چالش های صنعت داروسازی

موضوعی که به تازگی بیش از پیش رخ می نماید و داروخانه ها را درگیر نموده, مالیات و ضریب مالیاتی است متاسفانه مدتی است که ضریب مالیاتی هر سال مورد بازبینی قرار گرفته و اصرار بر افزایش چند برابری آن به وسیله نمایندگان وزارت دارایی صورت می گیرد و درنهایت درصدی افزایش می یابد

معتقدیم سرانه سلامت باید افزایش یابد، اما به نظر می‌رسد با وجود تمام گفتارها و تلاش‌هایی که در این زمینه صورت گرفته، نوع نگاه صاحب منصبان هنوز تغییری پیدا نکرده است. بودجه‌ای که برای سلامت در نظر گرفته می‌شود باید به دو بخش تقسیم شود: بودجه‌ای که مستقیما به این کار اختصاص می‌یابد و بودجه‌ای که غیر مستقیم، سلامت را حمایت می‌کند. این بخش باید در بین دیگر وزارتخانه‌ها تقسیم شود تا در مجموع بتواند سرانه سلامت را ارتقا دهد. هم اکنون حدود ۳۰ درصد سرانه مربوط به دارو است. به نظر می‌رسد این سهم باید افزایش یابد؛ به عبارت دیگر دو افزایش در سرانه دارو باید لحاظ شود: اول افزایش کلی سرانه سلامت که به تبع سرانه دارو را افزایش می‌دهد و دوم سهم دارو از این سرانه. یکی از امتیازات متعدد این طرح، کمک معنوی و مادی به بحث کاهش یا حذف یارانه است؛ به عبارتی عدم توازن ایجاد شده به دلیل حذف یارانه، این‌گونه تنظیم می‌شود.

از طرفی این بی‌نظمی در بحث یارانه، با انتقال یارانه به سازمان‌های بیمه‌گر تا حد زیادی مرتفع می‌شود. ما تجربیات مختلفی را در این زمینه داریم: سوبسیدها در اختیار وزارت بهداشت بود، سپس به بخش توزیع رفت، ولی ناکارآمدی هر دو بخش مشاهده شد. به نظر می‌رسد یارانه این‌گونه به سمت سامان‌دهی خواهد رفت. از دیگر امتیازات این روش عدم اجحاف به مستمندان و انتقال نیافتن بار ملی بر گرده آنان است. چرخش وضعیت بیمه‌گرها نیز تا حدودی بهبود می‌یابد. استقبال از بیمه تکمیلی بیشتر خواهد شد و نیز چرخ صنعت داروسازی خواهد چرخید....

قیمت دارو در ایران پایین‌تر از بسیاری کشورها از جمله کشورهای همجوار است. قاچاق دارو، تابع این قیمت پایین خواهد بود. اگر قیمت دارو به سمت واقعی شدن پیش برود مطمئنا ذخیره دارویی در منازل که به هدر رفتن سرمایه ملی منجر خواهد شد، کاهش می‌یابد، روش نسخه‌نویسی بهبود خواهد یافت، مراجعه مستقیم بیمار به داروخانه کاهش یافته و مصرف خودسرانه دارو کاهش می‌یابد. آن گاه مسوولان، بهتر می‌توانند در برنامه‌ریزی ریالی و عددی دارو، راهکار بدهند.

این موضوع موجب افزایش مارژین داروها می‌شود که نبود آن یکی از مشکلات همیشگی تولیدکننده داخل است. صنعت داروسازی با چالش‌های فراوانی روبه‌روست و اگر احساس مسوولیت داروسازان نبود، مطمئنا چیزی به نام صنعت داروسازی نداشتیم. پس از انقلاب و کوتاه شدن دست خارجیان کارخانه‌ها با مشکلات عدیده‌ای دست به گریبان شدند که قسمتی از آن تا حال ادامه دارد.

هم‌اکنون بدهی‌های هر از چند گاه دولت به شرکت‌ها، همکاری نکردن برخی مراکز برای تامین اعتبار، مشکل تامین مواد اولیه، واردات بی‌رویه، تفاوت نرخ ارز، طرح ژنریک، برند، روش قیمت‌گذاری و ... جزو نگرانی اساسی این بخش است که نشان دهنده عدم وجود یک نگاه استراتژیک به دارو در کشور است.

