درمان درد مزمن شکم

به جای درد مزمن راجعه ی شکم Chronic recurrent abdominal pain سرواژه یاآکرونیم acronyme بهتری جز CRAP وجود ندارد این درد مزمن به ویژه در کودکان شایع است و غالباً موجب ناراحتی بیماران و دل نگرانی والدین می شود, ضمن آنکه تجویز داروهای طب متعارف معمولاً بی ثمر است

به جای درد مزمن راجعه‌ی شکم Chronic recurrent abdominal pain سرواژه یاآکرونیم acronyme بهتری جز CRAP وجود ندارد. این درد مزمن به ویژه در کودکان شایع است و غالباً موجب ناراحتی بیماران و دل نگرانی والدین می‌شود، ضمن آنکه تجویز داروهای طب متعارف معمولاً بی‌ثمر است.

اخبار خوب در این زمینه آن است که بسیاری از این کودکان به خوبی نسبت به ترکیب توام داروهای ساده‌ی گیاهی عکس العمل نشان می‌دهند، ضمن آنکه می‌توان از تغییرات رژیمی و بیوفیدبک نیز استفاده کرد. اعتقاد بر این است که پزشکانی که به کار درمان اطفال اشتغال دارند باید با استفاده از اطلاعات طب جانشین، استاندارد مراقبتی خود را در درمان کودکان مبتلا به درد مزمن و راجعه‌ی شکم بهبود بخشند.

معمولاً با استاندارد مراقبت متعارف موجود باید به والدین گفت که این دردها علت عضوی ندارند و به مرور با بزرگ شدن کودک از بین خواهند رفت. در بسیاری موارد، پزشک کاری در این مورد انجام نمی‌دهد و فقط در اندکی از موارد کودک را نوازش می‌نماید که این امر نشانه‌ی مراقبت استاندارد نیست.

بسیاری از پزشکان فعال ممکن است از آنتی‌اسپاسمودیک‌ها، آنتی‌کلینرژیک‌ها، بتابلوکرها، H۲ بلوکرها یا داروهای ضد افسردگی سه حلقه‌یی استفاده کنند ولی مشکل اینجا است که بسیاری از این داروها در کودکان مورد بررسی قرار نگرفته‌اند، ضمن آنکه هیچ یک از این داروها در درد شکم دارای تأثیر تأیید شده نیستند. در دوره‌ی طبابت، معمولاً می‌توان به کودکانی برخورد که به مدت طولانی از ترکیبات مختلف این داروها استفاده می‌کنند، بدون آنکه در وضع‌شان بهبودی حاصل شده باشد.

به واقع درد مزمن شکم در زندگی سبب بروز عوارض می‌شود. نتایج یک سنجش در این مورد حاکی از آن است که کودکان دچار مشکل درد شکم به طور متوسط ۲۶ بار در سال از مدرسه غیبت می‌کنند حال آنکه این میزان در کودکان بدون این ناراحتی برابر ۵ مورد در سال است. در ۵۰% کودکان یا بیشتر، شناسه‌های افسردگی دیده می‌شود و ۳۰% این کودکان به نابسامانی‌های گوارشی از جمله سندرم روده‌ی‌ آغالش پذیر در دوره‌ی بزرگسالی مبتلا می‌شوند. فشاری که این حالات بر والدین وارد می‌کند بی‌حد و حصر است.

کودکان مبتلا به درد مزمن و راجعه‌ی شکم را می‌توان با توام کردن گیاهان دارویی، درمان با ماساژ، پروبیوتیک‌ها و حذف غذاهای مشکل ساز و تکنیک‌های ذهن و جسم درمان نمود.

اما پیش از شروع هر درمانی، باید کودک مورد بررسی کامل قرار گیرد از جمله انجام شمارش کامل خون، تجزیه‌ی ادرار، سرعت رسوب گلبولی و آزمون خون ناپیدا در مدفوع برای رد کم خونی، عفونت، عفونت مجرای ادرار، دیابت یا در بیماری‌های جدی الزامی است.

در کودک مبتلا به درد مزمن و راجعه‌ی شکم، نتایج آزمون‌های انجام شده به ندرت غیرطبیعی است، اما با این همه پزشک برای اطمینان دادن به والدینی که تصور می‌کنند کودکشان دچار سرطان یا بیماری وخیم است راه درازی در پیش دارد.

