چتر نازک حمایتی بیمه های تکمیلی

نگاهی به خدمات صنعت بیمه در کشور

وقتی زندگی روال عادی خود را دارد و کارها طبق برنامه از قبل تعیین شده پیش می رود و دخل و خرج ها باهم همخوانی دارند، طبیعی است که چهار چرخ زندگی درست می چرخد، وای به آن روزی که تصادفی، بیماری و یا مشکلی ناخواسته گریبان گیر آدمی شود یا خدایی ناکرده سر و کارمان به بیمارستانها و مراکز درمانی بیفتد، آن وقت است که باید بخشی از دار و ندارمان را بدهیم تا بتوانیم از پس هزینه های سرسام آور خدمات و تعرفه های درمانی برآییم. البته هول نکنید و خیلی نگران نباشید، چون می گویند در اینطور مواقع بیمه ها به کمک می آیند و چتر حمایتی شان را بر سرمان پهن می کنند و تأکید دارند بیمه های تکمیلی راهی مطمئن برای گذشتن از مشکلات سخت زندگی و داشتن آرامش خاطر هنگام بروز مشکلات و بیماری هاست. حال تا چه حد این شعارها واقعی است، جای تأمل دارد!

ظاهراً واقعیت درمورد برخی شرکت های بیمه چیز دیگری است و برخی از افراد که از نزدیک با سانحه، تصادف و بیماری دست و پنجه نرم کرده اند و سر و کارشان به شرکتهای بیمه افتاده است، شرایط بهره مندی از خدمات بیمه های تکمیلی را آنطور که در تبلیغات ذکر شده است، سهل و آسان نمی دانند.

برخی بیمه گذاران وقتی بیمه شده های گرفتار را در مقابل خود می بینند با سخت گیری هایی که اغلب بی مورد است گاهی چنان افراد را خون به دل می کنند که به ناچار اکثراً قید دریافت خسارت را می زنند. برخی بیمه های تکمیلی علی رغم تبلیغات گسترده و شعارهای بعضاً فریبنده ای که می دهند و لیست بلند بالایی که از خدمات متنوع مثل هزینه درمان، تصادف خودرو و غیره تهیه می کنند و در اختیار بیمه شده می گذارند، در وهله اول اینطور در ذهن متبادر می شود که گویی در هر برهه از زمان و در هر نقطه از ایران که باشی می توانی به صورت آن لاین از خدمات بیمه های تکمیلی بهره مند شوی، اما از حرف تا عمل خیلی فاصله است و براساس شواهد و قرائن، بیمه های تکمیلی درمان، خود نیاز به درمان دارند! بروکراسی حاکم بر بیمه های تکمیلی و سرگردانی بیمه شدگان در راهروهای پر پیچ و خم مراکز بیمه، رفت وآمد چندین و چندباره بیماران به بیمارستانها برای تأیید مجدد برگه های درمانی ممهور به مهر بیمارستان و کم کردن فرانشیزهای مختلف با درصدهای بالا از خسارت دیدگان توسط شرکتهای بیمه مهمترین محورهای مورد بحث ما در دو شماره گزارش پیش روست.

● چترهای ضعیف حمایتی بیمه

چندی پیش یکی از فرهنگیان ساکن غرب تهران به دلیل بیماری حاد ریفلکس معده به یکی از بیمارستانها مراجعه و مبلغی بین ۳۵۰ تا ۴۰۰هزار تومان جهت معاینات اولیه و چند عکس و آزمایش هزینه کرده است و باتوجه به اینکه هم بیمه تأمین اجتماعی و هم بیمه شده یکی از بیمه های تکمیلی در کشور است، بدلیل کاغذبازی و رفت و آمدهای زیاد جهت تأیید دوباره مدارک پزشکی و آزمایشات قید دریافت پول پرداخت شده را زد.

وی در گفت وگو با گزارشگر کیهان دلیل این کار خود را اینگونه بیان می کند: «مدتی است که بیمه... بی سروصدا و با ترفندهای ظریف، از به جا آوردن تعهداتش مقابل بیمه شدگان شانه خالی می کند. به عنوان مثال افراد تحت پوشش پس از بیمار شدن، موظف هستند ابتدا با دفاتر بیمه هماهنگی های لازم را انجام دهند و سپس به مراکز درمانی اعزام شوند! مسلماً برای بیماری که دچار ضعف جسمی و بی رمقی شده، اجرای این شرط عملاً غیرممکن است.»

