اصل ۴۴ و اقتصاد درمان

اگر بخواهیم وارد بحث شویم اساسا باید به این سوال پاسخ دهیم كه با بهداشت چه باید بكنیم با توجه به اینكه در قانون اساسی بند «بهداشت» جزو وظایف دولت قرار گرفته است باید بپذیریم توسعه بهداشت طی سال های اخیر مقوله ای است افتخارآمیز

در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهكارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.

● اصل ۴۴ اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر

در راستای اجرای اصل ۴۴ قانون اساسی و سیاست‌های ابلاغی مقام معظم رهبری، زمان مناسب برای ارائه راهكارهای عملی به منظور اصلاح سیستم درمان برمبنای اقتصاد درمان و خدمات‌رسانی بهتر به مردم فرا رسیده است.

برای جدا شدن دولت (وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی) از تصدیگری و افزایش كیفیت خدمات در تعادل اقتصادی، سه راه بیشتر وجود ندارد:

۱) افزایش درآمد به منظور تامین هزینه‌های روزافزون با توجه به افزایش نرخ تورم و قیمت‌های تمام شده

۲) كاهش هزینه همزمان با افزایش بهره‌وری به منظور ایجاد راهكار مناسب جهت كسب درآمد بیشتر و خدمات‌رسانی وسیع‌تر و كیفی‌تر

برای ورود به این مقوله نمی‌توان بدوا بدون بررسی وظایف و اقدامات وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی شروع كرد.

سه موضوع در این وزارتخانه در سرفصل كلی قرار می‌گیرد: اول بحث بهداشت، دوم بحث درمان و دیگری آموزش پزشكی.

ابدا وارد این مقوله سیاسی نمی‌شویم كه آیا بایستی آموزش پزشكی از وزارت بهداشت جدا شود یا خیر، زیرا این مسائل، اموری نیستند كه قابلیت طرح موضوع به عنوان اولویت ویژه در اصل ۴۴ داشته باشد.

معهذا در رابطه با موضوع واگذاری تصدیگری باید اینگونه مطرح كنیم كه اگر این سه وظیفه جداگانه بررسی شوند می‌توان به یك جمع‌بندی رسید، ضمن اینكه مساله بهداشت و درمان چون مساله اساسی زندگی مردم است و شاید در بعضی مواقع ممكن است حساسیت اجتماعی و حتی سیاسی آن اولویت اول را داشته باشد، لذا بایستی موضوع به صورت پخته و تدریجی انجام شود.

اما تدریجی بودن آن نباید طولانی باشد بلكه باید با یك زمان‌بندی مشخص صورت گیرد.

اگر بخواهیم وارد بحث شویم اساسا باید به این سوال پاسخ دهیم كه با بهداشت چه باید بكنیم؟!

با توجه به اینكه در قانون اساسی بند «بهداشت» جزو وظایف دولت قرار گرفته است باید بپذیریم توسعه بهداشت طی سال‌های اخیر مقوله‌ای است افتخارآمیز.

به ویژه پس از پیروزی انقلاب اسلامی ایران در اكثر جنبه‌ها به‌رغم محدودیت‌های مالی كه داشتیم انصافا به این قضیه توجه جدی شده است. بنابراین برنامه‌ریزی ما نباید به گونه‌ای باشد كه بهداشت دچار لطمه شود، فلذا ضروری است مسائل پایه‌ای بهداشت كماكان مورد حمایت جدی دولت قرار بگیرد و این مسائل را نباید بر دوش مردم گذاشت، مواردی از قبیل: واكسیناسیون و غیره كه به هر صورت جزء ضرورت‌ها هستند و لزوما باید طی یك برنامه میان مدت بررسی شوند و اینكه امكان واگذاری آن تا چه حد لازم است؟

نكته‌ای كه در بهداشت باید مورد توجه جدی قرار گیرد این است كه آیا اجرای این امور ضرورتا باید توسط خود دولت، ارگان‌های دولتی و یا سازمان‌های وابسته به وزارت‌خانه باشد و یا بعضی قسمت‌ها را می‌شود توسط بخش غیردولتی به ویژه بخش خصوصی به انجام رساند البته با نظارت و سیاست‌گذاری‌های دولت. دقیقا اینجا جایی است كه هم می‌توان بهره‌وری و كیفیت بهتر را دید و هم هزینه‌ها را كاهش داد. به نظرم بایستی یكبار دیگر بهداشت را تعریف كرده و بگوییم در كجا باید بهداشت را جزء تكالیف بودجه دولت دانسته و كجا آن را جدا بدانیم. به عنوان مثال واكسیناسیون فلج اطفال جزء وظایف دولت بوده و بایستی انجام شود و بودجه كافی و لازم نیز به آن اختصاص داده شود ولی اینكه آیا اجرای این امر هم باید توسط خود وزارت‌خانه انجام شود یا اینكه می‌تواند به كمك بخش خصوصی انجام شود موضوعی است كه می‌توان آن را برنامه‌ریزی كرد و طبق برنامه عمل كرد، ضمن اینكه این مورد، اولویت اول واگذاری نیست. اولویت اول این است كه مسائل بهداشت و نظارت بهداشتی بر مواد غذایی، نظارت بهداشتی بر مدارس، نظارت بهداشتی بر اماكن، وظایفی است كه بر عهده وزارت بهداشت و دولت است كه اجرای آنها هم باید با هزینه دولت باشد. یا باید بگوییم این موارد را می‌توان تفویض كرد منتها بودجه آن را از بودجه خود تولیدكننده و مصرف‌كننده تامین كرده و دولت فقط تكالیف سیاست‌گذاری و نظارت خود را به انجام برساند. بنابراین در اینجا به نظر می‌رسد یكی از بحث‌های اصلی در مورد بهداشت كه جزء وظایف دولت است، سه دسته می‌شود:

