هزینه بیشتر, درمان بهتر

جریمه کردن شتابزده و بدون بررسی بیشترین هزینه کنندگان بودجه عمومی و صرف رسیدن به هدف کاهش هزینه ها, مشکل را حل نمی کند

جریمه کردن شتابزده و بدون بررسی بیشترین هزینه‌کنندگان بودجه عمومی و صرف رسیدن به هدف کاهش هزینه‌ها، مشکل را حل نمی‌کند.

مرکز پزشکی رونالد ریگان در دانشگاه UCLA یکی از مهم‌ترین مراکز علمی کشور آمریکا است که به دلیل حسن شهرت برای تلاش در حفظ طولانی‌تر زندگی بیماران با بیماری‌های حاد به خود می‌بالد. دکتر فیتبرگ، مدیر داخلی مرکز می‌گوید: «اگر به بیمارستان ما مراجعه کنید، زندگی خود را به آسانی از دست نمی‌دهید.» ولی این روزها اقدامات افراطی و پرخرج این بیمارستان موضوع انتقادات مسوولان دولت اوباما شده است.

آنها عقیده دارند پزشکان در مرکز پزشکی رونالد ریگان مته به خشخاش می‌زنند و پول زیادی برای آزمایش‌های بی‌دلیل و معالجات بی‌سرانجام خرج می‌کنند. محققان طرح دارتموث (Dartmouth) هم‌سو با مسوولان دولت اوباما عقیده دارند بررسی‌های آماری تفاوتی بین این بیمارستان و سایر بیمارستان‌هایی که چنین سیاستی را در پیش گرفته‌اند نشان نمی‌دهد، ولی یک نتیجه‌گیری همه یا هیچ‌ ساده‌انگاری است و هر چه‌قدر پزشکان تحقیق می‌کنند یک حقیقت کتمان‌ناپذیر بیشتر دیده می‌شود: «نمی‌توان با قاطعیت گفت آزمایش‌ها و مراحل معالجه انجام گرفته چه قدر به سود بیمار بوده است.»

در بررسی مرکز دارتموث تنها به هزینه‌های بیمارانی که چند ماه پایانی عمر را گذرانده و سپس فوت شده‌اند توجه شده‌ نه آنها که با شیوه‌های درمانی مرکز پزشکی رونالد ریگان مداوا شده‌اند. به همین دلیل پزشکان و کارشناسان طرفدار مرکز تمرکز بر مراحل پایانی زندگی و بررسی آمار فوتی‌ها را یک‌سویه می‌دانند و موارد متعددی را شاهد می‌آورند که بیماران رنج کشیده از بیماری‌های به ظاهر غیرقابل درمان زندگی طولانی‌تر و بهتری داشته‌اند.

بررسی دارتموث می‌گوید واقعا نمی‌توان معین کرد هزینه‌های سرسام‌آور در مراحل پایانی زندگی تا چه اندازه منطقی و موثر است. در یک مورد بیمه مدیکر برای ویزیت‌های پشت‌سر هم متخصصان مختلف و اقامت چند هفته‌ای یک بیمار در بیمارستان یک صورت‌حساب ۵۰ هزار دلاری ارایه کرده است.

این رقم در موردی مشابه در مایوکلینیک که این روند پروسواس را دنبال نمی‌کند در حدود ۲۵ هزار دلار بوده است. پیتراروساگ، مدیر بودجه کاخ سفید یکی از دست‌اندرکاران تحقیق دارتموث می‌گوید: «واقعا نمی‌دانم این اختلاف ۲۵ هزار دلاری چه دستاوردی برای ما داشته است. به نظر می‌رسد زمان آن رسیده که منطق هرچه‌‌قدر بیشتر خرج کنی، بهتر معالجه می‌شوی را کنار بگذاریم.»

● گسترش رویکرد صرفه‌‌جویانه

برخی تخمین‌ می‌زنند با گسترش رویکرد صرفه‌جویانه بیمارستان‌هایی مثل مایوکلینیک می‌توان سالانه ۷۰۰ میلیارد دلار در هزینه‌های درمانی صرفه‌جویی کرد. در حال حاضر صورت‌حساب‌های سنگین بیمارانی که در چند قدمی مرگ قرار دارند یک چهارم کل بودجه مدیکر را به خود اختصاص می‌دهد. در هنگامه کم و زیاد شدن لایحه بهداشت و درمان کاخ سفید در کنگره، موسسه پزشکی (Institue of medicine) درگیر تدارک طرحی است که به بیمارستان‌هایی مثل مایو که صرفه‌جویی معقولی در بودجه مدیکر کرده‌اند پاداش داده شود و بیمارستان‌هایی با صرف حداکثر هزینه، با کاهش کمک دولتی به نوعی مشمول جریمه ‌شوند. در واقع بحث درجه‌بندی بیمارستان‌ها بر اساس صرف هزینه‌های مدیکر با شروع بررسی بودجه این نوع بیمه به سر فصل مذاکرات کنگره و کاخ سفید منتقل شده است. در این میان پزشکان مرکز UCLA نگران‌اند با وضع یک درجه‌بندی کلیشه‌ای منطق اصلی مداوای بیمار تحت‌الشعاع قطع هزینه‌های غیرضروری و به دنبال آن قطع کمک‌های دولتی قرار گیرد. پس از آن مرکز پزشکی UCLA و پنج مرکز بزرگ پزشکی دیگر در کالیفرنیا با انتشار تحقیقات خود به مخالفت با طرح قطع هزینه‌های زیاد بیماران بدحال برآمدند: در مورد بیماران قلبی بیمارستان‌هایی که با صرف هزینه‌ مراحل بیشتری را صرف معالجه بیماران کرده‌اند زندگی افراد بیشتری را نجات داده‌اند.