وی در ادامه می گوید: «اگر کسی بدون هماهنگی و البته از سر ناچاری و وضعیت اورژانسی، برای درمان به بیمارستان مراجعه کند، بعد از پذیرش مدارک وی، هرچند ممهور به مهر بیمارستان هم باشد، مسئولان بیمه از پذیرش مدارک طفره می روند و بیمه شده را برای تأیید مجدد همان مدارک و یا گرفتن نامه های اضافی به مراکز درمانی ارجاع می دهند و این ارجاع دادن البته منافع زیادی برای خود بیمه ها دارد؛ چون کمتر کسی حوصله کاغذبازی مجدد را دارد و ناچار می شود از پیگیری حق خودش صرف نظر کند و از این طریق وجوه زیادی برای بیمه گر باقی می ماند.»

وقتی به او می گویم البته همه شرکتهای بیمه اینطور نیستند و نمی توان نسبت به همه بدبین بود، می گوید: «برخی از مسئولان بیمه های تکمیلی احتمالاً حدس می زنند که هیچ بیمه شده ای به طور جدی پیگیر این موضوع نمی شود خصوصاً اگر این فرد، بیمار و گرفتار در بیمارستانها باشد.

● نارضایتی بیماران از خدمات بیمه ای

با اینکه بیمه ها تمایل دارند هر روز گروههای جدیدی از بیماران را به لیست بیمه ای خودشان اضافه کنند، گروههای مختلف بیماران از پوشش بیمه ای ناقص و نامناسب بیماری شان گله مندند.

رضا-م یکی از کارمندان جامعه معلولان کشور درباره کیفیت پوشش بیمه ای معلولان به گزارشگر کیهان می گوید: «بسیاری از خدمات و وسایل توانبخشی معلولان شامل بیمه نیست و هزینه بسیاری از داروها و آمپولها با قیمت بالا برعهده خود بیمار است. از طرفی فرد معلول برای بیمه شدن مؤظف به پرداخت حق بیمه برای تمام افراد تحت تکفلش است که این هزینه زیادی را بر آنان تحمیل می کند، ضمن اینکه بیمه خدمات تکمیلی هم جوابگوی نیاز مبرم و طولانی معلولان نیست...

احسان فوادیان ۳۰سال سن دارد، وی دو هفته قبل با یک موتورسیکلت تصادف کرده که راننده آن متواری است. حال که برای دریافت خسارت به یکی از شعبات بیمه مراجعه کرده مسئولان به او می گویند، راننده و فرد خاطی باید خسارت شما را بپردازد یا اینکه به بیمه مرکزی بروید تا در آنجا به کارتان رسیدگی کنند.»

او که از این شرایط بسیار گله مند است به گزارشگر کیهان می گوید: «وقتی به بیمه مرکزی رفتم تمام مدارک، گواهی پزشک، عکس و آزمایشات را تحویل دادم، اما پزشک بیمه می گوید مجدداً تمام این مدارک باید تأیید شود، خلاصه بعد از کلی دوندگی تمام کارها را انجام دادم و حال که می خواهم هزینه ۱۵۰هزار تومانی را که پرداخت کرده ام از بیمه بگیرم، می گویند ۳۰درصد این مبلغ را بابت فرانشیز کم می کنیم و فقط ۶۰هزار تومان خسارت به شما تعلق می گیرد تازه آن هم لطف کردیم چون راننده باید پرداخت می کرد نه بیمه!»

این جوان در ادامه می گوید: «ماهانه کلی از حقوقمان بابت حق بیمه های مختلف کم می شود تا اگر روزی کسی مثل من دچار حادثه شد، بیمه به کمک او بیاید، اما الان می بینیم که بیمه خیلی به ما کمک نمی کند.»

● ببخشید! فقط با چند بیمه قرارداد داریم!

یکی از مشکلاتی که در بحث بیمه های تکمیلی وجود دارد، تعامل بین بیمه و مراکز درمانی است که وقتی فرد بیمه شده به شعبات و دفاتر بیمه مراجعه می کند، لیستی از بیمارستانهای طرف قرارداد را به او نشان می دهند، اما زمانیکه بیمار برای درمان مثلاً به فلان بیمارستان مراجعه می کند، با این پاسخ مواجه می شود که: «بیمارستان فعلاً فقط چند بیمه را تحت پوشش قرار می دهد،» یا «ما با این بیمه قرارداد نداریم.» یکی از مدیران سابق بیمه های دندانپزشکی در گفت وگو با گزارشگر کیهان به مشکلات پیش روی بیمه شدگان و نواقص موجود در بیمه های تکمیلی درمان اشاره می کند و می گوید: «اکثر عکسها و آزمایشات و داروهای خاص شامل حال بیمه نمی شود مثلاً یک اسپری تنفس ۶۰هزار تومان قیمت دارد که یک بیمار حاد ریوی هر ماه به ۲ اسپری نیاز دارد و باید ماهانه ۱۲۰هزار تومان پرداخت کند، این درحالی است که بیمه های تکمیلی ریالی هم برای آنها به بیمه شده نمی پردازند و توجیه شان هم این است که بیمه پولی بابت داروهای خارجی پرداخت نمی کند، پس اگر اینطور است چرا پزشکان به بیماران خود تهیه داروهای خارجی را توصیه می کنند؟!»

