دست ها را باید شست

چرا باید بهداشت پوست و روش های انجام آن, مورد بازنگری مجدد قرار گیرند

نظریه شستشوی دست‌ها با آب و صابون در محیطهای درمانی، از اوایل قرن نوزدهم مطرح و متعاقب آن تا پایان قرن نوزدهم، با شناسایی باکتری‌ها به‌عنوان عوامل ایجاد بیماری‌های عفونی، شکل کامل‌تری به خود گرفت...

در سال ۱۸۴۳، «اولیور وندل هولمز» اعلام کرد تب نفاسی مادران، توسط دست کارکنان بهداشتی درمانی منتقل می‌شود، اما شاید بتوان «ایگناز زملوایز» را تاثیرگذارترین فرد در «دانش بهداشت دست» نامید. در سال ۱۸۴۶، وی مشاهده کرد زنانی که توسط دانشجویان پزشکی وضع حمل می‌کنند، آمار مرگ و میر بسیار بالاتری نسبت به زنانی که توسط ماماها وضع حمل می‌کنند، دارند و این موضوع را به بوی نامطبوع دست آنان پس از کار با جسد مرتبط دانست، لذا شستشوی دست آنها را با محلول‌های کلردار، قبل از تماس با بیماران توصیه کرد.

متعاقب این اقدام، مرگ و میر مادران به طور مشخص و معنی‌داری کاهش یافت. پس از آن «جوزف لیستر» تاثیر استفاده از مواد آنتی‌سپتیک را در بهبود زخم‌ها پس از عمل توضیح داد و متعاقب آن به دنبال درماتیت حاصل از این مواد، استفاده از دستکش مرسوم شد.

● دستورالعمل‌ها چه می‌گویند؟

امروزه به دلیل اهمیت بسیار زیاد بهداشت دست در فرآیند بهبود بیماران و کنترل عفونت‌های بیمارستانی، دو ارگان «سازمان جهانی بهداشت» (WHO) و «مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها» (CDC) به‌عنوان اصلی‌ترین مراکز ناظر بر این موضوع، دستورالعمل‌های دقیقی اعلام کرده‌اند که در مراکز درمانی لازم‌الاجرا هستند.

طبق آمار سازمان‌های فوق، عفونت‌های بیمارستانی، سالانه ۷/۱ میلیون نفر را درگیر می‌کنند، ۹۹ هزار نفر را می‌کشند و در سال بین ۳۵ تا ۴۵ میلیارد دلار هزینه ایجاد می‌کنند و جالب اینکه رعایت بهداشت دست می‌تواند تا ۸۰ درصد این آمار را کاهش دهد. براین اساس، سازمان جهانی بهداشت، سال ۲۰۰۵ میلادی را سال «بهداشت دست» نام‌گذاری کرد.

علیرغم اینکه نقش و اهمیت بهداشت دست‌ها در محیط‌های درمانی بیش از ۱۵۰ سال است که ثابت شده، تحقیقات مختلف نشان داده‌اند میزان رعایت اصول بهداشت دست میان پرسنل درمانی، اعم از پزشک، پرستار و... حتی در کشورهای توسعه‌یافته، کمتر از ۵۰ درصد استانداردهای آن است.

● عوامل موثر در افت استانداردهای بهداشت دست در مراکز درمانی

عدم اطلاع از اهمیت و تکنیک‌های بهداشتی نمودن دست، بدلیل فقدان سیستم آموزش مدون دانشگاهی در این خصوص: دانش‌آموختگان مشاغل درمانی، بدون داشتن نگرش و مهارت کافی در این زمینه، وارد محیط‌های درمانی می‌شوند که عوارض آن، به‌ویژه در مراکز آموزشی درمانی کاملا مشهود است.کارکنان اذعان می‌دارند که بدلیل کمبود پرسنل درمانی برای انجام خدمات بالینی و شلوغی بخش‌ها، زمانی برای اختصاص دادن به پروتکل‌های بهداشت دست باقی نمی‌ماند: WHO و CDC با پیشنهاد روش ترکیبی استفاده از آب و صابون و آنتی‌سپتیک الکلی تا حدود زیادی این مشکل را مرتفع نموده‌اند.

