خونریزی ساب آراکنویید

به آسانی نادیده گرفته می شود

خونریزی خودبه‌خودی (غیرتروماتیک) ساب‌آراکنویید، مسوول حدود ۵ درصد موارد سکته مغزی است و اغلب در افراد نسبتا جوان‌تر رخ می‌دهد. علت معمول این مشکل، پارگی یک آنوریسم داخل‌جمجمه‌ای است...

● چرا نادیده گرفته می‌شود؟

خونریزی ساب‌آراکنویید ممکن است به دلیل عدم وجود علایم اصلی (مانند سردرد شدید و ناگهانی) در یک‌چهارم از بیماران، تشخیص داده نشود و حتی در صورت وجود این علایم نیز ممکن است ماهیت شروع ناگهانی سردرد برای پزشک پنهان باقی بماند (چرا که بیشتر بیماران روی شدت درد تاکید دارند) یا پزشک ممکن است این سردرد را به علل شایع‌تر سردرد با شروع ناگهانی آتیپیک (مانند سردرد تنشی، سینوزیت، سردرد با منشا گردن و میگرن) یا سردرد اولیه رعدآسا (thunderclap)، سردرد اولیه ناشی از فعالیت یا سردرد پس از آمیزش منتسب کند. در میان بیمارانی که تنها با شکایت سردرد ناگهانی به پزشک عمومی مراجعه می‌کنند، خونریزی ساب‌آراکنویید علت یک مورد از هر ۱۰ مورد است. همچنین خونریزی ساب‌آراکنویید ممکن است به دلیل عدم آگاهی از محدودیت‌های توموگرافی رایانه‌ای (سی‌تی اسکن) مغز تشخیص داده نشود؛ حساسیت سی‌تی اسکن مغز پس از نخستین روز از شروع علایم افت می‌کند.

● چرا اهمیت دارد؟

عدم شناسایی خونریزی ساب‌آراکنویید با بروز خونریزی مجدد در ۱۵ درصد از بیماران در روز اول همراه است. همچنین ۴۰ درصد از کسانی که روز اول زنده مانده‌اند، ظرف ۴ هفته بعدی دچار خونریزی می‌شوند. تا نیمی از بیماران طی ۳ هفته اول پس از خونریزی می‌میرند و یک سوم از بازماندگان اغلب به خاطر نقایص شناختی، حالت وابسته پیدا می‌کنند. تشخیص و ارجاع زودهنگام به واحد تخصصی علوم عصبی می‌تواند پیامد را بهبود ببخشد.

● چگونه تشخیص داده می‌شود؟

خونریزی ساب‌آراکنویید با تعیین وجود خون در مایع مغزی- نخاعی از راه سی‌تی اسکن مغز (تصویر ۱ و ۲) یا پونکسیون کمری تشخیص داده می‌شود. بیماران دچار خونریزی ساب‌آراکنویید بیشتر از جمعیت عادی سابقه پرفشاری خون (خطر نسبی ۵/۲)، مصرف سیگار (۲/۲)، مصرف زیاد الکل (۱/۲) و سابقه فردی یا خانوادگی خونریزی ساب‌آراکنویید، بیماری پلی‌کیستیک کلیه، نوروفیبروماتوز نوع ۱ یا بیماری‌های ارثی بافت همبند دارند.

● تظاهرات بالینی

تظاهر بالینی کلیدی که خونریزی ساب‌آراکنویید را مطرح می‌کند عبارت است از شروع ناگهانی سردرد شدید و منتشر که ظرف چند دقیقه به اوج رسیده و معمولا ۱ تا ۲ هفته باقی می‌ماند. با وجود این که ناگهانی بودن شروع سردرد مشخص‌ترین تظاهر بیماری است، هیچ ویژگی خاصی از سردرد برای تمایز پایای خونریزی ساب‌آراکنویید از سردرد رعدآسای بدون خونریزی وجود ندارد. در طبابت عمومی، سردرد تنها علامت موجود در یک‌سوم از بیماران دچار خونریزی ساب‌آراکنویید است.

تظاهرات دیگر همراه یا غیرهمراه با سردرد عبارتند از: استفراغ (۷۵)، کاهش سطح هوشیاری (۶۷)، اختلال عملکرد عصبی کانونی (۱۵)، خونریزی داخل‌چشمی ساب‌هیالویید (به صورت خونریزی خطی یا شعله شمعی در لایه پره‌رتینال)(۱۴)، تشنج‌های صرعی(۷)، دلیریوم (۱)، درد رادیکولار یا پره‌کوردیال (خونریزی ساب‌آراکنویید نخاعی)، پرفشاری شدید خون و تغییرات الکتروکاردیوگرافیک مشابه انفارکتوس حاد میوکارد.

تشنج صرعی در هنگام شروع سردرد شاخصی قوی برای خونریزی آنوریسمی ساب‌آراکنویید است. استفراغ تظاهر افتراق‌دهنده‌ای نیست، زیرا حدود ۴۳ درصد از بیماران دچار سردرد رعدآسای غیرخونریزی‌دهنده نیز از بروز استفراغ در آغاز سردرد شکایت دارند. دوره‌های قبلی سردردهای مشابه نیز افتراق‌دهنده نیست؛ ۲۰ درصد از بیماران دچار خونریزی آنوریسمی ساب‌آراکنویید و ۱۵ درصد از بیماران دچار سردردهای رعدآسای بی‌خطر، چنین مواردی را به خاطر دارند. پس از ۳ تا ۱۲ ساعت، سفتی گردن ممکن است در بیماران هوشیار بروز کند.

● بررسی‌ها

بررسی‌ها باید پس از ارجاع فوری به مرکز دارای امکانات مناسب انجام شود. هدف از این بررسی‌ها، تشخیص وجود خون در فضای ساب‌آراکنویید و اطمینان از منشا آن است.

