پرداخت به روش انگلیسی

مقدمه ای برنظام پرداخت خدمات سلامتی در کشور بریتانیا

تجربیات گوناگونی در خصوص شرایط ارایه‌کنندگان و خریداران در نظام سلامت و تاثیر آنها بر تعرفه‌گذاری نظام سلامت وجود دارد. با تقسیم‌بندی کشورهای مختلف به دو گروه با درآمد بالا و با درآمد پایین و متوسط می‌توان به نظام‌های متفاوتی برای پرداخت و تعرفه‌گذاری دست یافت. در این میان کشور بریتانیا به عنوان کشوری با درآمد بالا دارای نظام پرداختی متفاوت از سایر کشور‌ها می‌باشد...

در این کشور مانند هرجای دیگری، خدمات به دو دسته اصلی فوری (اورژانس) و غیر‌فوری تقسیم می‌شوند. خدمات فوری در این تقسیم‌بندی آنهایی هستند که هرگونه تأخیر قابل توجه در ارایه آنها سبب مرگ و یا آسیب جدی و برگشت ناپذیر بیمار خواهد شد که نمونه بارز این گروه، مجروحین حوادث و تصادفات هستند. مدیریت ارایه خدمات غیر‌فوری در نظام کشور انگلستان با پزشکان خانواده است. در اثر اصلاحاتی که از اوایل دهه نود میلادی در نظام ملی خدمات سلامتی این کشور صورت گرفت، مسوولیت‌های مالی خدمات غیر‌فوری نیز به صورت فزاینده‌ای به پزشکان خانواده واگذار شد. خدمات غیر‌فوری اولا شامل تجویز دارو، ثانیا ارایه خدمات اولیه مانند واکسیناسیون در مطب پزشک عمومی و نهایتا تصمیم برای ارجاع بیمار برای دریافت خدمات بیمارستانی، بستری، تخصصی و فوق تخصصی توسط سایر گروه درمانی می‌باشد. در حالت جدید و بعداز گرفتن مسوولیت‌های مالی برای خدمات غیرفوری برای شهروندان ثبت نام کرده در فهرست مطبش، از یک پزشک خانواده‌ این انتظار می‌رود که در حدود بودجه‌ای محاسبه شده توسط دولت، یعنی نه کمتر و نه بیشتر، باقی بماند. در این نظام ارزشی، سقف هزینه که نباید از آن تخطی شود براساس سرانه محاسبه می‌شود. نظام پرداخت سرانه‌ای در واقع نوعی پرداخت آینده‌نگر و ثابت به ارایه‌کنندگان خدمات در ازای ارایه خدمات مراقبتی به جمعیتی معین، در دوره‌ای مشخص است، بنابراین ارزش خدمات براساس نظام سرانه‌ای عبارت است از میزان پرداختی به همه ارایه‌کنندگان به ازای کل افرادی که در دوره‌ای مشخص دریک جمعیت قرار داشته‌اند. در صورتی که در این نظام، مخارج یک جمعیت که در لیست یک پزشک خانواده بوده‌اند به طور مناسبی با هزینه‌های مورد انتظار و پیش‌بینی شده برای آن جمعیت برابر نباشند، هر گونه کسری یا مازاد درآمد، باعث تغییر رفتار ارایه‌کنندگان (تیم خدمات اولیه شامل پزشکان عمومی) و همچنین به‌ ایجاد رویدادهای تصادفی یا الگوهای درمانی متفاوت منجر خواهد شد. برای مثال کسری درآمد اغلب سبب سرکوب تقاضا برای خدماتی خواهد گردید که امکان به تأخیر انداختن آنها وجود دارد. علاوه ‌بر آن در این حالت ارایه‌کنندگان ممکن است برای جبران کسری خود و رسیدن به وضعیت مورد انتظار هزینه‌ای، بیماران دارای خطرات جزیی‌تر را انتخاب نمایند که اصطلاحاً به آن «انتخاب خطر» می‌‌گویند.