از طرف دیگر، غالباً در این کودکان نتایج آزمون حساسیت‌های تأخیری نسبت به غذا مثبت است و همین امر در برنامه‌ریزی راهکار درمانی بسیار سودمند می‌باشد. راه مناسب آن است که آن دسته از غذاهای خاصی که سبب راه افتادن عکس‌العمل‌های قوی آنتی‌بادی IgG می‌شوند شناسایی شده و کوشش شود تا حد امکان از میزان مصرف این غذاها در جیره‌ی‌ غذایی کاسته شود. در بسیاری از موارد تنها حذف اغذیه‌ی‌ مشکل ساز به مقدار زیاد از شدت و کثرت درد می‌کاهد وکیفیت زندگی خانواده را بهبود می‌دهد.

● پروبیوتیک‌ها

در زمینه‌ی ارتباط میان ناهنجاری‌های فلورمیکربی بخش پائینی مجرای معده و روده و میزبانی شرایط شایع مزمن از جمله سندرم روده‌ی آغالش‌پذیر و کولیک مدارک مستند فراوانی در دست است. در بسیاری از کودکان دچار درد مزمن و راجعه‌ی شکم فلور روده به هم می‌خورد.

خوشبختانه با استفاده از مکمل‌های پروبیوتیک، این جنبه‌از بیماری را می‌توان به آسانی درمان کرد، در صورتی که کودک آنتی‌بیوتیک مصرف کرده باشد، این مکمل‌ها اهمیت خاص خواهند داشت.

در بازار فرآورده‌های مکمل پروبیوتیکی فراوانی وجود دارد. این فرآورده‌ها حاوی سویه‌های مختلف لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریوم یا مخمرهای پروبیوتیکی مانند ساکارومیسس بولاردی می‌باشند. در مورد قدرت و ضعف قوی‌ترین گونه‌ها یا سویه‌ها، بحث‌های غلاظ و شداد وجود دارد.

بنا به تجربه، مهم‌ترین چیز اطمینان از این مسأله است که مقدار خوراک مؤثر ارگانیسم به روده‌ی کودک برسد، به این منظور لازم است حداقل یک بیلیون واحد ارگانیسم زنده ایجاد کننده‌ی کلنی، چند بار در روز در روده موجود باشد. از آنجا که لاکتوباسیلوس و بیفیدوباکتریوم دو نوع اصلی باکتری‌های طبیعی روده به حساب می‌آیند، بهتراست از فرآورده‌هائی استفاده شود که حاوی هر دو سویه هستند. به طور کلی، فرآورده‌هایی که به یخچال نیاز دارند به احتمال زیادتر، این مقدار دوز مؤثر را به روده می‌رسانند.

به هرحال باید گفت که استفاده از این مکمل‌ها سبب رفع سریع نشانه نمی‌شود. به این جهت لازم است به والدین توضیح داده شود که برای برقراری سلامت محیط روده، چند هفته‌یی فرصت لازم است.

● متحدان گیاهی پزشک

تعدادی از داروهای گیاهی رایج در درمان درد مزمن و راجعه‌ی شکم در کودکان سودمند است. این گیاهان عبارتند از بابونه، نعناع فلفلی با پوششی که در روده باز می‌شود، زنجبیل، نارون کوهی (اوجا، ملج) و شیرین بیان فاقد گلیسیریزین. استفاده از این گیاهان در کودکان مطمئن است و سبب بهبود قابل توجه می‌شود.

▪ بابونه با نام علمی Matricaria recutita بهترین گزینه‌ی‌ گیاهی در دردهای شکم کودکان است. بابونه آنتی‌اسپاسمودیک و حاوی موادی است که سبب شل شدن عضله‌ی صاف معده و روده می‌شوند. در بابونه فلاونوئیدهایی هم وجود دارند که به گیرنده‌های بنزودیازپین‌ها پیوند می‌شوند، اما دارای آثار آرام بخش سنگین نیستند و مصرف آن سبب بروز وابستگی نمی‌شود. یک فنجان چای بابونه یا یک قطره چکان پر از عصاره‌ی مایع استاندارد شده‌ی بابونه به مقدار ۳ تا ۴ بار در روز به واقع به کودک دچار درد مزمن و راجعه‌ی شکم کمک می‌کند. تنها مورد عدم استعمال بابونه در کودکانی است که نسبت به علف هرز، مینا یا گیاهان وابسته حساسیت دارند. در پایان باید گفت که استفاده از بابونه در موارد رویش دندان کودکان سبب آرامی آنها و رویش بدون عارضه‌ی دندان می‌گردد.

