یادم تو را فراموش

نگاهی به تازه های درمانی دمانس

به طور کلی دمانس عروقی (Vascular Dementia)، به آن دسته از نقائص حافظه و قابلیت‌های ‌شناختی اطلاق می‌شود که علت آن بیماری عروق است. امروزه دمانس عروقی به عنوان دومین علت شایع اختلال ‌شناختی مطرح است. در مقام اول، بیماری آلزایمر قرار دارد. متاسفانه با وجود شیوع بالای این عارضه، یافته‌های بسیار اندکی در مورد علل بیولوژیک و شیمیایی آن در دسترس است و هیچ یافته پاتولوژیک اختصاصی برای تشخیص قطعی آن وجود ندارد. تخمین زده شده که ۶ تا ۱۰ درصد از افراد بالای ۶۵ سال جوامع مبتلا به دمانس هستند و این میزان به طور مستقیم با افزایش سن رو به رشد است.

به طور کلی چهار پاتولوژی کلی برای تشریح دمانس عروقی مطرح است: انفارکت‌های شریان‌های بزرگ و کوچک، انفارکت‌های راجعه و کاهش پرفیوژن. مطالعات نشان داده‌اند که انفارکت‌های شریان‌های بزرگ عامل بیشتر موارد دمانس پس از حملات مغزی هستند. به علاوه ارتباط بسیار نزدیکی میان سن بیمار، سطح پایین تحصیلات و بروز دمانس پس از حملات مغزی تعریف شده است. همراهی دمانس پس از حمله مغزی و ریسک‌فاکتورهای عروقی نظیر فشارخون بالا، دیابت، هیپرلیپیدمی و استعمال دخانیات نیز به اثبات رسیده است.

● درمان و پیشگیری

متاسفانه هیچ دارویی تاکنون از سوی سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA)، برای درمان دمانس عروقی مورد تایید قطعی قرار نگرفته است. به هر حال، کاربرد مهارکننده‌های کولین‌استراز و نیز آنتاگونیست‌های گیرنده

ان- متیل دی-آسپارتات برای درمان دمانس عروقی مورد ارزیابی قرار گرفته‌اند.

دونپزیل (Donepezil) اولین مهارکننده کولین‌استراز بود که در درمان دمانس عروقی مورد بررسی قرار گرفت. دو مطالعه وسیع تصادفی و با استفاده از دارونما برای مقایسه اثربخشی، روی مصرف‌کنندگان دونپزیل ۵ و ۱۰ میلی‌گرمی به شکل روزانه نشان داد که این دارو به میزان قابل‌توجهی نمره‌بندی (ADAS-COG) را در بیماری آلزایمر بهبود می‌بخشد. این جدول نمره‌بندی، میزان نقص حافظه، قابلیت‌های جامع زبان، تمرکز و توجه و نیز سایر توانایی‌های ‌شناختی را مورد ارزیابی قرار می‌دهد. ادامه بررسی این گروه بیماران در درازمدت نشان داده که پس از گذشت ۵۴ هفته، در بیمارانی که از ابتدا از این گروه دارویی استفاده کرده‌اند، در مقایسه با آنهایی که در مطالعه تکمیلی‌تر به گروه اضافه شده‌اند، بهبود قابل‌توجه‌تری مشاهده می‌شود.

گالانتامین، در دو مطالعه تصادفی دوسوکور با استفاده از دارونما روی بیماران دمانس عروقی مورد بررسی قرار گرفته است. پس از گذشت ۲۶ هفته، بهبود قابل‌توجهی در گروه بیماران مصرف کننده گالانتامین با دوزاژ ۱۶ تا ۲۴ میلی‌گرم در روز مشاهده شد. هرچند که تعدادی از بیماران به دنبال بروز عوارض جانبی دارو، به ویژه مشکلات گوارشی، از مطالعه انصراف دادند.

ریواستیگمین (Rivastigmine)، در یک مطالعه تصادفی با استفاده از دارونما در ۷۱۰ بیمار ۵۰ تا ۸۵ ساله مورد ارزیابی قرار گرفت. به جز در بیماران جوان (۵۰ تا ۷۰ سال) ریواستیگمین بر دارونما برتری قابل‌توجهی نشان داد. این وضعیت چنین توجیه شد که در بیماران جوان‌تر، پاتولوژی بیماری بیشتر مشابه دمانس عروقی و در بیماران سالمند این پاتولوژی مشابه بیماری آلزایمر است. متاسفانه در گروه جوان‌تر مرگ و میر بیشتر از دیگر گروه گزارش شد.

