پزشک و ملاحظات اخلاقی

تصمیم گیری داوطلبانه به معنی حق بیمار در تصمیم گیری درمانی فارغ از هر گونه تأثیر خارجی می باشد فاکتورهای درونی برخاسته از خود بیمار یا وضعیت فعلی وی و فاکتورهای بیرونی می توانند بر انتخاب آزاد بیمار تأثیر بگذارند فاکتورهای بیرونی مورد بحث ما بوده و شامل اعمال کنترل بر بیمار از طریق فشار, اجبار یا فریب است

● معرفی موارد

آقای ”الف“ ۶۵ سال دارد و به‌علت کم‌خونی شدید فقر آهن در بیمارستان بستری شده است. بعد از تزریق خون وضعیت بیمار تثبیت شده و دستور آندوسکوپی داده می‌شود. پزشک به آقای ”ب“ می‌گوید که او نیاز به بررسی بیشتر دارد زیرا به احتمال زیاد منشأ خونریزی وی دستگاه گواش می‌باشد. او اضافه می‌کند که تمایل دارد بیمار قبل از ترخیص آندوسکوپی شود. آقای ”الف“ در حالی‌که لباس بیمارستان را پوشیده در بیرون اطاق آندوسکوپی منتظر است که آندوسکوپیست وارد می‌شود.

آقای ”ب“ ۹۰ سال دارد و با همسرش در آپارتمان زندگی می‌کند. او در بیشتر فعالیت‌های روزمره مستقل است. آقای ”ب“ به‌علت انفارکتوس حاد قلبی همراه با نارسائی خفیف در بیمارستان بستری می‌شود. پزشک اورژانس احیاء قلبی ریوی را به وی توضیح می‌دهدو در طی گفتگو پزشک تأکید می‌کند عملیات احیاء باعث شکستگی دنده‌ها شده و حتی در صورت موفقیت، بیمار دچار نقایص شدید عصبی می‌شود. آقای ”ب“ احیاء قلبی ریوی را رد کرده و از این‌رو به بخش منتقل می‌شود، بدون اینکه تحت مانیتورینگ قلبی باشد.

● تصمیم‌گیری داوطلبانه چیست؟

چنانچه ذکر شد در مبحث کسب رضایت در بیمار ”تصمیم‌گیری داوطلبانه“ به معنی حق بیمار در تصمیم‌گیری درمانی فارغ از هر گونه تأثیر خارجی می‌باشد. فاکتورهای درونی برخاسته از خود بیمار یا وضعیت فعلی وی و فاکتورهای بیرونی می‌توانند بر انتخاب آزاد بیمار تأثیر بگذارند. فاکتورهای بیرونی مورد بحث ما بوده و شامل اعمال کنترل بر بیمار از طریق فشار، اجبار یا فریب است. استفاده از زور در اقدام به درمان، به‌صورت مهارکننده‌های فیزیکی یا آرام‌بخش‌ها است. اجبار شیوه دیگری است که با آن می‌توان از پذیرش درمان توسط بیمار اطمینان پیدا کرد (مثلاً ”اگر شما به ما اجازه انجام این آزمایشات را ندهید ما شما را از بیمارستان ترخیص می‌کنیم“). فریب یا بازی دادن عبارت است از دستکاری یا حذف تعمدی اطلاعات داده شده به بیمار به منظور وادار کردن بیمار به قبول یک درمان.

آقای ”ب“ یک بیمار بازی داده شده است. هر فرد منطقی اگر بداند عملیات احیاء منجر به درد و آسیب شدید مغزی شده و امیدی هم به نتیجهٔ آن نیست، آن را قبول نخواهد کرد. لزوم داوطلبانه بودن تصمیم‌گیری توسط بیمار به معنی این نیست که پزشک از ترغیب بیمار برای قبول توصیه درمانی خودداری کند. ترغیب به معنی این است که پزشک با در نظر گرفتن دلایل بیمار سعی می‌کند او را به انجام یک توصیه درمانی متقاعد سازد. در ضمن ترغیب بیمار به قبول یک‌سری از کارها، پزشک باید او را در تصمیم‌گیری برای قبول یا رد پیشنهادش آزاد بگذارد.

● اهمیت تصمیم‌گیری داوطلبانه اخلاق

تصمیم‌گیری داوطلبانه یک شرط لازم برای کسب رضایت از بیمار می‌باشد. این موضوع برپایه چند مفهوم مرتبط با هم شامل آزادی، خودمختاری و عدم وابستگی به‌غیر بنا شده است. هدف روند کسب رضایت از بیمار این است که او را در بهترین شرایط و مستقلاً تصمیم‌گیری کند. در عمل پزشک باید مطمئن باشد شرایط به‌صورتی نیست که عملکرد بیمار به‌طور اساسی توسط دیگران کنترل شود. در رابطهٔ پزشک ـ بیمار ذاتاً یک عدم تعادل از نظر توان وجود دارد. پزشک باید با هدایت بیمار به‌سوی یک تصمیم‌گیری مستقل این نابرابری را به حداقل برساند.

