همه اش در سرنگ است

مردی ۳۳ ساله مبتلا به دیابت تیپ ۲ به مطب پزشک خود مراجعه کرد تا در مورد درمان دیابت خود صحبت کند بیمار داروهای خود را مصرف نمی کرد و قندخون را به طور منظم اندازه گیری نمی نمود

مردی ۳۳ ساله مبتلا به دیابت تیپ ۲ به مطب پزشک خود مراجعه کرد تا در مورد درمان دیابت خود صحبت کند. بیمار داروهای خود را مصرف نمی‌کرد و قندخون را به طور منظم اندازه گیری نمی‌نمود. در مطب، قندخون وی mg/dL۳۳۵ بود، بنابراین پرستار مربوطه ۶ واحد انسولین رگولار تجویز کرد...

پس از اینکه بهیار انسولین و سرنگ را آورد، پرستار دارو را آماده و انسولین را تزریق کرد. بلافاصله پس از تزریق، پرستار متوجه شد که به جای سرنگ انسولین، سرنگ توبرکولین را به کار گرفته است. در نتیجه این خطا، بیمار به اشتباه ۶۰ واحد انسولین به جای ۶ واحد گرفته بود. به بیمار آب پرتقال و یک ساندویچ داده و قندخون وی بدون اتفاق قابل‌توجهی به مدت ۴ ساعت به دقت پایش شد.

● تفسیر

پزشکان در مطب به میزان سرسام‌آوری قرص‌ و دارو تجویز می‌کنند. مجموعا، پزشکان در سال ۲۰۰۴ در ایالات متحده بیش از ۶/۱ میلیارد نسخه نوشتند. این تعداد به ۴/۵ نسخه به ازای هر ساکن ایالات متحده می‌رسد. از هر ۱۰ بیمار، ۷ نفر مطب پزشکان را با نسخه‌ای در دست ترک می‌کنند. تعداد فزاینده‌ای از نسخه‌ها به صورت الکترونیک نوشته می‌شوند، هر چند که تعداد دقیق آنها معلوم نیست. در حالی که پزشکان و پرستاران با بیمار مصاحبه می‌کنند، معاینه می‌کنند، تشخیص می‌دهند و مشاوره می‌کنند، سر نسخه آنها دور از دسترشان نیست. هر چند که اغلب داروهای تجویزی توسط داروخانه ارایه می‌شوند تا توسط خود بیمار در منزل مصرف شوند، داروهایی نیز در مطب ارایه و مصرف می‌شوند. ما آنتی‌هیستامین‌ها، تب‌برها و داروهای مسکن را برای تخفیف علایم آلرژی، تب و درد ارایه و تجویز می‌کنیم. ما داروهای تزریقی را از جمله واکسن‌ها، ویتامین B۱۲، آنتی‌بیوتیک‌های داخل عضلانی و مسکن‌ها، ضدبارداری‌های طویل‌الاثر و داروهای ضد سایکوز و آمپول‌های ضد التهاب داخل عضلانی، مفصلی و داخل بورس را تجویز می‌کنیم. برخی مطب‌ها همچنین داروهای تزریقی را تجویز می‌کنند که مصرف آنها برای بیماران در منزل راحت نیست از جمله اریترومایسین، تستوسترون و اینترفرون. نهایتا، ممکن است درمان‌های اورژانسی با تریپتان‌ها برای میگرن حاد، آلبوترول برای آسم، اپی‌نفرین برای آنافیلاکسی، نیتروگلسیرین برای درد قفسه سینه و انسولین برای هیپرگلیسمی تجویز شوند. یک ویژگی قابل توجه این فهرست تنوع داروهای تجویز شده و اندیکاسیون گوناگون آنها است و این احتمال وجود دارد که یک ارایه‌کننده خدمت مشخص ممکن است تنها مراقب تعداد اندکی از بیماران باشد که به یک داروی خاص نیاز دارند.

هر چند که تجویز دارو در مطب گستردگی زیادی دارد، همان‌طور که در این مورد نشان داده شد، به طور بالقوه خطرناک است، در این مورد یک بهیار سرنگ توبرکولین را برای پرستار آورد که فکر می‌کرد سرنگ انسولین است و به طور تصادفی دوز ۱۰ برابر انسولین برای بیمار مبتلا به هیپرگلیسمی متوسط تجویز شد. هر چند که خطا بلافاصله تشخیص داده شد و به درستی رفع و رجوع گشت، امکان زیان رساندن کاملا واقعی است.

