پزشک خانواده میهمان خانوارهای روستایی

نگاهی به آخرین تحولات و دستاوردهای اجرای طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده

زمستان سال گذشته، روزی که گویا قرار نبود هیچ یک از ساکنان یکی از مناطق روستایی زیر ۲۰ هزار نفر جمعیت در استان های جنوبی و محروم کشور بیمار شوند یا زایمان کنند، حدود ۴۰۰ نفر از پزشکان و ماماهای فعال در طرح پزشک خانواده در همایش "سفیران سلامت" گرد هم آمدند تا نتایج و کاستی های طرح را با حضور مقامات کشوری و استانی مورد بررسی قرار دهند.

اما این همایش آغازی جالب توجه داشت چرا که فیلمی در آن به نمایش درآمد که نشان دهنده عمق سختی های کار تیم های سلامت در این قبیل مناطق دورافتاده و محروم کشور بود. پایان این فیلم همه را لحظه ای به سکوتی عمیق فرو برد. در یکی از صحنه های فیلم یکی از اهالی منطقه مقابل دوربین گفت: "به دلیل دوری راه و محرومیت منطقه، از همه امکانات بهداشتی و درمانی و حتی پزشک و ماما هم محرومیم." در همین فیلم بود که خانم دکتر یکی از مناطق جنوبی کشور گفت: "از آغاز فعالیتم تاکنون دوبار توسط اشرار و مردان مسلح منطقه تهدید شده ام و ..."و خانم دکتر دیگری می گفت:" به دلیل قطع مکرر برق دو ماه است که نتوانسته ام گوشت در یخچال نگهداری کنم و برای خوردن مصرف کنم." و هم او بود که می گفت: "سوء تغذیه در میان مردم منطقه بیداد می کند و بیماری های عفونی..."

فیلم تصاویری را نشان می داد که در همان آب آلوده ای که کودکان گوسفندان را می شستند پیرمردی استحمام می کرد و آقای دکتر می گفت: "مگر می شود در آبی که مردم می خورند و استحمام می کنند برای نابودی پشه ناقل مالاریا گازوئیل ریخت..." و این فیلم البته آغاز ماجرا در واپسین روزهای اجرای طرحی بلندآوازه و پر دامنه دار به نام نظام ارجاع و پزشک خانواده بود...

اما این روزها مشاوره با پزشکان خانواده، رفته رفته قرن بیست و یکمی شده و به واقع خارج از مطب های لوکس و بالای شهری پزشکان پایتخت در روستاها هم صورت می گیرد.

در سال ۱۳۷۳ پس از تصویب قانون بیمه همگانی، طرح بیمه روستاییان آغاز شد. در سال ۷۶ اولین کارت بیمه درمان روستاییان توزیع شد و پس از یک سال به همه روستاییان این کارت واگذار شد، در سال ۸۳ قانونی در راستای ارائه بهتر خدمات بیمه درمان روستاییان به تصویب رسید و از آن سال به بعد تمام خدمات سرپایی عمومی، سرپایی تخصصی و بستری در قالب یک بسته خدمتی از طریق بیمه در اختیار روستاییان قرار گرفت و هم اکنون همه روستاییان تحت پوشش بیمه همگانی خدمات درمان هستند.

به واقع طرح نظام ارجاع و پزشک خانواده در قالب طرح بیمه روستاییان و عشایر حرکتی عظیم بود که مقدمات اجرایی و تامین اعتبارات آن در دولت قبلی انجام شد و از آغاز به کار دولت نهم، مراحل اجرایی آن در دستور کار قرار گرفت.

اگرچه از زمان رواج طرح ارجاع و پزشک خانواده، بیماران به ویژه در روستاها و مناطق محروم به دنبال پزشکانی بودند که بتوانند در نزدیکی محل سکونت خود با آنها مشاوره کنند تا مجبور نباشند دردسرهای دوری راه، ترافیک شهری، انتظارهای طولانی، استنشاق میکروب ها در مطب های محله های قدیمی، اتاق های انتظار و موسیقی های بد آسانسورهای ساختمان پزشکان را تحمل کنند، ولی همیشه یک مانع بزرگ در برابر اجرای درست طرح پزشک خانواده وجود داشت که آن هم، توزیع ناعادلانه خدمات بهداشتی و درمانی و به کارگیری پزشکان در محرومیت شدید و عدم تمایل پزشکان برای فعالیت در این قبیل مناطق محروم کشور بود.

