چسبندگی درون صفاقی

چسبندگی ها بافت های جوش خورده یی هستند که موجب ناهنجار به هم رسیدن دو پاره در بدن می شوند ویکی از بدترین پیش آمدها برای بیمار و جراح است

چسبندگی‌ها بافت‌های جوش خورده‌یی هستند که موجب ناهنجار به هم رسیدن دو پاره در بدن می‌شوند ویکی از بدترین پیش آمدها برای بیمار و جراح است.

در این نوشتار چسبندگی‌های درون صفاقی مورد بحث است. چسبندگی، بین ۵ تا ۷ روز پس از آسیب پریتونئال می‌آید.

گرچه ممکن است چسبندگی در دراز مدت هیچ‌گونه بازتاب، نمایش و نشانه‌یی نداشته ‌باشد اما به طور تی‌پیک چسبندگی‌ها بی‌درنگ، در دو سطح صفاقی آسیب دیده‌ی پدید آمده آغاز می‌گردند.

جداسازی سطح‌های آسیب دیده (بدون سروز) با غشاء‌های قابل جذب بیولوژیک یا فیلم ممکن است از چسبندگی پیشگیری کند.

● پی‌آمدهای بالینی و اقتصادی

چسبندگی‌ها در دوران پس از عمل جراحی ممکن است به صورت دردهای شکمی یا بسته شدن روده، به طور ناکامل یا کامل، نمایان شوند، چه بسا نازایی نیز پی آمد چسبندگی‌های درون لگنی باشد.

بی‌گمان، هر عمل جراحی کم و بیش، پدید آورنده‌ی چسبندگی است. نشان داده شده که چسبندگی‌ها تا ۹۳% در پی جراحی‌های شکم پیش می‌آیند و بیشترین علت بسته شدن روده، در آمریکا و سایر کشورهای صنعتی جهان می‌باشند. در این کشورها بین ۴۹% تا ۷۴% بسته شدن روده ‌را پدید می‌آورند. ۲۰ تا ۵۰% دردهای شکمی، به طور مستند، پی آمد این‌ گونه چسبندگی‌ها است. در دردهای مزمن پس از عمل نیز باید به چسبندگی اندیشید.

زیان‌های اقتصادی چسبندگی‌ها توسط Monk et al به خوبی در گزارش‌هایشان، که در ۱۹۹۴ منتشر شده، تخمین زده شده است. در آمریکا بیش از ۲۵۰.۰۰۰ مورد، زدودن چسبندگی (Adhesionlysis) سالیانه به علت چسبندگی صورت می‌گیرد که نزدیک یک میلیون روز بستری و مراقبت و بیش از یک میلیون دلار آمریکا هزینه در پی دارد.

بررسی و پیگیری، نشانه‌ها ویافته‌ها مانند درد یا بسته شدن روده و چه بسا هزینه‌ی تست‌های گسترده‌ و پی‌درپی و گران، در جستجوی یافتن علت باید به هزینه‌های دیگر چسبندگی‌ها افزوده شوند. جستجو‌ها شامل دوباره بازکردن شکم، لاپاروتومی یا لاپاروسکوپی حفره‌ی صفاقی نیز می‌شوند.بسته شدن روده پی‌آمد جدی چسبندگی و نقطه‌ی‌ پایان بررسی‌پی‌آمدها است.

گرچه بسته شدن روده در پی چسبندگی شاید سال‌ها به درازا بکشد که پیش آید اما زمان پیش‌آمد را نمی‌توان پیش‌بینی کرد. در برابر آن می‌شود گفت که چسبندگی، بی‌درنگ پس از جراحی پیش‌می‌آید اما با گذشت زمان، رو به بدی می‌گذارد. بر مبنای بررسی‌های دوباره دیدن (Second Look) با لاپاروسکوپی‌های پی‌درپی پس از عمل گواهی‌هایی به دست آمده که از روز ۸ پس از عمل بیشتر چسبندگی‌ها (۵۵%) نمایان می‌شوند و ۱۰۰% آنها بین ۴ تا ۸ هفته قابل دیدن هستند.

بنا به گزارش Menzies and Ellis ۲۱% بسته شدن روده در نخستین ماه پس از عمل پدید می‌آیند و ۱۸% بین یک ماه تا یک سال پس از جراحی‌ پیش می‌آیند. ۲۱% بین یک سال و پنج سال و ۲۸% پس از پنج سال پدیدار می‌شوند.

● جوش خوردن طبیعی صفاق Mesothelialization

صفاق از دیدگاه جوش خوردن دارای ویژگی‌، یاخته‌شناسی و بیوشیمیایی سلولی بی‌همتایی است. صفاق جداری یک لایه‌ی سلول‌های مزوتلیال است که روی یک سری غشای پایانه‌یی را می‌پوشاند. این لایه بافت پیوندی از فیبروبلاست‌ها، فیبرهای کلاژن، یاخته‌های چربی، لکوسیت‌ها، لمفاتیک‌ها، عروق میکروسکوپیک تشکیل شده است.