۱) یك دسته مواردی كه بهداشت جزء وظایف اصلی دولت است و باید بودجه آن را نیز دولت پرداخت كند و اجرای آن هم در مرحله اول تا ۳سال آینده توسط دولت انجام شود،

۲) دوم مواردی را كه دولت و بخش خصوصی بتوانند مشتركا انجام دهند، دولت نظارت و سیاست‌گذاری دقیق كند و باید این موضوع طبقه‌بندی و باز تعریف شود.

۳) سوم سیاست‌گذاری و نظارت را دولت انجام بدهد ولی اجرا در دست بخش خصوصی باشد، لذا در مرحله اول طبق تعریف جدید و طبقه‌‌بندی می‌توان قسمت سوم را در همین مرحله از واحدهای موجود یا تامین شده ایجاد كرد، از سوی دیگر با توجه به مساله اشتغال و بیكاری می‌توان گروه‌ها، سازمان‌ها، شركت‌ها و واحدهایی را تعریف كرد و این وظایف را به آنها تفویض كرد. در حقیقت با مجوزهایی كه گرفته می‌شود و سیستم‌های نظارتی كه وجود دارد، این وظیفه تفویض می‌گردد.

بدین ترتیب با كاهش هزینه‌ها و ایجاد درآمدهای جدید بدون اینكه به مردم فشار بیاید حتی گستره بهداشت وسیع‌تر خواهد شد. درآمد اضافی كه حاصل می‌شود بیشتر به دسته اول كه جزو تكالیف اصلی دولت است و آینده جامعه را تضمین می‌كند معطوف می‌گردد. بخش دوم بحث درمان است. خوشبختانه در بخش درمان یك تصمیم بسیار خوب گرفته شده و آن اینكه چند سالی است هیات‌های امنای دانشگاه‌های علوم پزشكی با وظایف مشخص ایجاد شده‌اند - خوشبختانه تمامی دانشگا‌ه‌های علوم پزشكی در حال حاضر دارای هیات منا می‌باشند - این هیات‌های امنا كه برنامه‌ریزی در جهت عدم تمركز، تفویض اختیار و بالا بردن بهره‌وری، جزو خصوصیات ذاتی آنها است و تجربه آن در كشورهای مختلف و پیشرفته دنیا موجود می‌باشد - در ایران هم در سازمان تامین اجتماعی از سال‌های ۱۳۷۱ یا ۱۳۷۲ شروع شد و تجربه موفقی بود - هیات‌های امنا به دلیل اینكه آیین‌نامه مالی و آیین‌نامه‌های اداری آن گرفتار پیچ و خم بوروكراسی و بدسلیقگی یا كج سلیقگی و با عدم پیگیری و توجه ویژه دولت روبه‌رو بود، می‌توانیم بگوییم در طی چند سال گذشته این هیات‌ها، بیشتر ماشین امضا، آن هم فقط برای برخی از مصوبات بود و در حقیقت در چارچوب همان سیاست تمركزی و بودجه‌ای تمركزی و دولتی بودن صرف عمل می‌شد.

خوشبختانه با توجه به مصوبات اخیر، هیات‌های امنا آیین‌نامه‌های مالی و اداری مستقلی را پیدا كرده‌اند كه به هیات‌های امنا اختیار لازم می‌دهد و هیات رییسه دانشگاه‌ها اختیارات بیشتری برای انجام امور و اجرا دارد در همین‌جا نكته مورد بحث این است كه ما باید واحدهای درمانی به دلیل اینكه اكثرا واحدهای آموزشی هستند، نبایستی غیر اقتصادی تلقی شوند. ما باید اقتصاد درمان را در واحدها ببینیم، یعنی یك واحد درمانی یك واحد خدمت است، خدمتش نسبت به خیلی از خدمات دیگر یا همه خدمات، مساله تخصصی است و حساسیت‌های خاص خود را دارد.

ولی بایستی بپذیریم واحدهای درمانی، واحدهای خدماتی هستند و بایستی با در نظر گرفتن حساسیت خدمات آنها و ابعاد اجتماعی واحدهای درمانی، آنها اقتصادی دیده شوند. متاسفانه یك تعریفی كه از اقتصادی دیده شدن در كشور شده این است كه به محض به میان آمدن بحث اقتصادی، اینگونه برداشت می‌شود كه بایستی قیمت‌ها را گران كرد یا هر چه پول بدهی آش می‌‌خوری و از این بحث‌ها.

دكتر مهدی كرباسیان

عضو هیات علمی دانشگاه

---