توکه نوشم نئی نیشم چرایی

پیشگیری و درمان استئوپوروز ناشی از گلوکوکورتیکویید

درمان با گلوکوکورتیکوییدها با خطر تحلیل استخوانی قابل‌توجهی همراه است که بیشترین شدت آن در اولین ماه‌های تجویز رخ می‌دهد. در واقع گلوکوکورتیکوییدها خطر شکستگی را افزایش می‌دهند که در چگالی معدنی استخوانی بالاتری نسبت به استئوپوروز یائسگی رخ می‌دهند. تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوییدها باید در آنهایی که از قبل در خطر بالای شکستگی هستند (سن بالا، شکستگی قبلی ناشی از شکنندگی استخوانی) به طور جدی درمان شود. در بقیه افراد ارزیابی چگالی استخوان درمان را هدایت می‌کند...

موارد کلی درمان استئوپوروز، شامل برگرداندن گلوکوکورتیکویید اضافی با کاهش گلوکوکورتیکویید برون‌زاد یا درمان علت تولید زیاد کورتیزول درون‌زاد، مکمل‌یاری با کلسیم و ویتامین D و درمان فارماکولوژیک برای به حداقل رساندن تحلیل استخوانی یا افزایش چگالی استخوانی است.

● اصول کلی برای تمام بیماران

۱) دوز و مدت درمان باید کمترین میزان ممکن باشد، زیرا حتی دوزهای جایگزینی می‌توانند موجب تحلیل استخوانی شوند. هر وقت ممکن باشد، باید درمان‌های دیگر استفاده گردند.

۲) هنگام تجویز گلوکوکورتیکوییدها درمان موضعی (مانند اشکال استنشاقی برای آسم و تنقیه‌ای برای بیماری روده‌ای) ارجح است.

۳) به جای درمان‌های مداوم هفتگی یا ماهیانه، درمان ضربانی با دوز بالا و کوتاه‌مدت را در نظر بگیرید.

۴) به منظور محافظت و پیشگیری از تحلیل عضلانی ناشی از گلوکوکورتیکویید، بیمارانتان را تشویق به ورزش‌های تحمل‌کننده وزن به مدت حداقل ۳۰ دقیقه در روز نمایید.

۵) بیماران باید از کشیدن سیگار و مصرف زیاد الکل پرهیز کرده و احتیاطاتی در جهت پیشگیری از زمین خوردن انجام دهند.

بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید باید روزانه ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی‌گرم کلسیم و ۸۰۰ واحد بین‌المللی در روز ویتامین D از راه غذا یا مکمل دریافت کنند. با وجود اینکه مکمل‌یاری با کلسیم و ویتامین D ضروری است، برای جلوگیری از تحلیل استخوانی و شکستگی در دوزهای بالای گلوکوکورتیکوییدها، کافی نیستند و اغلب به درمان فارماکولوژیک نیاز است. در بیماران دریافت‌کننده گلوکوکورتیکویید، کلسی‌تریول به‌علاوه کلسیم، نسبت به کلسیم تنها، حفاظت بیشتری در مقابل تحلیل استخوان ستون مهره‌ای ایجاد می‌‌کند، ولی متابولیت‌های ویتامینD به علت خطر هیپرکلسیمی و هیپرکلسیوری در بیمارانی که خود دچار افزایش دفع ادراری کلسیم باشند و همچنین به خاطر در دسترس بودن درمان‌های ایمن‌تر و مؤثرتر، به ندرت استفاده می‌شوند.

● بی‌فسفونات‌ها

داده‌های قابل‌توجهی از استفاده از عوامل ضد جذب مانند بی‌فسفو‌نات‌ها، برای پیشگیری و درمان تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید حمایت می‌کنند. تصور می‌شده که تأثیر درمانی بی‌فسفونات‌ها در بیماران مبتلا به استئوپوروز ناشی از گلوکوکورتیکویید مربوط به توانایی آنها در تسریع آپوپتوز استئوکلاستی باشد، ولی گلوکوکورتیکوییدها می‌توانند اثر pro-apoptotic بی‌فسفونات‌ها را خنثی کنند که نشان می‌دهد این داروها می‌توانند با افزایش طول عمر استئوبلاست‌ها، از تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکوییدها جلوگیری نمایند. به این منظور، برای پیشگیری و درمان تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید، بی‌فسفونات‌ها و به ویژه آلندرونات یا ریزدرونات ترجیح داده می‌شود. در مورد بقیه بی‌فسفونات‌ها:

▪ پامیدرونات: نشان داده شده که پامیدرونات خوراکی و وریدی از تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید پیشگیری می‌کند.

▪ اتیدرونات: یک بی‌فسفونات ضعیف‌تر از پامیدرونات، از تحلیل استخوانی پیشگیری کرده و استئوپوروز مستقر‌شده را بر می‌گرداند. البته استفاده بالینی آن امروزه کمتر شده و آلندرونات و ریزدرونات جایگزین آن شده‌اند.

▪ کلودرونات: چگالی استخوان را در بیماران مبتلا به آسم تحت درمان با گلوکوکورتیکویید افزایش می‌دهد.

● جایگزینی هورمونی

گلوکوکورتیکوییدها تولید استروییدهای جنسی را کاهش می‌دهند. در نتیجه، اگر بیمار دچار کمبود آنها باشد (علایمی مانند آمنوره در زنان پیش یائسه یا کاهش میل جنسی در مردان) جایگزین کردن این هورمون‌ها منطقی است.