این کارشناس بیمه در ادامه می گوید: «تبلیغ کردن کار بسیار ساده ای است اما عمل به گفته ها مهم است. اغلب بیمه گذاران هنگام عقد قرارداد به طور مبهم از ارایه خدماتشان تبلیغ می کنند اما هیچ کدام نمی گویند چه خدماتی ارایه نمی کنند. یک بیمار که برای دریافت قرص استامینوفن بیمه تکمیلی نمی خواهد!»

وی می گوید: «قبلاً بیمارستانها و مراکز درمانی تنها با دفترچه تأمین اجتماعی خدمات را به طور کامل ارایه می دادند اما از زمانیکه بیمه های تکمیلی شکل گرفتند، این مراکز بصورت گزینشی عمل می کنند و تا کارت بیمه تکمیلی یا معرفی نامه نداشته باشید، براحتی شما را از پذیرش و درمان محروم می کنند به این معنا که اگر به اورژانس مراجعه کنید، جهت بستری و انتقال یافتن به بخش حتماً باید بیمه تکمیلی داشته باشید والا شما را به بخش راه نمی دهند.»

این کارشناس با اشاره به اینکه برخی از مردم به بیمه های تأمین اجتماعی اطمینان ندارند و از سر ناچاری و اجبار به بیمه های تکمیلی روی می آورند، می گوید: «این اجبار زمینه سوءاستفاده برخی از کارگزاران بیمه را فراهم آورده است و عدم اطلاع رسانی دقیق به بیمه شده ها هم مزید بر علت است، چون خیلی کم دیده شده است که بیمه شده ها قراردادهای بیمه تکمیلی خود را قبلاً مطالعه کرده و از مفاد آن باخبر باشند.»

این کارشناس به برخی از بیمه های تکمیلی در بخش دندانپزشکی هم اشاره می کند و می گوید: «در وهله اول از مواد بسیار سطح پایین وپزشکان تازه کار استفاده می کنند، ضمن اینکه برخی از بیمه های تکمیلی پس از چند سال فعالیت دفتر خود را جمع می کنند.»

وی می گوید: «براساس آمار غیررسمی ۶۰ تا ۷۰درصد بیمه شده ها عملاً از بیمه های تکمیلی خود استفاده نمی کنند، اما حق بیمه را به طور مرتب پرداخت می نمایند، چنانچه هر نفر حداقل ماهانه ۱۰هزار تومان پرداخت کند و فقط ۱۰میلیون نفر هم بیمه باشند، در یک حساب سرانگشتی می بینید چه رقم میلیاردی به حساب بیمه گذاران واریز می شود؟ ضمن اینکه از آن ۳۰درصد باقیمانده هم تعدادی خود را درگیر کاغذبازی ها نمی کنند و فقط بخش اندکی از بیمه شده ها دنبال حق و حقوق و خسارت های پرداختی می روند.»

● یک طرفه به قاضی نرویم

البته این مسائلی که از زبان مردم و برخی از کارشناسان مطرح می شود فقط یک طرف قضیه است و همانطور که از قدیم هم گفته اند، یک طرفه نمی توان به قاضی رفت. دکتر رنج پور یکی از مسئولان بیمه ایران در مدیریت اشخاص در توضیحاتی به گزارشگر کیهان در پاسخ به این سؤال که واقعاً چرا درآمد کارکنان بیمه ها نسبت به دیگر اقشار جامعه بیشتر است و آیا این مسئله به دریافت حق بیمه ها از مردم برنمی گردد اینطور می گوید: «شاید این حرف شما و گله مردم تا ۴سال قبل تا حدودی درست بود چون خسارت درمان تا سال ۸۵، حدود ۷۰درصد بود و بیمه معمولاً تا ۳۰درصد سود کسب می کرد، اما طی چند سال گذشته موضوع کاملاً عوض شده است و بیمه مرکزی تا ۱۰۰درصد به بیمه شدگان خسارت می دهد.»