صفاق احشایی غشای پایانه‌یی سلول‌های بیرونی هر عضو را می‌پوشاند. جوش‌خوردن و نوسازی صفاق آسیب دیده با هیچ‌ یک از سایر سطح‌های اپی‌تلیال مانند، همگون‌ نیست. از سال ۱۹۱۹ شناخته شده که جوش خوردن صفاق با پوست، که از کناره‌ی اپی تلیالیزه می‌شود فرق دارد. در صفاق در یک آن همه‌ی سطح‌های آن جوش خوردن آغاز می‌کنند. از این رو اپی تلیالیزه شدن از چندین نقطه در ناحیه‌ی آسیب با شتاب چه آسیب کوچک یا گسترده باشد آغاز و گسترش می‌یابد.

فراگیری و دریافتن چگونگی جوش خوردن در سطح صفاقی، درباره‌ی پی آمد‌ها و میزان‌ آنها، از نتایج آزمایش و پژوهش روی جانوران به دست آمده است. در حالی که درباره‌ی زمان جوش خوردن در گزارش‌ها کمی تفاوت هست اما روی ‌هم رفته شتاب آن مورد پذیرش همگان می‌باشد.

Ellis and Hubbard گزارش کردند که صفاق بین ۵ تا ۶ روز جوش می‌خورد. نقص (defect)‌ هائی به گستردگی ۲x۲ سانتی‌متر و به کوچکی ۵/۰ x۵/۰ سانتی‌متر بعد از زخم‌ شدن، به طور کامل، در ۳ روز از لایه‌ی مزوتلیوم پوشیده می‌شوند.

Glucksman یافته است که جوش خوردگی کامل سروز احشایی و پوشیده شدن ایلئوم ۷ روز به درازا می‌کشد. در گزارش Eskele and Refteny این زمان ۸ روز است.

Haney جوش خوردن صفاق را در یک نمونه‌ی موش ‌بررسی کرده است. در حالی که این پژوهشگر شتاب بیشتری از بالا گزارش کرده است اما پی آمد یکسان است.در این بررسی دیده شده که ماکروفاژها روز نخست به سطح زخم می‌چسبند. در روز ۳ یاخته‌های مزوتلیالی آغاز به پوشاندن ماکروفاژها در سطح زخم می‌کنند. در روز ۷، لایه‌ی مزوتلیالی تشکیل شده در حالی که ماکروفاژهای صفاقی در سطح جوش‌خوردگی زیر مزوتلیوم هنوز با پشتکار دنبال ترمیم هستند.

پاتولوژی جوش خوردن صفاقی، تشکیل شدن چسبندگی، یک تار و پود ژل فیبرین، لایه‌ی اصلی مسوول برای برقراری چسبندگی است. ژل‌ چسبنده و دارای لکوسیت ها، اریتروسیت‌ها، پلاکت‌ها، آندوتلیوم، اپی تلیوم و mast cells و بازمانده‌ی جراحی می‌باشند.

(Thomas Divilico) زمانی که دو سطح صفاقی پوشیده با ژل فیبرین، وارد میدان شود (apposition)، یک باند یا پل ساخته می‌شود. پل فیبرین سازماندهی چسبندگی را پی‌ریزی می‌کند. یک چسبندگی فرم گرفته، به خوبی افتراق یافته و با یک پدیده‌ی پیچیده تشکیل می‌شود. صفاق در سطح، یک لایه در ظاهر یاخته‌های مزوتلیوم طبیعی است. زمانی که چسبندگی خون‌رسانی داشته باشد آندوتلیوم رگ‌ها فاقد یک لایه intimal هستند و از این رو با رگ‌های خونی فرق می‌کنند.

چسبندگی‌های تی‌پیک همچنین حاوی پروتئین‌های بافت‌همبندی وبخشهای سلولی هستند. چسبندگی، پیوستگی نادرست بین‌بافت‌ها و عضوها و پاسخ‌ در برابر ضربه به صفاق را نمایان می‌سازد. بیشتر این ضربه‌ها بخش روزمره‌ی جراحی است. پدیده‌ی جوش خوردن طبیعی در کیسه‌ی صفاق که از راه بیمار گونه انجام می‌شود به سوی تشکیل و پدید آمدن چسبندگی پیش‌می‌رود. جر خوردگی، خشک شدن، بی‌خونی، جوش خوردن ناهنجار در کنار جسم خارجی، عفونت‌ و یا خونروی که امکان چسبندگی را افزایش می‌دهند. در زمانی که شدت و گسترش چسبندگی ممکن است در هفته‌ها و ماه‌ها تغییر کند و فراوانی چسبندگی، که شاید پدید هم نیاید، در ۵ تا ۷ روز بعد از آسیب صفاقی برنامه‌ریزی می‌شود که جانشین‌شود.