یک مطالعه گذشته‌نگر میزان تحلیل استخوانی را در زنان بعد از یائسگی دریافت‌کننده گلوکوکورتیکویید مورد ارزیابی قرار داد. در زنان درمان شده با استروژن افزایش قابل‌توجهی در چگالی معدنی استخوان وجود داشت، اما در آنهایی که استروژن نگرفتند، تحلیل استخوان ادامه پیدا کرد. این یافته به علاوه یافته‌های بسیار در حمایت از ارزش استروژن در پیشگیری از استئوپوروز بعد از یائسگی این احتمال را مطرح می‌سازد که درمان با استروژن به کاهش یا برگرداندن روند تحلیل استخوانی کمک کند، اما به علت خطرات ناشی از درمان ترکیبی استروژن و پروژسترون مانند افزایش خطر سرطان پستان، سکته و ترومبو آمبولی وریدی، استروژن دیگر یک داروی خط اول برای پیشگیری از استئوپوروز بعد از یائسگی در نظر گرفته نمی‌شود. به علاوه دلیلی برای سودمندی استروژن در زنان جوان دارای سیکل‌های خون‌ریزی طبیعی وجود ندارد. با این وجود ACR Task Force برای زنان پیش‌یائسگی که سیکل‌های نا‌منظم (مانند الیگومنوره یا آمنوره) دارند و گلوکوکورتیکویید دریافت می‌کنند، ضد بارداری‌های خوراکی را (در صورتی که منع مصرف نداشته باشند) توصیه نموده است. به شکلی مشابه، مردان دچار هیپو گونادیسم ناشی از گلوکوکورتیکویید باید از جایگزینی توسط تستوسترون سود ببرند. افزایش چگالی معدنی استخوان، توده چربی و قدرت عضلانی توسط تستوسترون در مطالعات نشان داده شده ولیکن با وجود امیدوار کننده بودن نتایج، برای پیشگیری و درمان GIO بی‌فسفونات‌ها ترجیح داده می‌شود، زیرا کاهش خطر شکستگی توسط آنها شناخته شده است. البته در مردانی که دوزهای بالای گلوکوکورتیکویید دریافت می‌کنند و هیپوگونادال می‌شوند، می‌توان درمان با تستوسترون را به خاطر اثرات سودمند آن بر عضلات، انرژی و میل جنسی در نظر گرفت.

● کلسیتونین

تحلیل استخوانی ستون مهره‌ای کمری با تجویز کلسیتونین زیر جلدی و داخل بینی نیز کاهش می‌یابد.

البته نشان داده نشده که کلسیتونین بتواند خطر شکستگی‌ها را در بیماران تحت درمان با گلوکوکورتیکویید کاهش دهد. در نتیجه، کلسیتونین درمان خط اول برای پیشگیری یا درمان GIO در نظر گرفته نمی‌شود، اما در بیمارانی که نمی‌توانند بی‌فسفونات‌های خوراکی یا داخل وریدی را تحمل کنند، کلسیتونین را می‌توان در نظر گرفت.

● دیورتیک‌های تیازیدی و محدودیت نمک

هم دیورتیک‌های تیازیدی و هم محدودیت نمک می‌توانند دفع ادراری کلسیم را کاهش دهند، در نتیجه ممکن است تحلیل استخوانی ناشی از گلوکوکورتیکویید را کم کنند. دیورتیک تیازیدی و محدودیت نمک احتمالا در بیماران دریافت‌کننده گلوکوکورتیکویید، به ویژه آنهایی که دارای هیپرکلسیوری هستند، تأثیری سودمند بر تعادل کلسیم دارد، ولی به علت فقدان مدرک دال بر افزایش چگالی معدنی استخوان در دریافت‌کنندگان گلوکوکورتیکویید، اشتیاق استفاده از این رژیم درمانی کاهش یافته است. البته در بیماران دریافت کننده گلوکوکورتیکویید دارای فشار خون بالا، یک تیازید می‌تواند انتخاب خوبی برای کنترل فشار خون باشد.

● توقف درمان با گلوکوکورتیکویید

پس از توقف درمان با گلوکوکورتیکویید اگزوژن یا برگرداندن سندرم کوشینگ

● توصیه‌های کالج روماتولوژی آمریکا (ACR)

توصیه‌های کالج روماتولوژی آمریکا (ACR) در مورد پیشگیری از تحلیل استخوان و شکستگی‌ها در بیمارانی که برای آنها پردنیزون با دوز ۵ میلی‌گرم یا بیشتر در روز برای بیش از سه ماه شروع می‌شود و بیمارانی که گلوکوکورتیکوییدهای طولانی‌مدت دریافت می‌کنند و در آنها BMD T-score (ستون مهره‌ای یا هیپ) زیر ۱- است:

▪ مکمل‌یاری: کلسیم ۱۰۰۰ تا ۱۵۰۰ میلی‌گرم در روز، ویتامین D ۸۰۰ واحد بین‌المللی در روز.

▪ بی‌فسفونات‌ها: آلندرونات ۳۵ میلی ‌گرم در هفته برای پیشگیری و ۷۰ میلی‌‌گرم در هفته برای درمان، ریزدرونات ۳۵ میلی‌گرم در هفته برای پیشگیری یا درمان.

جایگزین نمودن استروییدهای گونادال در مردان، در صورتی که کمبود داشته باشند.

در نظر گرفتن درمان با کلسیتونین هنگام منع مصرف یا عدم تحمل بی‌فسفونات‌ها. اگر بیمار شکستگی‌هایی داشته باشد که درد ایجاد کنند، کلسیتونین داخل بینی در دوز ۲۰۰ بین‌المللی در روز (پس از دوزهای آزمایشی مناسب) می‌تواند کمک‌کننده باشد. این رژیم درمانی، تحلیل استخوان و درد را کاهش می‌دهد.

باید یک برنامه ورزشی نیز آغاز گردد.

به منظور تعیین اینکه آیا تحلیل استخوان ادامه دارد، بیمار باید سالیانه پیگیری شود.

دکتر محسن پرورش