص باید به خانم‌ها گفته شود بعد از مصرف DMPA ممكن است چند ماه طول بكشد كه الگوی خونریزی طبیعی شود.