تشخیص های پرهزینه و چالش های نظام سلامت

صاحب نظران در اینکه استفاده از تجهیزات گران قیمت ارایه مراقبت های سلامت در نظام سلامت کشور در شرایط مطلوبی نیست, خیلی تردید ندارند, به خصوص وقتی که سخن از تجهیزات تشخیصی در میان است اختلاف نظر در بزرگی و مقدار استفاده نامناسب از این تجهیزات است

صاحب‌نظران در اینکه استفاده از تجهیزات گران‌قیمت ارایه مراقبت‌های سلامت در نظام سلامت کشور در شرایط مطلوبی نیست، خیلی تردید ندارند، به خصوص وقتی که سخن از تجهیزات تشخیصی در میان است. اختلاف‌نظر در بزرگی و مقدار استفاده نامناسب از این تجهیزات است. به هر روی، این معضل که اکنون دیگر در نظام سلامت کشور مزمن شده است، چند جانبه و چند لایه است و برخی تغییرات سال‌های اخیر روش‌های تامین مالی خدمات به آن دامن زده است. به زعم این‌جانب، مشکلات تجهیزات پرهزینه تشخیصی را می‌توان از چند زاویه موشکافی کرد.

▪ مشکل نخست، استقرار نیافتن کامل نظام تصمیم‌گیری هوشمند و توانمندی است که بتواند درباره ورود و استفاده و یا محدود ساختن استفاده از این تجهیزات تصمیم‌گیری کند. چنین نظامی در‌ اصطلاح ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت (HTA) نام گرفته است. به این ترتیب که صرف دقیق‌تر یا مدرن‌تر بودن ابزاری برای ورود آن به نظام سلامت کفایت نکرده و لازم است پس از بررسی اثربخشی و به خصوص هزینه-اثربخشی ابزار درباره استفاده از آن در نظام سلامت تصمیم‌گیری شود. ارزیابی فن‌آوری‌های سلامت صد البته به ضمانت کافی برای اجرای تصمیم‌های گرفته شده نیاز دارد.

علاوه بر تصمیم‌گیری درباره ورود یک ابزار یا تکنولوژی، تصمیم‌گیری درباره محدوده مجاز استفاده از آن نیز ضرورت دارد. برای مثال، اگر نظام HTA ورود و استفاده از دستگاه MRI با مشخصات تکنیکی خاصی را مجاز می‌شمارد، به معنی آن نیست که هر نوع استفاده از آن دستگاه به صرف تقاضای ارایه کننده خدمت قابل قبول خواهد بود.

نظام HTA می‌تواند استفاده از دستگاه را به بیماری‌ها یا مسایل خاص و تعیین شده محدود کند تا استفاده از دستگاه هزینه-اثربخش باشد.

▪ مشکل دوم، توزیع نامناسب این ابزار و تجهیزات در کشور است. تجمع ابزار در نقاط جمعیتی خاص و محدوده‌های مشخص استفاده نامناسب از ابزار را موجب می‌شود، چرا که با توجه به سرمایه صرف شده و تمایل به افزایش درآمد، در عمل، بروز تقاضاهای القایی و استفاده نابه‌جا از تجهیزات قابل انتظار است. در عین حال، مناطق دیگری در کشور از حداقل دسترسی مطلوب به این تجهیزات محروم می‌مانند. یکی از اهداف نظام‌های سطح‌بندی و تخصیص منابع، اصلاح این شرایط و همین‌طور جلوگیری از ورود بیش از نیاز این تجهیزات به نظام سلامت است.

▪ مشکل سوم، در دسترس نبودن راهنماهای بالینی معتبر و مبتنی بر شواهدی است که ارایه‌کنندگان خدمت را در حدود و صغور استفاده از ابزار تشخیصی برای بیماری‌های مرتبط راهنمایی کنند و ارایه کنندگان خدمت را از تقاضای خدمات تشخیصی بی‌تاثیر بر درمان و برنامه درمانی بیمار باز دارند. با وجود تلاش‌های فراوان در این زمینه، هنوز راه درازی در پیش است.