ممانتین (Memantin) در دو مطالعه بزرگ برای درمان دمانس عروقی مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج چنین بودند که ممانتین با دوز روزانه ۲۰ میلی‌گرم، نمره‌دهی را به میزان قابل‌توجهی افزایش می‌دهد. نکته مهم آن که در تمامی این مطالعات معیاری که برای ارزیابی بالینی بیماران مورد استفاده قرار گرفته، برای بیماری آلزایمر تعریف شده است. به علاوه به سختی می‌توان نتیجه گرفت که کدام گروه از بیماران بیشترین فایده را از هر کدام از این داروها می‌برند. پاتولوژی دخیل و نیز سن، ممکن است برای پیش‌بینی میزان پاسخ‌دهی درمانی کاربرد داشته باشند، اما برای اطمینان به این معیارها، مطالعات تکمیلی مورد نیاز است. یافته‌های اخیر کاربرد گسترده مهارکننده‌های کولین‌استراز و نیز ممانتین را در درمان دمانس عروقی مورد تایید قرار نمی‌دهند.

● تعدیل عوامل خطر

هنگامی که برای فرد بیماری، دمانس عروقی یا اختلال ‌شناختی عروقی تشخیص داده می‌شود، باید توجه پزشک مستقیما روی پیشگیری و نیز تعدیل ریسک‌فاکتورهای مسبب جلب شود. مطالعات ارتباط احتمالی را میان افزایش فشار خون، بالا بودن سطح کلسترول سرم و دیابت با ابتلا به دمانس عروقی نشان داده‌اند. تحقیقات تکمیلی‌تر آثار داروهای ضدفشارخون را بر دمانس مورد بررسی قرار می‌دهند. به طور کلی کاهش فشارخون شیوع دمانس را کاهش می‌دهد، اما هنوز مشخص نیست که آیا فواید درمان با داروهای ضدفشارخون فقط ناشی از پایین آوردن فشارخون توسط این داروهاست یا این گروه داروها آثار مثبت دیگری نیز روی سیستم عصبی دارد. به علاوه، ارتباطی میان ابتلا به دیابت و دمانس مشخص شده است. هم‌اکنون اثر میزان قند خون روی قابلیت‌های ‌شناختی در دست بررسی است، زیرا این تئوری مطرح بوده که کنترل قند خون ممکن است خطر بروز اختلال ‌شناختی عروقی را کاهش دهد. به علاوه، ‌هیپوگلیسمی در سالمندان قابلیت‌های ‌شناختی را کاهش می‌دهد. بی‌شک کنترل صحیح قند خون و پیشگیری از ‌هیپوگلیسمی در سالمندان به‌سادگی امکان‌پذیر نیست، هرچند که اهمیت زیادی در کاهش میزان مرگ و میر آنان دارد.

داروهای کاهنده چربی در پیشگیری از بیماری‌های قلبی عروقی موثر هستند، بنابراین در پیشگیری از دمانس عروقی نیز مطرح هستند. پایین آوردن سطح کلسترول خون کاهش ۱۶درصدی را در وقوع مجدد حملات مغزی در بیماران با سابقه پزشکی این مشکلات نشان می‌دهد. به هر حال پزشکان امیدوارند که پایین نگه داشتن سطح کلسترول خون در کاهش بروز اختلال ‌شناختی عروقی به ویژه در سالمندان موثر باشد.

آسپیرین و سایر درمان‌های ضدپلاکت در پیشگیری از حملات مغزی کارآمد هستند. پنتوکسی‌فیلین و آسپیرین به هر حال در دمانس مولتی‌انفارکت سودمند هستند. مطالعه‌ای برای مقایسه سیلوستازول و آسپیرین در مبتلایان به دمانس عروقی انجام شده است. در این مقاله پیشنهاد شده که تا به دست آمدن اطلاعات بیشتر در مورد اثربخشی داروهای ضدپلاکت در درمان دمانس عروقی، توصیه‌های انجمن قلب آمریکا، انجمن سکته مغزی آمریکا و انجمن متخصصان بیماری‌های قفسه سینه این کشور برای پیشگیری ثانویه از حملات مغزی الگوی درمانی قرار گیرد. آسپیرین روزانه ۵۰ تا ۳۲۵ میلی‌گرم، کلوپیدوگرل ۷۵ میلی‌گرم روزانه، آسپیرین ۲۵ میلی‌گرم همراه با دیپیریدامول ۲۰۰ میلی‌گرم دوبار در روز از جمله درمان‌های مورد تایید این انجمن‌های علمی هستند.

منبع: US Pharmacist, Dec ۲۰۰۹

نویسنده: دکتر شیرین میرزازاده