مصایب یک رییس جمهور

اصلاحات نظام سلامت آمریکا همچنان جنجال آفرین است

چند هفته قبل باراک اوباما در یک سخنرانی آرزو کرد آخرین رییس‌جمهور ایالات متحده باشد که با مساله بیمه درمانی دست و پنجه نرم می‌کند. تاریخچه مشکلات بیمه درمانی در آمریکا شاید به زمان استقلال این کشور برگردد. در طول تاریخ، لوایح و قوانین متعددی برای حل این مشکل وضع شده است و البته ماحصل این اقدامات، آن است که در میانه یک بحران اقتصادی، بیش از ۴۰ میلیون نفر از مردم آمریکا فاقد بیمه هستند. به نظر می‌رسد رییس جمهور کنیایی‌الاصل ایالات متحده – که با شعار امید و تغییر آمده بود- در اولین سال ریاست جمهوری خویش، با مهم‌ترین چالش این کشور روبه‌رو شده است. چالشی که می‌تواند بر محبوبیت وی به شکل قابل توجهی تاثیرگذار باشد...

همه می‌دانستند که طرح اصلاح ساختار سلامت باراک اوباما در مجلس و حتی در میان مردم عادی مخالفان زیادی دارد اما هیچ کس انتظار آن را نمی‌کشید که در میانه صحبت‌های رییس جمهور، کسی وی را دروغگو خطاب کند! باراک اوباما به نظر برای چنین عکس‌العملی آماده بود و خونسردی همیشگی خود را از دست نداد. همین مساله باعث شد تا چشمان گرد شده و چهره بهت زده نانسی پلوسی، سخنگوی کاخ سفید به سوژه جالبی برای عکاسان بدل شود و البته خبرنگاران به هیچ وجه صاحب صدا یعنی سناتور جو ویلسون را فراموش نکردند. به نظر می‌رسید که دوران آتش‌بس میان رییس جمهور، دموکرات‌ها و جمهوریخواهان که به دنبال مرگ تد کندی، سناتور قدیمی و قدرتمند مجلس آمریکا به وجود آمده بود، به پایان رسیده است.

● دولتی، خصوصی، یا هردو؟

به راستی دلیل اصلی این همه بحث و جنجال در مورد نظام سلامت در آمریکا چیست؟ برای پاسخ به این سوال، باید اول به این پرسش پاسخ دهیم که آیا نظام فعلی سلامت در ایالات متحده کارایی دارد؟ نظام سلامت خصوصی- عمومی موجود در ایالات متحده، تقریبا گران‌ترین نظام بهداشتی دنیاست و هزینه‌های درمانی پرداخت شده توسط یک فرد بیمار در ایالات متحده، از هر انسان دیگری روی کره زمین بیشتر است. هزینه‌های درمانی اولین علت ورشکستگی اقتصادی خانواده‌های آمریکایی به شمار می‌رود. نتایج یک بررسی که در سال ۲۰۰۰ در یک نشریه (Health affairs) به چاپ رسید نشان داد که گرچه ایالات متحده بیش از هر کشور دیگری در زمینه مراقبت‌های بهداشتی هزینه صرف می‌کند، میزان استفاده از مراقبت‌های بهداشتی از میانگین سایر کشورهای جهان کمتر است. نویسندگان این مقاله معتقد بودند، گران بودن بیش از حد این خدمات، باعث می‌شود مردم تمایلی به استفاده از آنها نداشته باشند.

برنامه سلامت (Health Plan) در آمریکا – که تا حدودی معادل بیمه درمانی به کار می‌رود- عبارت است از مقدار پوشش سازمان یا شرکتی که خدمات درمانی فرد بیمه شده را بر عهده می‌گیرد.