در نظام پرداخت به صورت سرانه، عدم تناسب بودجه با هزینه‌ها می‌تواند دلایل متعددی داشته باشد که یکی از آنها رفتارهای نامناسب گروه درمانگر از جهت دامن زدن به خدماتی خاصی است که باعث صرف هزینه‌های گزاف برای زیرمجموعه جمعیتی کوچکی می‌گردند. فارغ از اینکه‌ آیا آن خدمات گران‌قیمت، اثربخش نیز می‌باشند، در نظام سرانه مانند کشور بریتانیا، مدیران در پی آن هستند که حتی‌الامکان بودجه اختصاص یافته به صورت عادلانه‌تر و برای تمام یک جمعیت هدف (و نه زیرمجموعه کوچکی از آن جمعیت) مصرف گردد، لذا در این نگاه، ورود خدماتی که ارایه آنها وابسته به فناوری‌های پیشرفته می‌باشد همیشه همراه با تأمل فراوان بوده و لازمه‌ مجوز دادن حاکمیت برای اضافه‌شدن آن خدمت، انجام دقیق فرآیندی پژوهشی است که مدیران و سیاست‌گذاران آن را با عنوان «ارزیابی فناوری سلامت» نام‌گذاری نموده‌اند. در این ارزیابی‌ها که معمولاً توسط دانشگاه‌ها و مراکز خاص تحقیقات سیاست‌گذاری فناوری در سطح ملی انجام می‌گردند، متخصصین اقتصاد بهداشت نقش منحصر به فردی دارند. این ارزیابان (که متأسفانه تاکنون در مدیریت‌های ارشد بخش سلامت در کشور ما به صورت تاریخی حضور کم‌رنگی داشته‌اند)، برخلاف نظر عوام، جدیدبودن، گران‌بودن ویا پیچیده بودن فناوری ارایه یک خدمت تشخیصی و یا درمانی را توجیه‌گر توصیه به ورود آن به بسته خدمات پایه مورد حمایت از بودجه عمومی‌نمی‌دانند.

در این نظام فکری، تنها خدماتی‌ ترجیح بیشتری خواهند داشت که ضمن اثربخشی، دولت بضاعت توزیع عادلانه آنها را برای گروه بیشتری از شهروندان داشته باشد. در این صورت اضافه شدن یک خدمت ارزان و جدید که توسط یک پرستار قابل ارایه باشد می‌تواند بر راه‌اندازی یک مرکز فوق تخصصی درمانی برای انجام اعمالی مانند پیوند اعضا‌ ترجیح داشته باشد. دلیل این‌ ترجیح می‌تواند برتری افزایش طول عمر همراه با کیفیت برای گروه بیشتر از جمعیتی که سرانه بودجه به آنها تعلق گرفته، باشد. این نظام ارزشی البته می‌تواند در تقابل آشکار با منافع اکثریت متخصصین بالینی جراح و داخلی که رونق کسب و کار آنها وابسته به حضور و شیوع چنین فناوری‌هایی است تصور شود که البته دولت انگلستان برای حفاظت از منافع منطقی این گروه نیز تلاش‌هایی انجام داده است.

در نظام سلامت بریتانیا، علاوه بر رفتار نامناسب گروه درمانگر (شامل پزشک خانواده)، دلیل دوم برای تخطی‌های بودجه‌ای برای خدمات غیر‌فوری می‌تواند نامناسب بودن به کارگیری فرمول به کارگرفته شده برای محاسبه سرانه‌ باشد. در این صورت اصطلاحا تعدیل بودجه نادرست انجام شده است. فرآیند تعدیل درست خطر زمانی اتفاق می‌افتد که علاوه بر تعداد افراد یک جمعیت بودجه‌ای، سایر خصوصیات این جمعیت نیز مدنظر قرار‌ گیرند. ازجمله مواردی مانند: سن، جنس، شرایط سلامتی و فقر، نهایتا میزان بهره مندی پیشین افراد جمعیت از خدمات. به عبارت دیگر در این نظام ارزشی، پرداخت‌ها باید براساس خصوصیات افراد بیمه شده و هزینه مرتبط با این خصوصیات باشد.

در نظام NHS پزشکان ارایه‌کننده مراقبت‌های اولیه در قالب موسسات منطقه‌ای (تراست)۱ سازماندهی شده‌اند و ادارات سلامت منطقه (به عنوان خریدار خدمت)۲ مبالغ لازم را از طریق نظام پرداخت سرانه‌ای به آنها پرداخت می‌کنند. این شیوه پرداخت همچنین شامل ارایه خدمت و خرید خدمات سلامت مورد نیاز در سطح دوم و سوم برای افراد تحت پوشش نیز می‌شود.۳ در این نظام بودجه‌ای، اصلاح هزینه‌ها باید به تدریج انجام شود (برای جمعیت‌هایی که مصرف آنها براساس فرمول محاسبه سرانه بسیار فراتر و یا فروتر نسبت به وضعیت ایدآل می‌باشد). به عبارت دیگر در سال اول شروع اصلاحات، بودجه پرداختی برای هر جمعیت بیمار ثبت نام شده تنها کمی‌متفاوت با بودجه آن جمعیت در سال‌های گذشته بود، ولی این روند در سال‌های بعدی نیز تکرار شد تا به تدریج جمعیت به وضعیت ایده‌آل هزینه‌ای و اهداف تنظیمی‌برسد (برای تعداد و کیفیت سه دسته خدمات غیرفوری که توسط پزشکان خانواده مدیریت مالی می‌گردند).