پیشرفت چسبندگی درون صفاقی یک پدیده‌ی دینامیک است که از زمان دادن شکاف روی پوست آغاز می‌شود. زمانی که بافت‌های آسیب‌دیده از جراحی در برابر هم فرصت نخستین آفرینش پل فیبرینی را می‌یابند. پود فیبرین رفته رفته توسط بافت گرانولاسیون محتوی ماکروفاژها، فیبروبلاست‌ها، سلول‌های غول‌آسا(Giant cell) و اغلب خون‌رسانی غنی و عناصر عصبی، جانشین می‌شود. بافت‌شناسی و شکل‌شناسی تشکیل چسبندگی بعد از عمل توسط de Zerega Campeau با بهره‌گیری نور و میکروسکوپ الکترونیک در نمونه‌‌ی موش گزارش شده است.

یافته‌های همانندی توسط Baptista et al که با بهره‌گیری از لاپاروسکوپی پی‌درپی و آزمایش با نور و اسکن الکترون‌ میکروسکوپی، مطالعه‌ی جانشین کردن نقص جداری ترمیم شده با پروپیلن مش را گزارش کرده است. او دریافت که چسبندگی‌ها دریک روز پس ازگذاشتن پروتز پدید می‌آیند.

در روز ۷ پس ازعمل ۹۱% سطح پوشیده می‌شود. (n=۲۵ بین ۷۵% تا ۱۰۰%) چسبندگی پس از ۷ روز دیگر پیشرفتی ندارد و هر بخش از پروتز که از چسبندگی پوشیده نشده باشد همچنان پس از روز ۷ باقی می‌ماند.سطح‌های آزاد چسبندگی نشان داده شده که به وسیله‌ی‌ لایه‌ی معمولی مزوتلیوم بین روز ۳ و ۵ پوشیده می‌شود و در روز ۷ تمام مش‌ پوشیده می‌شود.

این دست آوردها می‌رسانند که یک چسبندگی‌مقاوم، جوش‌خورده‌ی سطح صفاقی ممکن است در زمان یک هفته در پروپیلن مش پس از جا گذاشتن پدید آید.

● پیشگیری از چسبندگی

روی ‌هم رفته چسبندگی‌ها یک پیش آمد ناخوشایند پس از جراحی‌است. در حالی که برخی چسبندگی‌ها مانند پیشگیری از نشت‌پیوندهای روده، بستن سوراخ در پارگی آپاندیس، و یا در سوراخ شدن زخم ‌دوازدهه بسیارسودمند هستند بیشتر جاها دشواری آفرین و ناخوشایند هستند.

پیشگیری از پدید آمدن چسبندگی بی‌گمان، درد و نداشتن آسایش بیمار نیاز عمل جراحی چسبندگی زدایی و سایر اصلاح کردن‌ها را از بین می‌برد. جداسازی سطح‌های آسیب دیده، بی‌گمان بهترین روش برگزیده برای پیشگیری از چسبندگی‌می‌باشد. جداسازی در جریان یک عمل جراحی با دوره‌یی critical کریتیکال پس از عمل، را می‌شود با بهره‌گیری از غشاء bioabsorbable یا فیلم در بخش آسیب دیده، که موجب پیشگیری از تشکیل پل و در نتیجه چسبندگی‌‌ها شود به کار گرفت.

کمترین زمان برای پیشگیری از چسبندگی، که توسط Harris گزارش شده ۳۶ ساعت است. با برداشتن یک ورقه silastic از بین دو سطح چسبیده درزمان هائی با انتروال گوناگون او به این دست‌آورد رسید و می‌توان چسبندگی را از ۱۰۰% به ۰% در ۳۶ ساعت نخستین رساند.

de Zerega بر این باور است که آنچه برای جداسازی به کار می‌گیریم باید برای تمام مدت ۷ روز آن سطح‌ها را بپوشاند، چیزی که آماس پدید نمی‌آورد و فعالیت فیبرینولیتیک را کاهش می‌دهد و یا بافت را از اکسیژن محروم می‌کند.

فرآورده‌ی ارزشمند برای پیشگیری از چسبندگی، بنابراین، فرآورده‌یی است که به سادگی به کار گرفته شود، در جا برای مدت ۷ روز بماند، آماس یا واکنش ‌جسم خارجی پدید نیاورد، به جوش خوردن یا رشد یاخته‌های مزوتلیال و مهاجرت آنها زیان نرساند، و زمانی که به آن نیاز نباشد جذب شود.

دکتر پروفسور محمود لطفی

جراح