تامین مالی نظام سلامت, سرانه ها و بازار خدمات سلامتی

همه ی فعالیت هایی که به منظور حفظ و ارتقای سلامتی یا بازگرداندن آن به مردم و جامعه, اعم از پیشگیری و کنترل اولیه ی خطرات تا درمان بیماری ها و مدیریت مخاطرات, صورت می پذیرد, در زمره ی خدمات سلامتی و زیرمجموعه ی نظام سلامت کشور قرار می گیرد

همه‌ی فعالیت‌هایی که به منظور حفظ و ارتقای سلامتی یا بازگرداندن آن به مردم و جامعه، اعم از پیشگیری و کنترل اولیه‌ی خطرات تا درمان بیماری‌ها و مدیریت مخاطرات، صورت می‌پذیرد، در زمره‌ی خدمات سلامتی و زیرمجموعه‌ی نظام سلامت کشور قرار می‌گیرد. با گستره‌ای عمیق تر، از سلامت به مفهوم شرایط و حالتی که در آن انسان از شادابی و رفاه کامل جسمی، روانی و اجتماعی برخوردار باشد نیز یاد می‌شود. با این اوصاف، سلامت می‌تواند یکی از محورهای اساسی توسعه‌ی پایدار باشد. همچنین، ابزار مهمی در دستیابی به عدالت محسوب می‌گردد.

در گام نخست، نظام سلامت باید پاسخ‌گوی انتظارات و نیازهای مردم باشد و سپس برای ارتقای سلامت آنان برنامه‌ریزی داشته باشد. در این میان تامین مالی هزینه‌های نظام سلامت جلوه‌ای بسیار مهم می‌یابد. چرا که، نیاز به خدمات بهداشتی و درمانی نیاز حیاتی، ضروری و آنی مردم است و تاخیر در ارائه‌ی خدمات یا تامین مالی آن،‌ می‌تواند خسارت‌های جبران‌ناپذیری را به همراه داشته باشد. تامین مالی یکی از اهرم‌های دستیابی به اهداف نظام سلامت است. بنابراین، توجه به آن بسیار ضروری است.

روش‌های مختلفی برای تامین مالی هزینه‌ها و پرداخت‌ها در نظام سلامت وجود دارد. از پرداخت مستقیم همه‌ی هزینه‌های درمان توسط مراجعان و نیازمندان به خدمات درمانی، تا برخورداری از خدمات مورد نیاز به صورت رایگان. با این حال، نهادهای بین المللی توصیه می‌کنند که تامین مالی نظام‌های سلامت باید به گونه‌ای صورت پذیرد که ارائه‌کنندگان و دریافت‌کنندگان خدمات کم‌ترین ارتباط مالی را داشته باشند، «روشن است در یک نظام سلامت که افراد مجبورند در هنگام جستجو برای خدمات مورد نیاز یا دریافت مراقبت‌های درمان، میزان قابل توجهی از هزینه‌ی خدمات سلامت را به طور مستقیم از جیب خود بپردازند دسترسی به خدمات صرفاً برای کسانی میسر می‌شود که توان پرداخت آن را داشته باشند و این احتمال به وجود می‌آید که فقیرترین اعضای جامعه از دسترسی به آن محروم بمانند. عادلانه‌بودن محافظت در برابری خطر مالی، نیازمند بالاترین درجه‌ی تفکیک بین مشارکت مالی و مصرف (بهره‌مندی از خدمات) است. این امر خصوصاً برای مداخلاتی که نسبت به ظرفیت پرداخت خانوار پرهزینه است صدق می‌کند» (گزارش جهانی سلامت، سال ۲۰۰۰، ص. ۱۴۴). به عبارت دیگر، آن‌چه که باید تعامل میان بیمار و پزشک را تعیین کند، نیاز بیمار و تخصص پزشک است نه توانمندی‌ها یا محدودیت های مالی. بدیهی است، محدودیت های مالی موجب می‌شود بسیاری از نیازها بدون پاسخ بمانند.