طرح ژنریک، موضوع دیگری است که چند سالی است خود را می‌نمایاند. از اواخر سال ۱۳۷۹ که این طرح رو به تضعیف رفت، نابه‌سامانی روزافزون در رسانیدن دارو به دست بیمار مشاهده می‌شود؛ ضمن اینکه سرگردانی بیماران، پزشکان و داروخانه‌ها را در پی دارد. گرچه مزایای متعدد برای آن قایل هستیم، اما باید مراقبت کرد که آزادسازی برندها نباید تضعیف ژنریک را در پی داشته باشد، بلکه طرح ژنریک باید بتواند پابه‌پای برند، کیفیت قابل رقابت خود را بنمایاند.

در این بین، «واردات دارو» موضوعی بحث‌برانگیز و قابل مناقشه بوده است، به طوری که به جز وزارت بهداشت، دیگر نهادها هم مانند وزارت صنایع، حمایت از مصرف‌کننده، سازمان‌های مردم‌ نهاد، بازرگانی، گمرک، مجلس و... روی آن اتفاق نظر ندارند. هر کدام از زاویه‌ای به آن می‌نگرند که همین تفاوت زاویه دید موجب سیال بودن وضعیت واردات شده است. در این بین به تضییع حقوق بیمار که اعتمادی به توزیع یکنواخت داروی مورد نظر ندارد، این بی‌اطمینانی به داروساز داروخانه هم سرایت می‌کند و گاهی دپوی بیش از حد دارو و به دنبال آن اختلال در سیستم توزیع، اختلال در برنامه‌ریزی واردات و... را به دنبال دارد. به نظر می‌رسد در حمایت از تولیدکننده‌ داخلی و دیگر مسایل پیش گفت، باید نظمی مستمر برای واردات اندیشیده شود.

در توزیع دارو نیز با وجود زحماتی که کشیده می‌شود، متاسفانه رضایت مخاطب جلب نشده است. این معضل وقتی بیشتر خود را می‌نمایاند که جهانی شدن همچون سیلاب سرازیر شده است. مطمئنا توزیع دارو زمانی بهینه خواهد شد که قواعد مترتب بر جنبه‌های تجارت حقوق مالکیت معنوی مربوط به WTO رعایت شود و آنگاه دسترسی به داروها تسهیل خواهد شد.

موضوعی که به تازگی بیش از پیش رخ می‌نماید و داروخانه‌ها را درگیر نموده، مالیات و ضریب مالیاتی است. متاسفانه مدتی است که ضریب مالیاتی هر سال مورد بازبینی قرار گرفته و اصرار بر افزایش چند برابری آن به وسیله نمایندگان وزارت دارایی صورت می‌گیرد و درنهایت درصدی افزایش می‌یابد. به نظر می‌رسد دید وزارت دارایی در این زمینه باید تغییر کلی بیابد. مطمئنا این وضعیت نمی‌تواند زمینه‌ساز رقابت سالم شود و نگرانی‌‌ها را از بابت بسترسازی انحراف از جاده سلامت در پی دارد و مطمئنا مسوول آن، اصرارکنندگان خواهند بود. اصلا تغییر ضریب مالیاتی هر ساله مورد سوال است. واضح است که اگر استدلالات متقن و کارشناسی برای تعیین ضریب وجود داشته باشد، احتیاج به بازبینی و تغییر آن در یک جلسه غیرکارشناسی هر ساله و چانه‌زنی نیست. بی‌تردید وزارت دارایی مسوول روشن‌سازی این روند است. به جز ضریب مالیاتی، شیوه تعیین مالیات بر داروخانه‌هاست که تغییر ماهوی را می‌طلبد. با اندک مقایسه میان سایر مشاغل، اختلاف عمیق بدون پشتوانه کارشناسی این نوع مالیات‌گیری بر آفتاب می‌افتد.