● مخالفان صرفه‌جویی

آنان در پی پیدا کردن دلایلی برآمدند که صرف هزینه‌ها و اعمال تلاش را بتوان به صورتی منطقی توجیه کرد و در تحقیقات خود برخلاف رویه مرکز دارتموث نه فقط به مرده‌ها، بلکه به آمار زنده‌ها هم توجه کرده‌اند. پیترباخ، اپیدمیولوژیست مرکز سرطان سلون کترینگ که سوابق پزشکی بیماران در گذشته از سرطان به‌خصوص زنان مبتلا به مراحل اولیه سرطان پستان را بررسی می‌کند نیز معتقد است با تاکید یک‌سویه برموارد شکست درمان یا فوت بیمار و گذشتن از کنار موفقیت معالجه دچار خطا می‌شویم. وی می‌گوید: «نمی‌توان با پیش کشیدن مرگ برخی از زنان مبتلا به سرطان پستان با بی‌انصافی خواهان خلاصه شدن مراحل درمان شد.» محققان دیگر کالیفرنیایی هم می‌گویند با تفکیک وضعیت بیماران مراجعه کننده مثل افراد نیازمند پیوند اعضا یا مبتلا به بیماری‌های حاد که بیشتر به مرکز UCLA مراجعه دارند، داده‌های آماری تفاوت می‌کنند. در مجموع با توجه به تغییر روش و دیدگاه‌های طرح بررسی محققان معتقدند ارقامی که در تحقیق دارتموث به آنها اشاره شده بسیار بیش از هزینه‌های واقعی است.

به عنوان مثال، با بررسی جداگانه آمار بیماران قلبی مراجعه‌کننده به جای در نظر گرفتن صرف آمار فوتی‌ها، صرف هزینه‌ها به مقدار ۲۷ تا ۴۴ درصد کاهش نشان داد. تحقیق غیررسمی هزینه‌های مدیکر که در اداره بودجه کنگره که بر اساس شدت بیماری و تفاوت هزینه درمان در مناطق مختلف شکل گرفته نیز ادعای هدر رفتن عظیم منابع مالی و تدارکاتی را رد می‌کند.

در مقاله منتشر شده در LATimes که آمارهای هزینه کلینیک‌های درمانی مایو در مناطق فقیرنشین یا متوسط را بررسی می‌کند با این نتیجه‌گیری عجیب تمام می‌شود که: «هزینه‌های بهداشت و درمان مناطق فقیرنشین و حومه شهر لس‌آنجلس بسیار بیش از سایر مناطق این شهر است.» هر چند هنوز محققان طرح دارتموث مدعی هستند دلیل علمی وجود ندارد که طی مراحل طولانی و انجام آزمایش‌های مختلف در نهایت به نفع بیمار تمام می‌شود، ولی به هر حال دکتر فیشر، یکی ازکارشناسان ارشد طرح می‌گوید: «کارشناسان کالیفرنیا دریچه تازه‌ای در بررسی گشوده‌اند که به طور قطع در محاسبه‌های بعدی باید به آن توجه شود. در آن تحلیل هزینه‌ها بر اساس تفکیک انواع بیماری و شدت آن انجام گرفته است» و با اتخاذ یک موضوع بینابینی ادامه می‌دهد:«بسیاری مواقع مراقبت‌های بیشتر باعث نجات جان بیمار یا حداقل بالا بردن کیفیت زندگی او در زمان باقی‌مانده می‌شود. به طور قطع در بررسی یا ارایه هر طرح یا لایحه‌ای باید روح پزشکی حاکم باشد. جریمه کردن شتابزده و بدون بررسی بیشترین هزینه‌کنندگان بودجه عمومی و صرف رسیدن به هدف کاهش هزینه‌ها، مشکل را حل نمی‌کند.»

۲۲ دسامبر ۲۰۰۹ N.YTimes

مترجم: مرجان یشایایی