● چگونگی برخورد با تصمیم‌گیری داوطلبانه در عمل

فاکتورهای کنترل‌کنندهٔ درونی و بیرونی می‌توانند بر تصمیم بیمار در ارتباط با درمان اثر بگذارند. به‌عنوان مثال بیمار مبتلا به سرطان پروستات و درد استخوان در معرض فاکتورهای کنترل‌کننده درونی می‌باشد. این بیماران بدون درمان نمی‌توانند بی‌درد زندگی کنند، لذا باید در حالی تصمیم‌گیری نمایند که درد شدیدی را تحمل می‌کنند. منشأ این فاکتورهای درونی وضعیت طبی بیمار می‌باشد نه کانون‌های بیرونی مانند عملکرد پزشک. وظیفه پزشک به حداقل رساندن تأثیر بالقوهٔ این فاکتورها است. به‌عنوان مثال پزشک می‌تواند تصمیم‌گیری‌های غیراورژانس را تا بهبود درد بیمار به تأثیر اندازد تا از تأثیر درد حاد بر تصمیم‌گیری او بکاهد.

فاکتورهای کنترل‌کننده بیرونی می‌توانند از جانب پزشک، سیستم مراقبت‌های درمانی یا افراد دیگر مانند خانواده و دوستان باشند. تأکید ما در اینجا بر پزشک و گروه مراقبت‌های درمانی است. مشکلاتی که از ناحیه خانواده، دوستان یا دیگران بر می‌خیزد و اعمال نظر آنها خارج از این بحث است.

در موارد کمی که استفاده از زور برای پزشک مجاز است باید از تکنیک‌های با حداقل محدودیت استفاده کرد. مثلاً اگر بیماری ممکن است خطر آنی برای خود یا دیگران ایجاد کند، تحت نظر نگه‌داشتن ساده در یک محیط مراقبت شده می‌تواند کافی باشد. لازم نیست بیمار را به تخت بسته یا به او آرامبخش داد. نمونهٔ مشابه بیمار مسنی است که به‌علت هذیان از تخت پرت می‌شود، کافی است او به زمین منتقل شود تا خطر ناشی از سقوط برطرف شود و محدودیت فیزیکی هم اعمال نگردد.

در مرکز روانپزشکی یا مراقبت‌های طولانی وکیل بیمار می‌تواند به پزشک کمک کند تا اطمینان حاصل شود رضایت گرفته شده از روی اجبار نیست. همچنین پزشکان می‌توانند با اقداماتی در جهت افزودن احساس انتخاب در بیمار، طبیعت اجبار در این مراکز را به حداقل برسانند. استراتژی‌های مفید در این جهت عبارتند از: تشویق بیماران به دخالت دادن خانواده آنها در تصمیم‌گیری‌ها، تشویق به پرسیدن سؤال و افزودن اطلاعات آنها در مورد انتخاب‌های موجود؛ ”مثلاً من می‌خواهم فردا برای شما آزمایش انجام دهم، آیا می‌خواهید راجع به آن با خانواده‌تان صحبت کنید؟ آیا مایلید این‌کار به تأخیر افتد؟“

پزشکان می‌توانند برای کم کردن امکان فریب خوردن بیماران نیز اقدامتی صورت دهند. اولاً از آنجائی‌که دادن اطلاعات ناقص به بیماران می‌تواند باعث فریب آنها شود، پزشک باید مطمئن باشد که اطلاعات به‌صورت کامل به بیمار ارائه شده است. ثانیاً اگر اطلاعات به‌صورت جهت‌دار ارائه شود، فریب خوردن بیماران بسیار محتمل است. یک راه خوب این است که بیمار با کلمات خود اطلاعاتش را مرور کند. همچنین اگر بیمار به‌علت منافع بالقوه، درمانی را پذیرفته و علیرغم تأکید بر خطرات بالقوه بر انجام آن اصرار دارد، پزشک مطمئن خواهد شد که او در این تصمیم‌گیری فریب نخورده است.

● توضیح موارد

متخصص آندوسکوپی از آقای ”الف“ می‌خواهد تا علل انجام آندوسکوپی را با کلمات خود بیان کند. آقای ”الف“ می‌گوید انتخابی وجود ندارد و من باید این آزمایش را انجام دهم زیرا پزشک من قبل از ترخیص نیاز به دانستن نتیجهٔ آن دارد. از آنجائی‌که آندوسکوپی اقدام اورژانس محسوب نمی‌شود، متخصص آندوسکوپی با پزشک بیمار تماس گرفته و او را متقاعد می‌کند که این آزمایش به تأخیر افتد. عصر آن‌روز آندوسکوپی برای آقای ”الف“ شرح داده شده و او رضایت خود را برای انجام آن اعلام می‌کند. آندوسکوپی صبح روز بعد انجام می‌شود.

پزشک آقای ”‌ب“ از او می‌پرسد چرا وی از احیاء قلبی ریوی امتناع می‌ورزند. آقای ”ب“ توضیح می‌دهد که اگر قلب او بایستد ”بهتر است بمیرد تا اینکه یک زندگی نباتی با دنده‌های شکسته داشته باشد“. او اضافه می‌کند که امیدوار است زنده بماند و در عروسی دختربزرگش در ماه بعد شرکت کند. پزشک مزیت بالقوه دفیبریلاسیون در صورت بروز ایست قلبی در زمینه سکته را توضیح می‌دهد. علی‌رغم مزیت‌های بالقوه احیا، آقای ”ب“ می‌گوید که او ترجیح می‌دهد درمان را نپذیرد زیرا معتقد است: ”من زندگی را به‌خوبی طی کرده‌ام و اکنون آماده رفتن می‌باشم“. بیمار در بخش داخلی باقی‌مانده و پس از بهبودی در ترخیص، در عروسی دخترش شرکت می‌کند.

از کتاب: پزشک و ملاحظات اخلاقی، جلد دوم ـ انتشارات برای فردا

دکتر موسی صدرحسینی (متخصص گوش، گلو و بینی، استادیار دانشگاه علوم‌پزشکی تهران)