در هفته های اخیر، سازمان بیمه خدمات درمانی و وزارت بهداشت تلاش هایی را برای تسری طرح پزشک خانواده به شهرهایی با جمعیت بیش از ۲۰ هزار نفر آغاز کرده اند که پزشکان خانواده این قبیل بیماران در مناطق شهری را نیز پوشش دهند. کارشناسان می گویند با اجرای طرح پزشک خانواده، هر فردی مسئول سلامت خود را می شناسد و هر پزشکی نیز جمعیت تعریف شده تحت پوشش خود را دارد. بنابراین هیچ کس از دریافت خدمات سلامت محروم نمی ماند، چراکه مسئول آن مشخص شده است و نوع خدماتی که افراد ساکن در نقاط حاشیه و دورافتاده نیز می گیرند، تفاوتی با کسانی که در نقاط مرکزی زندگی می کنند، نخواهد داشت.

این قبیل سرویس های پزشک خانواده درحال حاضر توسط بیش از ۵ هزار و ۸۰۰ پزشک خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر کشور در حال انجام است. با وجود این هم اکنون با کمبود حدود هزار و ۵۰۰ پزشک خانواده مواجه هستیم که برخی متخصصان، عقیده دارند که با توجه به شش هزار ظرفیت خالی که برای جذب پزشک در طرح پزشک خانواده وجود دارد و با توجه به حجم فعالیت هایی که برعهده آنان گذارده شده به نظر می رسد یک پزشک نمی تواند از عهده مسئولیت هایش در قبال چهارهزار نفر برآید و این رقم باید به دو هزار نفر کاهش یابد.

دکتر صادق رجایی، مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی می گوید هم اکنون برای حدود ۲۰ درصد از جمعیت روستاییان کشور که در مناطق صعب العبور ساکن هستند دسترسی به پزشک دشوار است، مگر آنکه پزشکان ساکن در سایر روستاها در گردش های دوره ای خود به این روستاها سرکشی کنند. هم اکنون در استان هایی مانند ایلام، جنوب خراسان و هرمزگان با کمبود پزشک مواجه هستیم که باید با تجدیدنظر در دستمزد پزشکان در مناطق محروم این مشکل را رفع کنیم. مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی همچنین بر لزوم فرهنگ سازی در روستاها نسبت به طرح پزشک خانواده تاکید داشته و تصریح می کند هم اکنون پزشکان خانواده مستقر در خانه های بهداشت روستایی از برخوردهای تهدیدآمیز نسبت به آنان شکایت دارند و بنابراین فرهنگ سازی راجع به این طرح نیازمند گذشت زمان است.

دکتر مریم یزدان پناه نماینده پزشکان خانواده یکی از استان های محروم کشور نیز عدم وجود امنیت جانی و مالی در مناطق جنوبی کشور، نامناسب بودن ضریب محرومیت در برخی استان ها، پراکندگی شهرستان ها و مسافت زیاد تا مراکز استان ها، محرومیت های اجتماعی، اقتصادی و فرهنگی و فقدان امنیت شغلی را از جمله مشکلات پزشکان خانواده دانسته و می افزاید: عدم به کارگیری ضوابط قانون کار برای مرخصی استعلاجی و زایمان، فقدان زمانبندی در پرداخت حق الزحمه پزشکان و ناهماهنگی در تخصیص کارانه، مزایای تشویقی، عیدی و حق مسئولیت از دیگر مشکلات پزشکان فعال در طرح سلامت همگانی است که منجر به کاهش انگیزه این دسته از پزشکان در فعالیت خود شده است.

● شتاب گرفتن تلاش ها

کارشناسان عقیده دارند که طرح پزشک خانواده بدون همکاری وزارت بهداشت و وزارت رفاه به جایی نمی رسد. به همین دلیل سازمان بیمه خدمات درمانی به وزارت بهداشت پیشنهادهایی مبنی بر در نظر گرفتن امتیازات خاص برای پزشکان خانواده ارائه داده است تا پزشکان ترغیب شوند به روستاها بروند.

"ما به وزارت بهداشت پیشنهاد دادیم که در راستای تسهیل شرایط و ایجاد مزایای معیشت برای جذب پزشک خانواده، رزیدنت ها را از میان پزشکانی انتخاب کنند که حداقل پنج سال در طرح پزشک خانواده شرکت داشته باشند." این جمله ای است که دکتررجایی مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی درباره این پیشنهادات و تسهیلات می گوید.