به‌علاوه، زمانی که حجم منابعی که به صورت پرداخت مستقیم افراد هزینه می‌شود، زیاد باشد، کلیه‌ی افراد جامعه از جنبه‌ی دیگری نیز با خسران مواجه می‌شوند و آن عدم برخورداری از توان انباشت منابع است. سازمان جهانی بهداشت، انباشت و مدیریت منابع را چنین تعریف کرده است: «تجمیع و مدیریت درآمدها به گونه ای که اطمینان حاصل شود خطر (مالی) پرداخت برای مراقبت سلامت بر دوش همه‌ی اعضای صندوق است نه بر دوش تک‌تک آن‌ها به صورت فردی. مقصود اصلی این فرایند، تسهیم مشارکت افراد در خطر مالی ناشی از مداخلات سلامت است که نیاز به آن‌ها ممکن است قطعی و مشخص نباشد. انباشت، عدم‌قطعیت را هم برای شهروندان و هم برای ارائه‌کنندگان کاهش می‌دهد» (گزارش جهانی سلامت، سال ۲۰۰۰, ص‌ص ۱۴۲ و۱۴۳).

برای شناسایی علل و عواملی که منجر به پرداخت مستقیم می‌شود نیازمند شناخت شیوه‌های مختلف تامین مالی هستیم. در گزارش جهانی سلامت سال ۲۰۰۰ که به معرفی نظام‌های سلامت و چگونگی ارتقای عملکرد آن‌ها اختصاص دارد چنین آمده : «روش‌های مختلفی برای جمع‌آوری درآمد و منابع مالی در نظام‌های سلامت مورد استفاده قرار می‌گیرند که عبارتند از مالیات عمومی، مشارکت اجباری در بیمه‌ی اجتماعی سلامت (معمولاً مبتنی بر حقوق و تقریباً بدون ارتباط با خطر)، مشارکت اختیاری در بیمه‌های خصوصی سلامت (معمولاً مرتبط با خطر)، پرداخت مستقیم از جیب و همچنین موقوفات و کمک‌های اهدایی» (گزارش جهانی سلامت ۲۰۰۰, ص. ۱۴۴). منظور از تامین مالی از طریق مالیات، پرداخت هزینه‌ها و تامین مالی بخش سلامت توسط دولت است. به عبارت دیگر، در این سیستم عواید یا درآمدهای عمومی دولت، عمده‌ترین منبع تامین بودجه‌ی خدمات درمانی محسوب می‌شود. این خدمات معمولاً با مشارکت شبکه‌های دولتی و خصوصی ارائه و اغلب با عنوان خدمات درمان ملی نامیده می‌شود. به همین ترتیب، مشارکت اجباری در بیمه‌ی اجتماعی سلامت به معنی استفاده از نهادهای بیمه‌ای برای تامین مالی هزینه‌های نظام سلامت است. این روش را «سیستم بیمه‌ی خدمات درمانی» نیز عنوان می‌کنند که در واقع مبتنی بر عضویت اجباری کلیه‌ی افراد جامعه است. در این روش کارگران یا کارمندان، صاحبان مشاغل آزاد، شرکت‌های خصوصی و سازمان‌های دولتی حق بیمه‌ی خود را به صندوق یا صندوق‌های بیمه‌ی اجتماعی درمانی واریز می‌نمایند. نرخ حق بیمه در این روش بر مبنای دستمزد تعیین می‌گردد. سیستم بیمه‌ی درمانی یا از شبکه‌های ارائه‌کننده‌ی خدمات برخوردار است و یا با مراکز درمانی معتبر دولتی و خصوصی طرف قرارداد است و در واقع تلفیقی از هر دو سیستم دولتی و خصوصی را مورد بهره‌برداری قرار می‌دهد. در پاره‌ای موارد هم، ترکیبی از آن‌ها را در دسترس بیمه شدگان یا افراد تحت پوشش خود قرار می‌دهد.