با توجه به اینکه شستشوی دست با آب و صابون در همه موقعیت‌های بهداشت دست موجب صرف زمان بیشتر و همین‌طور آسیب پوستی بیشتری می‌شود، به‌عنوان یک قاعده کلی توصیه می‌شود که هر زمان آلودگی قابل رویت و یا آلودگی واضح با پروتئین بدن بیمار روی دست مشاهده شد، دست‌ها با آب و صابون ملایم حاوی مقادیر کافی نرم‌کننده شسته شوند و در سایر موقعیت‌های بهداشت دست، شامل قبل و بعد از تماس با بیمار، تماس با وسایل و اشیاء اطراف بیمار و قبل از انجام عملیات آسپتیک، مانند گذاشتن سوند ادارای و کاتتر ورید محیطی، از محلول‌های الکلی استفاده شود. توضیح اینکه در مواردی که شک آلودگی به باسیل آنتراکس و یا هر عامل اسپورزای دیگری در محیط وجود دارد، باید دست‌ها با آب و صابون شسته شوند، زیرا محلول‌های ضدعفونی کننده دست توانایی از بین بردن اسپورها را ندارند.عوارض پوستی و درماتیت ایجاد شده در اثر استفاده مکرر از دترجنت‌ها و ضدعفونی کننده‌ها، رغبت استفاده از آنها را در کارکنان به شدت کاهش می‌دهد.

پوست به‌عنوان مهم‌ترین سد دفاعی بدن، از لایه‌های سلول‌های مرده مسطح و لیپیدها که آنها را به یکدیگر متصل می‌کنند، تشکیل شده است. چربی‌ها نقش مهمی در آب‌گیری، انعطاف‌پذیری و عملکرد موثر پوست دارند و استفاده از صابون‌های معمولی موجود در بازار، به‌طور مکرر موجب تخلیه سریع پوست از چربی‌ها می‌شود. سرعت ذخیره‌سازی چربی در پشت دست، فقط ۲۰ درصد بعد از گذشت یک ساعت و ۵۰ درصد بعد از گذشت ۳ ساعت است. این نوع شوینده‌ها پوست را از وضعیت نرمال اسیدی (pH=۵/۵) تا حدود ۵/۸ – ۷ بالامی‌برند و در استفاده‌های مکرر، با ایجاد تغییرات طولانی‌مدت در PH پوست، موجب تغییر در فلور میکروبی ساکن پوست، از باکتری‌های پروبیوتیک به قارچ‌های فرصت‌طلب می‌شوند.

اسیدهای چرب که در لایه شاخی هستند، اثر قارچ‌کشی و باکتری‌کشی دارند و در تعدیل فلور میکروبی پوست نقش اساسی ایفا می‌کنند. درماتیت تماسی و اگزما همراه با استفاده زیاد از مواد شوینده نامرغوب، یکی از شایع‌ترین خطرات شغلی مشاغل پزشکی است که آمار آن از ۱۰ تا ۴۵ درصد در نوسان است. پوست آسیب‌دیده معمولا پناهگاه تعداد بیشتری از پاتوژن‌هاست. به‌علاوه، بهداشتی کردن پوست بیمار شده، چه با صابون و چه بوسیله الکل‌راب، اثر کمتری نسبت به پوست سالم دارد و اصولا آنتی‌سپتیک‌های الکلی برای استفاده بر روی پوست سالم تهیه شده‌اند و استفاده از آنها روی پوست آسیب‌دیده، عوارض مانند سوزش، خارش و درماتیت را تشدید می‌کند. به همین دلیل WHO بر استفاده از شوینده‌های ملایم حاوی نرم کننده و همینطور استفاده از لوسیون‌های نرم کننده پس از بهداشتی نمودن دست تاکید دارد.

● نتیجه‌گیری نهایی

با توجه به اهمیت مقوله بهداشت دست در کنترل عفونت‌های بیمارستانی، توصیه می‌شود:

- از صابون Mild برای آلودگی‌های قابل رویت استفاده شود و زمانی که باکتری‌زدایی مدنظر است (مانند عملیات آسپتیک تهاجمی و یا تماس با بیماران مشکوک)، از الکل‌راب استفاده شود.

- در بخش‌های حساس مانند اتاق عمل، نوزادان، پیوند اعضا و ... پروتکل‌های طولانی و خشن اسکراب که استفاده از برس و آسیب‌های مکانیکی پوست را ایجاب می‌کند، به پروتکل‌های الکل‌راب کوتاه‌تر و کمتر آسیب زننده اصلاح شود.

- استفاده از نرم‌کننده‌های پوست در رژیم‌های کنترل عفونت گنجانده شود.

- مواد مورد نیاز برای بهداشت دست‌ها، مانند مایع دستشویی مناسب، آنتی‌سپتیک الکلی، حوله کاغذی یک‌بار مصرف و ... به میزان کافی در اختیار کارکنان قرارداده شود.

شهرزاد هادی

منابع:

۱) راهنمای کشوری نظام مراقبت عفونت‌های بیمارستانی.

۲) Skin hygiene and infection prevention: More of the same or different approaches? Elaine Larson, clinical Infectious Disease ۱۹۹۹; ۲۹: ۱۲۸۷-۹۴.

۳) CDC video urges patients to insist they witness provider hand-washing: http://www.strategiesfornursemanagers.com/ce_detail/۲۴۳۱۶۲.cfm.

۴) http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr۵۵۱۵a۱.htm.