LP کردن یا نکردن مساله این است

لزوم ارزش نهادن به اهمیت زمان در روند درمان بیماران

پسر شیرخوار چهار ماهه‌ای با شکایت تب و تحریک‌پذیری بدون منشأ مشخص، به یک درمانگاه شلوغ آورده شد. پزشک پس از ویزیت، وی را برای بررسی بیشتر به بخش اورژانس بیمارستان کودکان ارجاع داد. موضوع برای والدین این شیرخوار تنها توضیح داده شد که این امر برای انجام آزمایش خون است. از آنجا که درمانگاه خیلی شلوغ بود، پزشک فرصت پیدا نکرد تا به موقع با بخش اورژانس بیمارستان کودکان تماس بگیرد و هماهنگی‌های لازم را با آنها به عمل آورد.

والدین به اورژانس مراجعه کردند و گفتند که برای آزمایش خون مراجعه نموده‌اند. بدون توضیح بیشتر، کودک و والدینش به یک آزمایشگاه که در نزدیکی بیمارستان بود، ارجاع شدند. در‌ آزمایشگاه هم به آنها گفته شد که پزشک معالج هیچ تماسی با آنها نگرفته و دستور انجام آزمایش خاصی را صادر نکرده است. بنابراین از والدین کودک خواسته شد کمی منتظر بمانند تا با پزشک تماس گرفته شود. هنگامی که کودک و پدر و مادرش در انتظار نتیجه تماس با پزشک معالج بودند، حال کودک رو به وخامت گذاشت و پدر و مادرش تصمیم گرفتند وی را به بخش اورژانس بیمارستان دیگری ببرند.

در همین حین، پزشک معالج نیز با بخش اورژانس بیمارستان اول تماس گرفت و نتایج LP کودک را خواستار شد که فهمید کودک در بخش ویزیت نشده و به آزمایشگاه ارجاع شده است. در بخش اورژانس بیمارستان دوم، بیمار به وسیله پزشک دیگری معاینه شد و برایش LP انجام شد و تشخیص مننژیت محرز گشت. با وجود تاخیر چند ساعته در تشخیص، خوشبختانه کودک پس از ۱۰ روز درمان، به طور کامل بهبود یافت و از بیمارستان مرخص شد.

● شرح و تفسیر

مورد فوق به خوبی از مشکل مهم ارزیابی شیرخوار تب دار در طب اطفال‌ پرده برمی‌دارد. این مورد همچنین به معرفی دو اشکال شایع در پزشکی، یعنی تاخیر در تشخیص و نارسایی ارتباطات می‌پردازد. خوشبختانه عواقب ناگوار و دایمی برای کودک معرفی شده پیش نیامد، ولی همیشه آخر ماجرا به این شکل نیست. مدیریت نوزاد و شیرخوار تب‌داری که منشأ واضحی برای تبش یافت نمی‌شود، موضوع مطالعات بسیاری در دهه‌های گذشته بوده است. میزان بالای ابتلا به عفونت‌های باکتریال مهاجم در میان این نوزادان و شیرخواران کم‌سن، موجب به وجود آمدن راهکارهای مطمئن و جامعی برای برخورد با این گونه بیماران شده است.

● لزوم بررسی جامع

از شیرخواران کوچک‌تر از یک ماه باید نمونه خون، ادرار و مایع مغزی نخاعی، برای رد حضور عفونت باکتریال گرفته شده و درمان آنتی‌بیوتیکی تزریقی آغاز شود. در برخورد با شیرخواران کمی بزرگ‌تر (۱ تا ۳۶ ماهه) که حال عمومی خوبی دارند، در میان صاحب‌نظران اختلاف‌نظر وجود دارد، ولی همه بر این عقیده‌اند که برای کودکی که ظاهری بیمار دارد، باید بررسی کامل صورت گرفته و درمان آغاز شود تا نتیجه کشت‌ها آماده شود و آنگاه در صورت لزوم، درمان تغییر داده شود.

در مورد بیمار معرفی شده فوق که یک شیرخوار چهار ماهه بدحال با تب و تحریک‌پذیری، بدون منشأ مشخص مراجعه کرده بود، باید بررسی کامل و آزمایش‌های لازم از جمله LP انجام شده و درمان با آنتی‌بیوتیک وریدی بلافاصله آغاز می‌شد، به خصوص اگر تحریک‌پذیری شدید و طول کشیده بود. ارجاع بیمار به بیمارستان و سپس تماس گرفتن پزشک با اورژانس برای گرفتن پاسخ LP، نشان می‌دهد پزشک اول به خوبی از احتمال وجود عفونت باکتریال شدید و مننژیت با خبر بوده است. تصمیم وی برای ارجاع بیمار نیز تصمیم درستی بوده، ولی در اجرای این طرح دچار اشتباهاتی شد که به نوبه خود سرمنشأ جریان به هم پیوسته‌ای از اشتباهات گشت.

● چند خطای اصلی

چهار خطای عمده در مورد بیمار فوق به چشم می‌خورد:

۱) نخست اینکه، پزشک اول مستقیما با بخش اورژانس تماس نگرفت و آنها را از موضوع ارجاع کودک و علت آن و تشخیص‌های احتمالی مطرح شده برای وی مطلع نکرد

۲) پزشک نتوانست علت ارجاع کودک را به خوبی برای والدین او توضیح دهد و همین امر موجب شد آنها علت اصلی مراجعه خود را به بیمارستان، به درستی درک نکنند. پزشک باید پیش از فرستادن آنها به بیمارستان مطمئن می‌شد که آنها اطلاعات کافی از علت ارجاع و مشکل فرزندشان دارند

۳) هنگامی که پزشک با اورژانس بیمارستان اول تماس نگرفت، کارکنان اورژانس نیز هیچ سعی‌ای در گرفتن سابقه و پرس‌وجوی بیشتر از والدین بیمار نکرده و به راحتی وی را به آزمایشگاه فرستادند

۴) به علت رخ دادن خطاهای قبلی، کودک زمان طولانی را در آزمایشگاه از دست داد که به وخیم‌تر شدن حالش منجر گردید و والدینش را مجبور به مراجعه به بیمارستان دوم کرد.

پیدا کردن خطاهای متعدد در این‌باره بسیار آسان است، ولی باید در نظر داشت برای مثال اگر سر پزشک اول آن‌قدر شلوغ نبود، او می‌توانست به موقع با اورژانس تماس بگیرد یا اگر توانسته بود علت ارجاع را خوب به والدین کودک تفهیم کند، موقعیتی برای پیدایش خطاهای بعدی فراهم نمی‌آمد.

دکتر ارغوان حاج‌شیخ‌الاسلامی