در ایالات متحده این خدمات بیشتر توسط شرکت‌های خصوصی ارایه می‌شوند. حدود ۶۰ درصد افراد از طریق شرکت‌ها و سازمان‌های محل کارشان تحت پوشش بیمه قرار می‌گیرند. نزدیک به ۲۸ درصد جمعیت توسط دولت و در قالب بیمه‌های سالمندان (Medicare) و بیمه‌هایی مخصوص نیروهای مسلح حمایت می‌شوند و ۸/۹ درصد از افراد جامعه نیز خود، به طور مستقیم با شرکت‌های بیمه قرارداد دارند. با این وجود پرداختی این شرکت‌ها در برابر هزینه‌های کمرشکن اقدامات پزشکی چندان قابل توجه نیست، معمولا هزینه دارو را در بر نمی‌گیرد و در ضمن بیمار مجبور است تنها به بیمارستان‌ها و کلینیک‌های طرف قرارداد شرکت بیمه خود مراجعه کند. البته در بعضی ایالت‌ها به طور خاص، بیمه برای افراد کم درآمد در نظر گرفته می‌شود اما اگر شخصی توانایی پرداخت هزینه بیمه را نداشته باشد و تحت پوشش هیچ بیمه دولتی نیز قرار نگیرد، معمولا به سادگی مجبور می‌شود عطای بیمه شدن را به لقایش ببخشد. طبق بررسی‌ها در سال ۲۰۰۷، ۱۵/۳ درصد از جمعیت ایالات متحده، یعنی ۴۵/۷ میلیون نفر حداقل طی یک سال گذشته فاقد بیمه درمانی بوده‌اند.

● مقصر اصلی: پزشک، بیمارستان، یا دولت؟

پیش از سال‌های ۱۹۱۰، پیشرفت‌های پزشکی چندان چشم‌گیر نبود و بیشتر درمان بیماران نیز در منازل شخصی صورت می‌گرفت. در نتیجه عملا هزینه‌های درمانی چندان به چشم نمی‌آمد. از سال ۱۹۱۰ به بعد، چند اتفاق به طور هم‌زمان روی داد. با پیشرفت‌های پزشکی و تولید دستگاه‌های جدید، درمان در منازل دیگر چاره ساز نبود. تمایل بیماران و نیاز آنها به درمان نیز افزایش یافته بود. با تاسیس انجمن پزشکی آمریکا، این انجمن سعی کرد استاندارد‌هایی برای بهتر شدن وضعیت پزشکی تعریف کند. بر این اساس این انجمن تصمیم گرفت دوره‌های تعلیم طب را سخت‌تر و ورود دانشجویان به این رشته را دشوار‌تر کند. این سیاست باعث شد تعداد دانشکده‌های پزشکی از ۱۳۱ عدد به ۸۱ عدد کاهش یابد.

به موازات این جریان، انجمن جراحان نیز سعی کرد بیمارستان‌های کشور را ارزشیابی کند و نتیجه آن تعجب‌آور بود: از ۶۹۲ بیمارستان بزرگ بررسی شده، تنها ۱۶ درصد با معیارهای استاندارد مطابقت داشتند. تلاش سازمان‌های پزشکی برای بهبود کیفیت آموزش پزشکان و وضعیت بیمارستان‌ها، به تدریج به افزایش هزینه‌ها منجر شد اما بیمه بهداشتی آمریکا، به طور موازی با این جریان رشد نکرد. آمریکا در تمام این سال‌ها فاقد سیستم بیمه سلامت همگانی بوده است و به نظر می‌رسد مشکل اصلی بیمه آمریکا نوعی رشد ناموزون در نظام سلامت باشد.