▪ مشکل چهارم کشور ورود قدرتمند بیمه‌های تکمیلی به پوشش خدمات تشخیصی و درمانی گران‌قیمت است. چنین بیمه‌هایی که به صورت بیمه ثانویه، بخش یا تمامی‌سهم فرانشیز (باقی مانده از بیمه اولیه) را پوشش می‌دهند، سبب تشدید احتمال تقاضای القایی می‌شوند. عارضه این تقاضای القایی اضافی به طور مستقیم به بیمه‌گر پایه تحمیل می‌شود. با توجه به اینکه بیمه پایه سهمی‌از حق بیمه پرداخت شده به بیمه تکمیلی نمی‌برد، تحمیل عوارض رفتار بیمه تکمیلی بر بیمه پایه قابل تامل است. سیاست‌های بیمه‌ای باید با توجه به این معضل شناخته شده طراحی و اصلاح شوند. در عین حال، اصلاح نقص‌های پوششی بیمه‌های پایه یک اولویت است.

▪ مشکل پنجم، دشواری در برخورد و ناتوانی نظام سلامت در کنترل رفتار مضری است که با عنوان تقسیم پول (fee splitting) شناخته می‌شود. تقسیم پول به حالتی می‌گویند که پزشک بالینی یا هر تقاضا کننده خدمات تشخیصی در بخشی از بهای خدمت پرداخت شده به وسیله بیمار به ارایه‌کننده خدمات تشخیصی و پاراکلینیکی سهیم می‌شود. علاوه بر راهنماهای حقوقی و مواد قانونی مشخص، ایجاد بانک‌های داده‌ای مناسب برای شناسایی و کاستن از این گونه رفتار ضرورت دارد.

▪ مشکل ششم، تاسیس بسیاری مراکز تصویربرداری و تشخیصی مستقل است. این گونه مراکز قابلیت جلب درآمد مالی و سوددهی مناسبی دارند و طبیعی است که بخش خصوصی به سرمایه گذاری در آنها تمایل دارد. اما باید توجه شود که رشد چنین مراکزی در عمل به معنی جداسازی بخش درآمدزای خدمات بیمارستانی از کلیت بیمارستان است. در شرایطی که از بیمارستان‌های دولتی و عمومی ‌انتظار خودگردانی می‌رود، جداسازی بخش‌های درآمدزا از آنها و واگذاری آن به بخش خصوصی نقض غرض است. حاصل آنکه هم بخش خصوصی تاسیس مراکز خارج از بیمارستان را دنبال کرده است و هم بیمارستان‌ها مجدانه به دنبال خرید این تجهیزات گران‌قیمت هستند. نتیجه کاهش استفاده مطلوب از ظرفیت ایجاد شده و افزایش جدی احتمال بروز تقاضای القایی است.

▪ مشکل هفتم، امکان تبلیغ مستقیم خدمات این مراکز برای بیماران است. برای دیدن چنین صحنه‌هایی کافی است به بعضی شهرهای حاشیه تهران سری بزنید و تابلوهای بزرگ تبلیغ خدمات این مراکز را در معرض دید عموم ببینید. چنین روش‌های بازاریابی با فلسفه‌های اساسی بازاریابی نظام سلامت مطابقت ندارد و لازم است محدودیت‌هایی که در تبلیغ مستقیم دارو و یا خدمات بالینی پزشک وجود دارد، به خدمات پاراکلینیکی نیز گسترش یابد.

آنچه آمد، نگاهی است به برخی از مشکلات اساسی سیاست‌گذاری برای مدیریت و استفاده از تجهیزات تشخیصی گران‌قیمت و پرهزینه پزشکی در کشور. هر چند برای قریب به اتفاق موارد بالا تصور راه حل دشوار نیست، واقعیت آن است که راه‌حل‌های گسسته و مقطعی قادر به حل دراز مدت و منطقی مشکل نیستند و اجرای سیاست‌گذاری‌های جامع و چندبعدی ضروری است.