تامین مالی نظام سلامت در ایران، ترکیبی غیر بهینه از روش‌های فوق است. یعنی بخشی از منابع عمومی دولت و بخشی از مشارکت اجباری در پرداخت حق بیمه‌های درمان به سازمان‌ها و موسسات بیمه‌ای که عمدتاً ارائه‌دهنده‌ی بیمه‌های اجتماعی و خدمات درمانی پایه هستند تامین می‌شود. گفتنی است که ساختار اقتصادی ایران به گونه‌ای است که مهم‌ترین متغیر در بخش عمومی و تامین هزینه‌های دولتی و کلان، نه مالیات، بلکه درآمدهای نفتی است. به همین ترتیب، هزینه های دولت مرکزی در بخش سلامت نیز از درآمدهای نفتی و مالیاتی تامین می‌شود. البته بخش عمده‌ی تامین مالی بخش سلامت به صورت پرداخت مستقیم مردم در هنگام مراجعه به مراکز درمانی صورت می‌پذیرد.

بر اساس گزارش حساب‌های ملی سلامت در سال ۱۳۸۰ حدود ۴۶ درصد منابع بخش سلامت توسط دولت و بیمه‌ها و ۵۴ درصد آن توسط پرداخت مستقیم مردم تامین شده است. هرچند متاسفانه حساب‌های ملی سلامت در سال‌های بعد جمع آوری و منتشر نشد. ولی، بررسی‌های کارشناسی و شواهد اقتصادی و اجتماعی نشان از آن دارد که، در حال حاضر سهم پرداخت مستقیم مردم از تامین مالی بخش سلامت به بیش از ۷۰ درصد بالغ شده است. این موضوع علاوه بر اینکه با توصیه های کارشناسی و علمی نهاد های بین المللی منافات دارد، بلکه نشان از بی توجهی به اهداف ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم توسعه و دور شدن از آن است.

در این میان، تعیین و تصویب سرانه خدمات درمانی، هر ساله موجب چالش‌های فراوان است و مباحث زیادی پیرامون کافی یا ناکافی بودن آن مطرح می‌شود. تا جایی که برخی نهادهای صنفی مانند سازمان نظام پزشکی، رقمی در حدود دو برابر آنچه که مصوب است را پیشنهاد می‌کنند یا راهگشا می‌دانند. در این خصوص، باید به موارد دیگری نیز توجه داشت که در ادامه به آن‌ها اشاره می‌شود.

۱ ) یکی از دلایل دفاع از افزایش سرانه‌ها، ارتباطی است که میزان رشد حق سرانه‌ی خدمات درمانی با رشد تعرفه های درمانی دارد. به نظر می‌رسد با توجه به ساختار بیمه‌های اجتماعی درمان و تامین مالی نظام سلامت در ایران، این ارتباط نیاز به باز تعریف دارد. سرانه‌ها و حق بیمه‌ها باید با توجه به اصول و روش‌های بیمه‌ای و بر اساس شرایط صندوق‌ها و آینده‌ی آن‌ها تعیین شود. در حالی که تعرفه‌های درمانی باید بر اساس شرایط فعلی اقتصادی و اجتماعی تعریف شود. توجه به جنبه‌های آینده‌نگری در سرانه و حال‌نگری در تعرفه بسیار مهم است، که نادیده گرفته می‌شود.

۲ ) همه‌ی مشکلات مالی نظام سلامت را نمی‌توان با افزایش سرانه، حتی به میزان چند برابر هم برطرف کرد. فقط برخی از صاحبان حرف و مشاغل که تحت پوشش سازمان بیمه‌ی خدمات درمانی هستند و بخش اندکی از بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی، مشمول پرداخت سرانه می‌شوند. حق بیمه‌ی سایر افراد، اشخاص و گروه‌های جمعیتی که به نوعی بهره‌مند از خدمات بیمه‌ای هستند، به صورت درصدی از حقوق و دستمزد است که ربطی به سرانه ندارد. بنابراین، مدافعان افزایش سرانه، باید در زمان تعیین حقوق و دستمزد کارمندان و کارگران هم به این موضوع حساس بوده و همان مقدار که از افزایش سرانه دفاع می‌کنند، از افزایش دستمزد هم دفاع کنند. باید توجه داشت در جهان امروز، دولت‌ها اصلی‌ترین بازیگر تامین مالی نظام سلامت هستند. با این حال، در زمانی که بودجه‌ی بخش سلامت در دولت پیشنهاد یا در مجلس تصویب می‌شود، همه‌ی «دلسوزان سرانه» ساکت‌اند و حتی در فرایند تصویب مشارکت دارند. یادمان باشد که به هر حال سرانه را مردم می‌پردازند و به نظر می‌رسد مدعیان و دلسوزانی که زورشان به دولت نمی‌رسد، می‌خواهند همه‌ی کسری منابع را به واسطه‌ی سرانه، از مردم بگیرند.