اصلاحات اخیر در NHS نقش خریداران و ارایه‌دهندگان خدمات را به شدت تغییر داده است. در این اصلاحات، نقش خرید خدمت به خوبی توسعه داده شده و میزان اختیار و استقلال ارایه‌دهندگان خدمات در مدیریت سلامت جمعیت تحت پوشش خود به شدت افزایش یافته است. این تغییرات می‌تواند درس‌های زیادی برای دیگر کشورها داشته باشد گروه‌های مراقبت‌های اولیه تمایل دارند که ظرفیت و توان اجرایی و مدیریتی خود را تعدیل نمایند و اختیار و استقلال بیشتری در تعیین قیمت خدماتی که ارایه می‌نمایند، داشته باشند. ضمنا شیوه استفاده شده در تعیین قیمت‌ها (بر اساس بودجه سرانه) در حال تکامل است. نرخ سرانه در آینده به قدرت چانه زنی گروه‌های ارایه‌دهنده و همچنین نگاه کارشناسی در برآورد هزینه‌ها خواهد داشت.

در مجموع می‌توان گفت در بریتانیا گروه‌های مراقبت اولیه و ‌تراست‌ها، بالاترین درجه مسوولیت را نسبت به اندازه‌گیری هزینه‌های مورد نیاز و تخصیص اثربخش پرادخت‌های سرانه بر عهده دارند. بودجه به طور هماهنگ باید به مراقبت‌های بیمارستانی، تجویز دارو، مراقبت‌های اولیه و دیگر خدمات تخصیص داده شود. گروه‌های مراقبت اولیه به ارایه خدمت به ادارات سلامت (خریداران) تشویق شده‌اند، زیرا در این تعامل، تخصیص منابع به طور متناسب و بر اساس اطلاعات هزینه‌ای تعیین می‌شود. خدمات سلامت ملی (NHS) برای حمایت از برنامه‌های جدید خرید خدمت، یک نظام اجباری هزینه‌یابی ایجاد نموده که به همه ارایه‌دهندگان خدمات در خصوص بررسی‌های هزینه‌ای کمک می‌کند. این اطلاعات هزینه‌ای، در سیستم NHS ، هم برای خریداران و هم برای ارایه‌دهندگان قابل استفاده بوده و از طریق آن می‌توان به پایش عملکرد و میزان ارایه خدمت توسط کمیسیون‌های مراقبت سلامت پرداخت (خدمات خریداری شده به وسیله گروه‌های مراقبت اولیه با استفاده از بودجه سرانه آنها). در سطح ملی، داده‌های هزینه‌ای جهت استخراج جدول حق الزحمه خدمات سلامت، استفاده می‌شود تا از طریق آن قیمت‌های رقابتی کمیسیون‌های مراقبت سلامت تعدیل و حذف شود. روش هزینه‌یابی در انگلستان به روش هزینه‌یابی بالا به پایین و از طریق تخصیص کل هزینه‌ها به واحدهای فعالیت صورت می‌گیرد. لذا الزامات اطلاعاتی صحیح شامل شمارش دقیق تعداد افراد ثبت نام شده و داده‌هایی در خصوص سن، جنس و آدرس این افراد است. سپس آدرس این افراد به داده‌های مورد نیاز و سرشماری صورت گرفته در خصوص سطح اجتماعی و داده‌های سطح بیماری متصل می‌شود.

دکتر احمد فیاض‌بخش

هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران

پاورقی:

۱. که تحت عنوان انجمن‌های مراقبت‌های اولیه یا تراست مراقبت‌های اولیه نامیده می‌شود.

۲. Regional health Authorities

۳. به این مفهوم که در این کشور پزشکان خانواده در قالب Gate Keeper سازماندهی می‌شوند.