به نظر یکی از کارشناسان حوزه سلامت اگرچه محتمل نیست که تسهیلات معمول دیگری انجام نشوند ولی حرکت های اخیر، نشان دهنده شتاب گرفتن تلاش هایی است که قصد ورود بخش خصوصی به تیم سلامت و گسترش خدمات طرح پزشک خانواده در شهرهای بزرگ و سایر گروه های جامعه را دارند.

دکتر خسرو رحمانی، مسئول ستاد نظام ارجاع و پزشک خانواده سازمان بیمه خدمات درمانی عقیده دارد: پزشک خانواده در بسیاری از کشورهای دنیا یک تخصص است، اما در کشور ما این عنوان تخصصی نشده، هر چند درحال حاضر با هدف بازآموزی پزشکان خانواده، دوره های بازآموزی و سمینارهایی برای آنها از سوی دانشگاه ها در حال برگزاری است و در سال جاری نیز در نظر داریم این سمینارها را در همه استان ها حداقل یک بار برگزار کنیم.

طبق آمار سازمان بیمه خدمات درمانی، هم اکنون ۹۹ درصد روستاهای کشور تحت پوشش سیستم ارجاع و پزشک خانواده هستند این در حالی است که در شروع سال ۸۴، یک هزار و ۳۵۰ پزشک در مراکز بهداشتی روستاها مشغول به کار بودند که میانگین حضور آنها دو تا سه ساعت در روز بود. اما هم اکنون این عدد به پنج هزار و ۸۰۰ پزشک خانواده با میانگین حضور هشت ساعت رسیده است. ضمن اینکه میانگین دسترسی روستاییان به پزشک خانواده نیز ۱۴ برابر افزایش یافته است. البته هنوز ۶ هزار ظرفیت خالی پزشک وجود دارد در حالی که هنوز ۱۲ هزار نفر از پزشکان عمومی کشور بیکار هستند.

مسئول ستاد نظام ارجاع و پزشک خانواده سازمان بیمه خدمات درمانی می گوید با افزایش ۳۰ درصدی اعتبارات ما خواهیم توانست علاوه بر ارائه خدمات بهتر به روستاییان همه روستاها را تحت پوشش پزشک خانواده درآوریم و هم اکنون در حال تسری پزشک خانواده به شهرهایی با جمعیت بیشتر از ۲۰ هزار نفر به عنوان یکی از برنامه های آتی این سازمان هستیم و بحث های کارشناسانه ای از حدود ۳ ماه پیش در مورد گسترش طرح پزشک خانواده به طور مستمر با کارشناسان معاونت سلامت وزارت بهداشت داشتیم و امیدواریم با یک همکاری تنگاتنگ با وزارت بهداشت در سال آینده سایر بیمه شدگان از خدمات پزشک خانواده بهره مند شوند.

● عدالت در دسترسی، دستیابی ایده آل ها

اما آیا با ویزیت پزشک خانواده می توان ادعا کرد که تمامی اقشار جامعه از ارائه سرویس عادلانه بهره ببرند؟ بسیاری از پزشکان عقیده دارند که به دلیل مشکلات و ضعف در زیرساخت ها در مناطق محروم هنوز عدالت در دسترسی به خدمات بهداشتی و درمانی آن گونه که باید به عمق روستاها نفوذ پیدا نکرده است. برخی ها معتقدند که البته ادعا نمی شود راهی که آغاز شده بی کم و کاستی و بدون نقص است و طرح پزشک خانواده برای رسیدن به ایده آل فاصله زیادی دارد، ایده آل آن است که در نظام جمهوری اسلامی هر ایرانی بر اساس عدالت سهم خود را از منابع عمومی سلامت در کشور دریافت کرده و همچنین هر خدمتی که ارائه می شود طبق استانداردهای جهانی و با همان کیفیت به هموطنان ارائه شود.

نظرسنجی ها نشان می دهند بسیار مناسب است که در قرن ۲۱ از فناوری های قرن ۲۱ استفاده کنیم و در این راستا باید این فرهنگ را جا بیندازیم که سیستم ارجاع و پزشک خانواده به نفع نظام سلامت کشور است.