▪ نعناع فلفلی با نام علمی Mentha piperita، یکی دیگر از گیاهان رایج با خواص آنتی‌اسپاسمودیک است و از انقباض عضله‌ی صاف جلوگیری می‌کند. استفاده از این گیاه به ویژه در مشکلات روده مانند سندرم روده‌ی آغالش پذیر بسیار خوب است. احتمالاً استفاده از نعناع فلفلی در کودکان دچار برگشت معده به مری یا ریفلاکس بهترین انتخاب نیست زیرا نعناع فلفلی ممکن است سبب شل شدن اسفنکتر مری شده و مشکل ریفلاکس را تشدید نماید. از آنجا که ممکن است استفاده از نعناع فلفلی به صورت چای یا عصاره‌ی مایع سبب تشدید ناراحتی مخاط بخش بالای معده و روده شود، توصیه می‌شود از کپسول یا قرص‌های پوشش دار نعناع که در روده بازمی‌شوند استفاده شود. برحسب کثرت و شدت نشانه‌ها، معمولاً مقدار خوراک دو یا سه بار در روز کافی است.

▪ زنجبیل با نام علمی Zingiber officinale نیز بر مجرای بخش پائینی معده و روده دارای تأثیر آنتی‌اسپاسمودیک است. زنجبیل حاوی ترکیباتی است که سبب تعدیل کاهنده downregulation التهاب شده وتهوع را از بین می‌برد و به این جهت گزینه‌یی عالی درکودکان دچار مشکلات بخش فوقانی معده وروده به شمار می‌آید. زنجبیل به صورت فرمولاسیون‌های مایع،قرص ‌و کپسول در بازار وجود دارد ولی بهتر است از ریشه‌ی تازه‌ی زنجبیل استفاده شود. به این منظور باید مقداری زنجبیل تازه را رنده کرده و در آب جوشاند و به صورت چای مورد استفاده قرار داد. این فرآورده درصورت همراه شدن باعسل یا شربت افرا بسیار خوب خواهد بود. البته استفاده از زنجبیل برای کودکان دچار ریفلاکس بهترین گزینه نخواهد بود زیرا زنجبیل سبب شل شدن اسفنکتر مری و تشدید مشکل ریفلاکس خواهد شد.

▪ نارون کوهی با نام‌های اوجا و ملچ در شمال ایران شناخته می‌شود و انواع مختلفی دارد. پوست داخلی این درخت، مخاط بخش بالایی معده و روده را می‌پوشاند و تولید موکوس را تحریک می‌کند و دارویی بسیارخوب برای کودکان دچار اولسر، ریفلاکس یا سایر مشکلات بخش فوقانی معده و روده است. پوست نارون کوهی به صورت چای یا عصاره‌ی مایع مورد استفاده است. والدینی که دوست دارند از گیاهان استفاده کنند می‌توانند پوست تنه‌ی سائیده‌ی درخت را تهیه کرده و به صورت چای مورد استفاده قرار دهند. به این منظور پودر تنه و آب را به نسبت ۱ به ۸ مخلوط می‌کنند و ۳ تا ۴ بار در روز ۱تا ۲ میلی‌لیتر از این محلول را به کودک می‌دهند.

▪ شیرین بیان دگلیسیریزینه با نام علمی Glycyrriza glabra یکی از قدیمی‌ترین گیاهان دارویی شناخته شده است. از میان آثار فراوانی که دارد، شیرین بیان فسفولیپاز A را مهار کرده و التهاب را فرو می‌نشاند. شیرین بیان سبب پوشانده شدن بافت مخاطی ملتهب می‌گردد و به این ترتیب در کودکانی که دارای تصویر سندرم روده‌ی تحریک پذیر هستند، گزینه‌ی خوبی است. به علت آنکه در شیرین بیان، گلیسیریزین وجود دارد، ممکن است مصرف شیرین بیان به عمل نیامده سبب بروز سردرد و هیپرتانسیون شود و به این علت بسیاری از فرآورده‌های تجاری شیرین بیان گلیسیریزین زدایی شده‌اند و به این جهت ضمن تهیه‌ی شیرین بیان باید به این نکته توجه کرد. انواع تجاری شیرین بیان دگلیسیریزینه نسبت به آب نبات‌های لیکوریس (شیرین بیان) بهتر است.