این مورد کمبود حاشیه‌های امنیت را برای تجویز دارو در شرایط سرپایی نشان می‌دهد. تجویز دارو را در ابتدا در شرایط بستری در نظر داشته باشید. در مورد داروهایی که در بیماران بستری تجویز می‌شوند، پزشک باید دارو را در قالب یک سیستم الکترونیک یا روی یک سرنسخه تجویز کند. در صورتی که سیستم الکترونیک باشد، حاشیه‌های امنیت شامل دستورات تایپ شده برای اطمینان از مسایل قانونی، حیطه‌های ثابت برای اطمینان از تجویز کامل، چک دامنه دوز، آلرژی به دارو و چک تداخلات دارویی و مواد مرجع دارویی قابل دسترس هستند. در سیستم‌های مبتنی بر کاغذ، دستورات معمولا بازخوانی و سپس توسط یک پرستار از نظر صحت و کامل بودن پیش از رد شدن به داروخانه مرور می‌شوند. در داروخانه، دستورات مجددا وارد مرور می‌شوند تا اطمینان از ایمنی و کامل بودن داروها پیش از ارایه شدن‌شان حاصل شود. ارایه دارو و سپس نیاز به چک‌های متعدد پیش از رساندن دارو در نهایت به بخش مربوطه دارد. داروسازها در بسیاری از بیمارستان‌ها داروها را در قفسه‌های ارایه الکترونیک قرار می‌دهند که در آنجا پرستار باید کدی را وارد نماید تا بتواند دارو را تحویل بگیرد. پرستار سپس یک پروتکل استاندارد را اجرا می‌کند تا هویت بیمار و نام، دوز، نحوه مصرف و زمان مصرف دارو را پیش از تجویز آن تایید کند.

این رویکرد چند مرحله‌ای را با فرآیند تجویز دارو در مطب مقایسه کنید. در ساده‌ترین مورد، پزشک، پیراپزشک یا پرستار تصمیم می‌گیرند که دارویی را مصرف کنند که در همان‌جا موجود است. وی داروی تزریقی را برمی‌دارد و آن را مستقیما به بیمار تجویز می‌کند. به همین سادگی. در یک سناریوی کمی پیچیده‌تر وی از یک فرد دیگر می‌خواهد که دارو را بیاورد یا دارو را خود فراهم و تزریق می‌کند، یک فرآیند فوق‌العاده فشرده شده در مقیاس با تجویز دارو در بیمارستان.

سادگی تجویز دارو در مطب از بسیاری خطرات خدمات در بیمارستان ناشی از پیچیدگی، سوءتفاهم و دست به دست شدن‌ها جلوگیری می‌کند. با وجود این، بهبود کارآیی همراه با کاهش چک‌ها، موانعی است که نسبت به ایمنی بیمار اطمینان ایجاد می‌کنند. برخلاف مواردی که بیمار دارو را در داروخانه تهیه می‌کند و آن را مجددا به مطب می‌آورد تا در آنجا تجویز شود، در این موارد نسخه نوشته شده، پشتیبانی از تصمیم، چک مجدد پزشک دوم، مداخله داروساز یا قفسه هوشمند وجود ندارد. مستندسازی ممکن است ناهمخوان و یافتن آن دشوار باشد، شاید در یک یادداشت در مطب لحاظ شده یا در یک برگه کاری یا فهرست مشکلات آورده شده باشد. هنگامی که داروها در مطب تجویز می‌شوند، ما بدون تجهیزات ایمنی استاندارد کار می‌کنیم، بدون سپر، نور بالا، ترمز ضد قفل، کیسه هوا یا کمربند ایمنی. ما می‌توانیم بهتر کار کنیم.

در صورتی که تحلیل علت ریشه‌ای را در این مورد اشتباه شدن سرنگ‌ها انجام دهیم، ممکن است شرایطی را که موجب انجام این خطا شده‌اند استخراج کنیم. این تحلیل ممکن است عوامل محیطی را مشخص کند که خطر اشتباه را مانند نورپردازی‌ ضعیف اتاق داروها افزایش می‌دهند. علاوه براین، سرنگ توبرکولین ممکن است در کنار سرنگ انسولین گذاشته شده باشد یا شاید با همدیگر در یک قفسه مشترک و شلوغ قرار داده شده باشند. این تحلیل ممکن است همچنین نقصان‌هایی را در آموزش و تربیت مشخص کند. برای مثال، پیراپزشک ممکن است تازه‌کار باشد، به خوبی آگاه و آموزش دیده نباشد و از تفاوت بین انواع سرنگ‌های مختلف اطلاع نداشته باشد. ممکن است مشکلات ارتباطی احتمالی نیز وجود داشته باشد. پرستار ممکن است مشخص نکرده باشد که سرنگ انسولین می‌خواهد. شاید وی نتوانسته باشد با پزشک در مورد درمان این بیمار و نیاز به درمان فوری صحبت کرده باشد. شرایط کاری نیز ممکن است دخیل باشند. بار سنگین بیماران، موارد اورژانسی، ویزیت‌های اضافه‌تر و خلا غیرمنتظره نیروی انسانی همگی می‌توانند بار کاری روزانه و فشار را افزایش دهند. در نهایت روش طبابت احتمالا فاقد سیاست‌هایی برای استفاده از داروهای پرخطر مانند انسولین است، سیاست‌هایی مانند چک مجدد اسم و دوز دارو.