یک متخصص بیماری های قلبی و عروقی در این باره می گوید: برای آنکه تمامی اقشار جامعه از ارائه سرویس عادلانه بهره ببرند باید مبنای کار بر اساس عملکرد باشد، نه رابطه و هیچ ایرانی از سهم سلامت خدمت غیرمنصفانه دریافت نکند و تنها راه رسیدن خدمت به محرومان نیز همین پزشک خانواده است که فردی مسئول جمعیت تحت پوشش خود بوده و مردم هم تنها به آن فرد برای گرفتن خدمات سلامتی مراجعه کنند.

اما نگرانی در عرصه سلامت، خدمت رسانی به اقشار آسیب پذیر جامعه است و نگرانی دیگر این است که طرح پزشک خانواده و نظام ارجاع مقرون به صرفه نباشد و این طرح با افزایش تعداد ویزیت ها، سازمان های بیمه گر را تحت فشار قرار دهد.

با وجود این وزیر بهداشت، درمان و آموزش پزشکی پیشرفت طرح پزشک خانواده را بزرگ ترین تحول در نظام سلامت کشور دانسته و عقیده دارد پزشک خانواده فرد را چه در زمان بیماری و چه در زمان سلامت، تحت مراقبت قرار می دهد.

دکتر کامران باقری لنکرانی با اشاره به دستاوردهای قابل توجه اجرای طرح پزشک خانواده در روستاهای کشور تصریح می کند، با نگاه برنامه ای به موضوع بیمه روستایی شاهد دستاوردهای قابل توجهی در قالب طرح پزشک خانواده و بیمه روستایی بودیم که کاهش مرگ و میر نوزادان، کودکان بین یک ماه تا پنج سال و مادران باردار، ارتقای شاخص های بهداشتی و شناسایی و غربالگری برخی بیماری های شایع همچون فشار خون از جمله این دستاوردها بوده ضمن اینکه کنترل ارجاع بیماران به پزشک خانواده و کاهش هزینه های پزشکی و تحت پوشش بیمه قرار گرفتن حدود ۲۵ میلیون نفر از مردم کشور از دیگر آثار اجرای طرح پزشک خانواده و بیمه درمان روستاییان بوده است.

در همین حال دکتر رجایی مدیرعامل سازمان بیمه خدمات درمانی هم بر این باور است که در دنیا ۸۵ درصد اقدامات مربوط به سلامت را پزشکان خانواده انجام می دهند. از این رو ما نیز باید نگاه جدیدی به مقوله سلامت و درمان داشته باشیم و به جای درمان محوری به سلامت محوری روی آوریم و تا زمانی که نگاه سلامت محوری بر بخش بهداشت و درمان حاکم نشود، بیمه روستاییان و عشایر هم به نتیجه نمی رسد.

او تصریح می کند اکنون اغلب کشورهای دنیا در تامین هزینه های درمانی بیماران و اعتبارات مربوط به بخش سلامت با مشکلات عدیده ای مواجه هستند و در کشور ما نیز هم اکنون اگرچه اعتبارات زیادی صرف سلامت می شود اما تا زمانی که سرانه ها به صورت هدفمند افزایش نیابد و اعتبارات سلامت با سازوکار بیمه ای هدفمند هزینه نشود، موفق نیستیم.بنابراین باید از بیماری ها جلوگیری کرد و اگر نظام ارجاع و پزشک خانواده در کشور اجرایی نشود، در بخش درمان موفق نخواهیم بود.

دکتر رجایی با مقایسه میزان تشخیص بیماری هایی مانند دیابت، کلسترول، چربی خون و برخی عوامل بیماری زای دیگر از زمان اجرای بیمه سلامت و درمان روستاییان و طرح پزشک خانواده تاکید می کند: ۱۰ سال دیگر می توان نتایج این طرح را مشاهده کرد. ما اکنون در حال پایین آوردن ریسک فاکتورهای بیماری هایی مانند بیماری های قلبی، عروقی هستیم تا بتوانیم انسان های سالمی تحویل جامعه آینده دهیم.

در هر حال در کشورهای مختلف دنیا نیز زمان رسیدن به نتیجه مطلوب در توسعه سلامت همگانی و پزشک خانواده ۱۰ سال است، در کشور ما نیز اگرچه در حال حاضر نواقص زیادی در اجرای طرح پزشک خانواده وجود دارد اما گسترش خدمات بهداشتی، بهبود وضعیت شاخص های سلامت و همگانی شدن پوشش خدمات بیمه ای به ویژه در روستاهای کشور نشان از این دارد که اجرای طرح سلامت همگانی و پزشک خانواده به موفقیت های بسیاری نزدیک شده است.

تهمینه بامشاد