مشکل داروخانه‌های بخش خصوصی فقط همین نیست. یکی از رقبای نامشروع و بزرگ و مخرب آنها، وجود داروخانه‌های دولتی است. بخش غالب فروش داروی کشور به وسیله تعداد اندک داروخانه‌های دولتی صورت می‌گیرد. گردش مالی آنها بی‌حد و حساب است. داروخانه‌های بخش خصوصی طفیلی آنها محسوب می‌شوند. داروخانه‌های دولتی بیشتر یک رقیب حریص است که نه تنها ناتوان از ارایه خدمات علمی (به علت شلوغی) به بیمار است، بلکه نگران روش برخورد با بیمار و خارج شدن از رفتار منطبق بر شئون اخلاقی نیز باید بود. داروخانه‌های دولتی مولود نیاز یک برهه خاص بودند که اکنون صراحتا معارض با تاکیدات مبنی بر واگذاری طبق اصل ۴۴ قانون اساسی هستند (اگر چه اگر در همان برهه تعداد داروخانه‌ها همین تعداد بود اصلا نیازی به تامین این داروخانه‌ها احساس نمی‌شد!). هم‌اکنون قسمت عمده‌ای از داروهای خاص و غیرخاص در اختیار این داروخانه‌هاست و توزیع دارو و تسهیل در دسترسی دارو در نقاط متعدد یک شهر را به وسیله بیمار، مختل کرده است. خوب است که انصاف رعایت شود و همه داروخانه‌ها دارای توزیع منصفانه دارو باشند. اینگونه حتی ذخیره دارویی یک شهر، بهتر محفوظ می‌ماند. داروخانه‌های دولتی باید واگذار شوند.

در این وانفسا، دستورات و اوامری جالب هم انشاء می‌شود مکانیزاسیون؟! چه کسی باید هزینه‌اش را بدهد؟ مزایای آن به نفع چه کسی است؟ چه ارگانی در برنامه‌ریزی‌های مالی و ... از آن استفاده می‌برد؟ اگر معلوم است، ما‌به‌‌ازای آ‌ن باید پرداخته شود. آیا می‌شود یا به سخره گرفته می‌شود؟!

کسورات داروخانه به وسیله بیمه‌گر هم که بحثی قدیمی است. آنقدر قدیمی که ره به جایی نخواهد برد. وقتی سازمان بیمه‌گر نقش خودش را به عنوان تاثیرگذار عمده در نظام سلامت از خود سلب می‌کند و فقط بعد مالی را برای خودش تصور می‌کند، کسورات که سهل‌ است، لغو قرارداد، مداخله مضیق در لیست داروهای بیمه و ... پیامدهای آن است! هنوز است که ناگهان بیمه روستایی با نقص واضح قانون ۱۳۳۴ وزارت بهداشت به میدان می‌آید و داروساز را از گردونه توزیع دارو برکنار می‌کند (جالب آ‌نکه در بازرسی از داروخانه‌ها از عدم حضور فعال داروساز و دریافت حق فنی ایراد می‌گیرد در حالی که برای توزیع در طرح بیمه روستایی از داروساز استفاده نمی‌کند!). به این همه اضافه کنید خواب سرمایه داروخانه را در صندوق بیمه‌گر. حداقل سودی که برای رسیدن به نقطه سربه‌سری هزینه و درآمد با این روش به دارو باید تعلق گیرد حدود ۱۶ تا ۱۷ درصد است! حساب کنید آیا سودی برای داروساز باقی می‌ماند؟ این رفتار‌ها زمینه‌ساز انحراف و افول شأنیت و مرتبه تحصیلی داروساز است که هزینه پرورش آن از همین بیت‌المال بوده است. لازم است در قوانین مربوط به سلامت به خصوص دارو بازنگری شود. کاملا محتاج به بازخوانی نظام دارویی کشور هستیم و بی‌تردید نیاز به اصلاح سیستم مشهود است.

این حکایت همچنان باقی‌است، مجالی باز و حوصله‌ای فراخ می‌خواهد. تا وقتی دیگر.

دکتر محمود فاضل - داروساز و عضو شورای عالی نظام پزشکی کشور