● ماساژ، بیوفیدبک، تصویرسازی هدایت شده

درمان کودک مبتلا به ماساژ یکی از روشهای درمانی بسیارخوب است. ماساژ به کودک کمک می‌کند تا حالت انبساط پیدا کند. وقتی ماساژ به ویژه روی منطقه‌‌ی شکم تمرکز یابد، سبب بهبود تحرک معده و روده می‌شود و در کودکان مبتلا به یبوست مفید است.

مشخص شده است که بسیاری از کودکان بیمار می‌توانند از خواب‌بندی خود Self-hypnosis و تصویرسازی هدایت شده (یا خیالپردازی رهنمودی) guided imagery سود ببرند. به این منظور می‌‌توان به کودک، تکنیک‌های بسط تدریجی عضله و تمرین‌های تنفسی شکم را آموخت و سپس به تدریج از تمرین‌های تصویر‌سازی استفاده کرد و از کودک خواست در این موارد بهترین و مطمئن‌ترین جائی را که دوست دارد، تصور نماید. این مکان، ممکن است در تخیلات کودک، بهترین جایی باشد که وقت درد شکم دوست دارد برود.

در بعضی موارد باید از کودک پرسید که درد شکمش به چه چیزی شبیه است و سپس از کودک خواست راه حل های مؤثر رفع درد را تجسم نماید. این تمرین‌ها حتی در کودکان بسیار کوچک، تا به دست آوردن مهارت‌های زبانی لازم کاملاً مؤثر است. طی یک بررسی‌دارای شاهد که روی ۲۲ کودک ۵ تا ۱۸ ساله انجام شد، مشخص گشت که استفاده از تصویرپردازی هدایت شده در کاهش درد شکم کودکانی که قبلاً با دارو بهبود نیافته بودند، بسیار مؤثر بوده است و نیز عده‌یی که تنها از تمرین‌های شکمی استفاده نموده بودند نیز نسبت به داروهای بدون تأثیر، نتیجه‌ی‌ بهتری گرفته بودند. در پایان ۲ ماه پیگیری، در کودکانی که از تصویرسازی هدایت شده استفاده نمودند، درد شکم وجود نداشت، زیرا این کودکان می‌توانستند بازهم ازاین مهارت‌ در کمک به خود استفاده کند.

خوب خوابیدن نیز بسیار مهم است. نه تنها درست نخوابیدن کودک سبب اختلال در پیشرفت تحصیلی می‌شود و در بداخلاقی کلی کودک سهیم است، بلکه سبب افزایش حس درد می‌شود. نکته‌ی مهم آن است که به والدین گوشزد کرد عادت خوب خوابیدن را در کودک خود بپرورند. این امر به آن معنا است که تماشای تلویزیون پیش از رفتن به بستر ممنوع شود و مصرف قند، سودا و سایر مواد محرک تاحد امکان محدود گردد. در این زمان بهتر است از یک فنجان چای بابونه و حمام کردن در وان آب حاوی سولفات دومنیزی استفاده شود.

اعتقاد بر این است که کودک دچار درد مزمن و راجعه‌ی شکم تا حد امکان نیازمند حفظ فعالیت طبیعی روزمره است که شامل رفتن به مدرسه می‌شود، حتی در صورتی که کودک دچار درد شکم است. زیرا در مواردی که کودک در منزل می‌ماند یاد می‌گیرد از مسوولیت‌ها فرار کند و به این جهت فقط در موارد نادر اجازه دهید کودک غیبت کند.

آموزش والدین در این زمینه ارزش فراوان دارد و باید در این مورد حمایت آنان را جلب کرد. در غیر این صورت در کودکان میان درد و تمام انواع معافیت از رفتن به مدرسه و استفاده از درمان اختصاصی، رابطه‌یی مستحکم به وجود می‌آید. باید اعتراف کرد که بعضی والدین با دشواری می‌پذیرند کودک خود را که درد حس می‌کند به مدرسه بفرستند ولی در درازمدت، آسان‌گیری دائمی دارای تأثیر بسیار مخرب‌تری است زیرا کودک، در نتیجه‌ به نشانه‌های خود توسل می‌جوید.

دکتر فرخ سیف بهزاد