۳ ) سازوکار فعلی تعیین سرانه و تعرفه، بازار خدمات درمانی و هزینه‌های نظام سلامت و همچنین چگونگی اداره‌ی وجوه مالی در سازمان‌های بیمه ای به گونه‌ای است که انباشت منابع صورت نمی‌پذیرد. باید توجه داشت که انباشت به لحاظ مفهومی دو بُعد دارد. بُعد زمانی و بُعد طبقاتی. بعد زمانی یعنی این‌که یک فرد یا یک نسل در طول سال‌های سلامت یا جوانی خود پیش‌پرداخت‌هایی برای زمان‌های بیماری یا کهن‌سالی فراهم آورند. البته بعد زمانی، هم وجهی طولی دارد و هم عرضی. بعد طبقاتی هم به این معنی است که گروه‌های پردرآمد در تامین مالی هزینه‌ها مشارکت بیشتری نسبت به گروه‌های کم‌درآمد داشته باشند. با این شرایط است که توزیع مخاطرات مالی میان همه‌ی افراد تحت پوشش صندوق‌های بیمه‌ی اجتماعی معنا می‌یابد. بنابراین، مشاهده می‌کنیم که با وضعیت موجود، از انباشت منابع و فایده‌های ناشی از مقیاس آن، محروم و بی‌بهره هستیم.

با توجه به موارد پیش گفته و با عنایت به این‌که بازار سلامت بازاری رها شده و سرشار از اطلاعات ناقص و نامتقارن با تقاضایی به‌شدت کم‌کشش یا حتی بی‌کشش است، به نظر می‌رسد واکنش فعالان بازار خدمات سلامت واکنشی منطقی بوده است. عرضه‌کنندگان خدمات خود به تعیین قیمت برای خود می‌پردازند. مصرف‌کنندگان نیز که مردم نیازمند به خدمات درمانی هستند، یا مجبور به پرداخت هزینه‌ها هستند و یا ناگزیر از نادیده‌گرفتن نیاز خود.

رفتار «بازار شیفتگان عرصه‌ی سلامت» و تماشای «عدالت‌طلبان عرصه‌ی حکمرانی» در خصوص این اتفاقات بسیار جالب و عجیب است. یادمان باشد سلامت کالایی عمومی است و دولت باید در ارائه‌ی آن و ایجاد تعادل در بازار آن بسیار فعال باشد و این از وظایف دولت، حتی در فضای سرمایه‌داری ناب است. از شوخی روزگار، ما در کشورمان نعل وارونه زده‌ایم. گاه خصوصی‌ترین بخش‌های اقتصاد را که بودجه ای بیش از دو برابر بودجه‌ی عمومی دولت دارند، دولتی اداره می‌کنیم. ولی، عمومی‌ترین بخش‌ها و کالاها (به طور مشخص، بهداشت و آموزش) را می‌خواهیم خصوصی اداره کنیم. بنابراین به نظر می‌رسد، آنچه که نیاز امروز نظام سلامت است تغییر نگرش به حوزه‌ی سلامت توسط دولت‌پیشگان و اصلاح مدیریت مالی بخش توسط فعالان این حوزه است، نه افزایش بی‌هدف منابع مالی.

کامبیز لعل

البرز

گرفته از دنیای ما: http://domaa.info/?p=۵۲۱۴