● افزایش مالیات، کاهش هزینه‌ها

باراک اوباما در سال ۲۰۰۷ برای اولین بار رویکرد نظام سلامت خود را بیان کرد. وی معتقد بود که در حال حاضر، هزینه زیادی از طرف افراد بیمه نشده بر سایر شهروندان تحمیل می‌شود. وی ایجاد یک سیستم بیمه همگانی را در دوران ریاست جمهوری بعدی، امری ضروری دانسته بود و اکنون که صندلی ریاست جمهوری به او رسیده است، قصد دارد تا این ایده خود را جامه عمل بپوشاند. بر اساس اصلاحات مورد نظر اوباما، تمامی شهروندان – به‌جز مهاجران غیرقانونی- تحت پوشش نوعی بیمه همگانی قرار خواهند گرفت. هزینه این بیمه برای همگان یکسان خواهد بود و برخلاف سیستم فعلی، به وضعیت جسمی شخص بیمه شونده ارتباطی نخواهد داشت. هزینه‌های این سیستم به طور عمده از طریق افزایش مالیات محصولات غیرضروری و لغو انحصار تولیدات دارویی به دست خواهد آمد. مخالفان این طرح معتقدند نظام بیمه‌ای جدید، آزادی‌های افراد بیمه‌شونده را از آنها سلب می‌کند. برای مثال، افراد بیمه‌شونده دیگر در انتخاب پزشک مورد نظر خود یا انتخاب شرکت بیمه‌ای که داروهای جدید‌تر و گران‌تر را نیز در دسترس آنها قرار می‌دهد آزاد نخواهند بود. نتیجه این مخالفت‌ها، تظاهرات و تجمعات مختلفی بود که در آن حتی عده‌ای با حمل پلاکارد، اوباما را به هیتلر تشبیه کرده بودند. اوباما که زمانی امید داشت لایحه وی تا اواخر آگوست به تصویب برسد، گرچه هنوز هم با اطمینان خاطر از تصویب این لایحه سخن می‌گوید اما به خوبی می‌داند که راه دراز و سختی در انتظار اوست.

● سلامت و تولید ناخالص ملی

GDP یا تولید ناخالص داخلی که امروزه به جای تولید ناخالص ملی به کار می‌رود، از گذشته به‌عنوان شاخص توجه کشورها به مسایل مختلف به کار رفته است. سازمان‌های بهداشتی جهان، میزان توجه سیاستمداران کشورها به نظام سلامت را بر اساس درصدی از تولید ناخالص داخلی که صرف هزینه‌های بهداشتی می‌شود، بررسی می‌کنند. البته بالا بودن این رقم الزاما به معنای کارا بودن نظام سلامت نیست. چنانچه بر اساس آخرین آمارها، ایالات متحده بیش از همه کشورهای جهان، یعنی بیش از ۱۵ درصد از تولید ناخالص ملی خود را در امور بهداشتی هزینه می‌کند. این مقدار، برابر ۶۷۱۹ دلار به ازای هر شهروند آمریکایی در یک سال است. در انتهای این فهرست، کره شمالی با ۳/۵ درصد از تولید ناخالص ملی برابر با یک دلار در سال قرار دارد. این مقدار در کشور ما ۶۷۸ دلار برابر ۶/۳ درصد تولید ناخالص ملی است.

● مرگ حامی قدرتمند اوباما کار او را سخت‌تر کرد

یکی از دلایل طولانی شدن روند لایحه بیمه درمانی در آمریکا، مرگ تد کندی، یکی از قدرتمند‌ترین سناتور‌های آمریکا بود. آخرین بازمانده از نسل برادران کندی، که ماه گذشته در اثر سرطان مغز درگذشت، یکی از طرفداران اصلی اصلاحات در نظام بیمه درمانی به شمار می‌آمد و حمایت وی از باراک اوباما نقش مهمی در انتخاب وی به ریاست جمهوری آمریکا داشت. تد کندی که از سال‌های دهه ۷۰ فعالیت خود را با تاکید بر اصلاحات بیمه سلامت آغاز کرده بود، در معروف‌ترین سخنرانی خود با اشاره به بیماری پدر و فرزندش، خاطر نشان کرده بود که چنین هزینه‌هایی می‌تواند به راحتی یک خانواده متوسط آمریکایی را به ورشکستگی بکشاند.

دکتر روزبه بخیت