▪ تشخیص وجود خون در فضای ساب‌آراکنویید

تمام بیماران مشکوک به خونریزی ساب‌آراکنویید (از جمله افراد دارای سردرد شدید و ناگهانی که ظرف چند دقیقه به اوج رسیده و بدون وجود هیچ توجیه دیگری بیشتر از یک ساعت ادامه می‌یابد) باید برای انجام فوری سی‌تی اسکن ساده مغز ارجاع شوند. ناراحتی ایجادشده برای بیماران و هزینه ناشی از ارجاع برای انجام سی‌تی اسکن مغز در ۹۰ درصد بیمارانی که به سردرد بی‌خطر شدید و ناگهانی دچارند، در مقابل مزایای تشخیص و درمان یک آنوریسم پاره‌شده پیش از خونریزی دوباره در ۱۰ درصد باقیمانده بیماران قابل چشم‌پوشی است.

در روز نخست، سی‌تی اسکن می‌تواند در ۹۸-۹۳ درصد از بیماران خونریزی ساب‌آراکنویید را تشخیص دهد که البته این مساله به میزان خون موجود در فضای ساب‌آراکنویید، کیفیت دستگاه و مهارت رادیولوژیست بستگی دارد. در روزهای بعدی حساسیت سی‌تی اسکن به شدت افت می‌کند، چرا که خون موجود در فضای ساب‌آراکنویید دوباره به جریان افتاده و پاک می‌شود.

در صورت طبیعی بودن سی‌تی اسکن مغز، نمونه‌گیری مایع نخاعی باید حداقل ۶ ساعت (ترجیحا ۱۲ ساعت) پس از شروع علایم انجام شود (مگر در صورت شک به مننژیت) تا زمان کافی برای تخریب هموگلوبین وجود داشته باشد. در صورتی که سی‌تی اسکن مغز و مایع مغزی- نخاعی طی ۱۰ روز از شروع علایم طبیعی باشند، تشخیص خونریزی ساب‌آراکنویید قابل رد کردن است. با این همه، پس از ۱۰ روز از شروع علایم، حساسیت سی‌تی اسکن مغز و آزمایش مایع مغزی- نخاعی برای تشخیص خونریزی ساب‌آراکنویید بسیار ضعیف است و برای شناسایی وجود خون قدیمی در فضای ساب‌آراکنویید به انجام MRI نیاز خواهد بود.

● چگونه درمان می‌شود؟

درمان موارد مشکوک به خونریزی ساب‌آراکنویید در سطح مراقبت‌های اولیه شامل تجویز مسکن و انتقال با آمبولانس به مرکز مناسب برای تایید تشخیص و انجام مراقبت‌های لازم برای بیمار است. اقدامات حمایتی عبارت است از: تسکین درد، کنترل فشار خون، تجویز مایع و الکترولیت نگهدارنده و حمایت تغذیه‌ای.

مداخلات مربوط به پیشگیری و درمان عوارض جانبی عبارتند از: فنرگذاری (coiling) داخل عروقی یا بستن هرگونه آنوریسم پاره‌شده با جراحی برای جلوگیری از خونریزی دوباره؛ تجویز نیمودیپین خوراکی و شاید درمان ضد پلاکتی و حفظ حجم در گردش برای جلوگیری از ایسکمی تاخیری مغز؛ جوراب‌های بلند (تا بالای ران) و دستگاه‌های فشاری برای پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی؛ و درناژ خارج بطنی یا کمری برای درمان هیدروسفالی.

● چقدر شایع است؟

میزان بروز خونریزی ساب‌آراکنویید حدود ۷ مورد در هر ۱۰۰۰۰۰ نفر در سال است.

به طور میانگین، این احتمال وجود دارد که هر ۷ سال در فهرست ۲۰۰۰ نفری یک پزشک عمومی تمام‌وقت، یک مورد خونریزی ساب‌آراکنویید وجود داشته باشد. خونریزی ساب‌آراکنویید در ۵۰-۲۰ درصد از بیماران در مراجعه اول تشخیص داده نمی‌شود.

● مورد بالینی

خانمی ۴۵ ساله، که مورد شناخته‌شده میگرن با مراجعات مکرر به این خاطر است، در پایان ویزیت روزانه مراجعه کرده است. وی از «شدیدترین حمله میگرنی» که تا به حال داشته شکایت دارد. در پرسش‌های اختصاصی مشخص می‌شود که سردرد در ناحیه پس‌سری با شروع ناگهانی بوده و اکنون به تمام سر انتشار یافته و با استفراغ همراه بوده است. وی برای دریافت مسکن و داروی ضد تهوع مراجعه کرده تا «بتواند در خانه قدری بخوابد». پسر بیمار به همراه وی آمده تا در راه برگشت رانندگی کند.

● نکات کلیدی

در تمامی بیماران دارای سردرد شدید که به صورت ناگهانی (ظرف چند دقیقه) شروع می‌شود و بیشتر از یک ساعت ادامه می‌یابد یا با کاهش زودهنگام سطح هوشیاری یا تشنج‌های صرعی همراه است، احتمال خونریزی ساب‌آراکنویید را باید در نظر گرفت.

تمامی بیماران مبتلا به خونریزی ساب‌آراکنویید احتمالی را باید به منظور انجام فوری سی‌تی اسکن ساده مغز و اقدامات مناسب بعدی، به یک مرکز مراقبتی مناسب ارجاع داد.

ترجمه:دکتر دامون غضنفری املشی

منبع:

Hankey GJ, Nelson MR. Subarachnoid haemorrhage. BMJ September ۵, ۲۰۰۹; ۳۳۹: ۵۶۹-۷۰.