انسولین جایگاه خاصی در میان داروهای پرخطر دارد و آسیب‌های ناشی از انسولین در بین بیماران بستری شایع هستند. خطر هیپوگلیسمی ناشی از درمان به ویژه در میان بیماران رنجور سالخورده پس از ترخیص از بیمارستان بالاست.

تجویز دوز بیش از حد انسولین در اثر اشتباه بین سرنگ‌های انسولین و توبرکولین رایج است، حداقل در بیمارستان. در یک مورد گزارش شده در سال ۲۰۰۲ توسط موسسه اقدامات مربوط به ایمنی داروها، پرستاری دوز ۱۰ برابر را پس از تعویض سرنگ به یک بیمار بستری تجویز کرد. سرنگ‌های جدید توبرکولین و انسولین بسته‌بندی مشابهی داشتند و به طور تصادفی در یک قفسه گذاشته شده بودند.شاخصه ml روی سرنگ به اشتباه به عنوان واحد در نظر گرفته شد و سرنگ توبرکولین یک سرسوزن نارنجی رنگ داشت که سال‌ها برای سرنگ انسولین استفاده می‌شد. در سال ۲۰۰۴، موسسه ایمنی بیماران پنسیلوانیا نیز در پی سه مورد تجویز دوز ۱۰ برابر انسولین در اثر خطا در بسته‌بندی و شکل سرنگ یک توصیه‌نامه مربوط به سرنگ‌های انسولین و توبرکولین را منتشر کرد.

سازمان‌های حرفه‌ای که از تجارب در مورد بیماران بستری آگاه شده‌اند، مجموعه‌ای از توصیه‌ها را برای بهبود ایمنی استفاده از انسولین در بیمارستان منتشر ساخته‌اند. برای مثال، محیط کار باید در قالب قفسه‌ها و محفظه‌هایی باشد که به خوبی برچسب خورده‌اند و درست طبقه‌بندی شده‌اند. کارکنان باید آگاه و آموزش دیده باشند. سازمان‌ها باید سیاست‌ها و فرآیندهایی را ایجاد کنند که از چک مجدد انسولین (یا سایر داروهای پرخطر) و مرور مجدد دستورات شفاهی برای تایید آنها اطمینان حاصل شود. توجه ویژه‌ای باید به بسته‌بندی و برچسب زدن معطوف شود و نیز در مواردی که داروها از یک فرد جدید تحویل گرفته می‌شوند.

اغلب این توصیه‌ها در موارد سرپایی نیز مناسب هستند و با تحلیل علت ریشه‌ای ما جور در می‌آیند. چالش، البته در مورد سیستم‌های طراحی مجدد برای طبابت فردی یا در گروه‌های کوچک است تا از ایمنی در کنار حفظ کارآمدی مطمئن شویم. علاوه بر حفظ چنین تعادلی، پزشکان در مطب باید فرصت تشریک مساعی را با بیماران و خانواده آنها در نظر داشته باشند. در موارد اشتباه شدن سرنگ‌ها، آیا بیمار می‌تواند از حادثه جلوگیری کند. این احتمال وجود دارد که بیمار تجربه بیشتری در مورد تزریق انسولین داشته باشد تا ارایه کننده خدمت. اگر بیمار برای بررسی دارو و دوز آن یا برای تزریق دارو فراخوانده می‌شد، ممکن بود از خطا جلوگیری شود. پزشکان قطعا نمی‌توانند مسوولیت خود را در قبال ایمنی بیمار انکار کنند. به هر حال، بیماران و خانواده آنها ممکن است منبعی به کار گرفته نشده باشند، منبعی برای افزایش ایمنی در موارد سرپایی.

ترجمه: دکتر رضا غلامی‌خوجین

منبع:

Weingart SN.its al in the syringe. August ۲۰۰۶. http://www.webmm.ahrq.gov/case.aspx?