دکتر رنج پور در ادامه با ارائه آماری تطبیقی در این خصوص می گوید: «براساس سالنامه آمار بیمه مرکزی، در سال۸۷ ضریب خسارت بیمه ها در درمان۹۷ درصد، و در سال ۸۸ بالای صددرصد بوده و در سال جاری هم این رقم تاکنون به ۹۸ تا ۱۰۰درصد رسیده است.»

وی با اشاره به اینکه کل صنعت بیمه بین ۷تا ۸میلیون نفر را تحت پوشش بیمه تکمیلی درمان با سقفهای متفاوت دارد، خاطرنشان می کند: «باتوجه به قوانین بیمه مرکزی تمام هزینه های درمان براساس اصل همترازی محاسبه می شود، بنابراین بیمه شدگان مطمئن باشند هیچ گونه اجحافی در حق آنها صورت نمی گیرد و بیمه در هر شرایطی حامی مردم است.»

این کارشناس بیمه می گوید: «به تمام بیمه شده ها توصیه می کنیم از کارتهای سبز و طلایی یا معرفی نامه جهت بستری در بیمارستانها و مراکز درمانی تحت پوشش استفاده کنند چون بیمه هنگام عقد قرارداد با بیمارستان موردنظر در تعرفه های بیمارستانی طبق آئین نامه نظام پزشکی بین ۱۵ تا ۲۰درصد تخفیف می گیرد و این تعرفه درمورد حق العمل جراحی، حدود ۱۰درصد نیز تخفیف دارد و باتوجه به اینکه بیمه شده های تکمیلی، سقف تعرفه دارند پس به نفع آنهاست که از مراجع درمانی طرف قرارداد استفاده کنند.»

وی که اشاره ای به دشواری مراحل تأیید مدارک پزشکی و دریافت حق بیمه نمی کند در ادامه می گوید: «متأسفانه تعدادی از پزشکان براساس تعرفه نظام پزشکی حق عمل نمی گیرند بلکه تا چندین برابر را از بیمار مطالبه می کنند، مثلاً در یک عمل آپاندیس ساده که تعرفه آن ۳۶۰هزار تومان است، دیده شده در برخی از بیمارستانهای خصوصی این رقم تا ۱میلیون تومان یعنی ۳برابر هم رسیده است طبیعی است که این مبلغ شامل حال بیمه تکمیلی نمی شود چون طبق تعرفه نظام پزشکی نیست. دکتر رنج پور در ادامه به مسئله تصادف و تعرفه های بیمه در این مورد هم اشاره و خاطرنشان می کند: «تصادفات فقط از طریق بیمه مرکزی و صندوق تأمین خسارت جانی پیگیری می شود و مصدومان می توانند با مراجعه به این دفاتر خسارتهای وارده را دریافت کنند.»

زندگی در جهان پرشتاب امروز، مخاطرات زیادی به همراه دارد که گاه منجر به زیان های غیرقابل جبرانی می شود که در این میان بیمه می تواند مکانیسمی برای کاهش ریسک از اشخاص یا اموال و انتقال آن به شرکت های بیمه باشد.اما با این وجود آمارها نشان می دهد ضریب نفوذ بیمه در ایران نسبت به دیگر کشورها بسیار ناچیز است و این بدان معناست که ایرانیان نسبت به مردم دیگر کشورها به خدمات بیمه توجه کمتری دارند که بخشی از این مسئله به قوانین دست و پاگیر شرکت های بیمه ای برمی گردد.

به اعتقاد کارشناسان بیمه، مردم تا زمانی که ضروری نباشد، علاقه ای برای اینکه تحت پوشش بیمه قرار بگیرند از خود نشان نمی دهند در نتیجه برخلاف کشورهای توسعه یافته، در ایران بیمه شخص ثالث و بدنه خودرو پرطرفدارترین بیمه محسوب می شود که سهم این بیمه ها از کل بازار بیمه کشور به بیش از ۶۰درصد می رسد.

ضمن اینکه بی میلی به استفاده از انواع خدمات بیمه ای در کنار دلایل ساختاری و اقتصادی و مسائل مربوط به شرکت های بیمه از جمله کاغذبازی و بروکراسی حاکم بر آن و پرداخت خسارت ها و تعرفه های کم بیمه ها، چالش های آموزشی و اجتماعی باعث شده است، دیگر رشته های بیمه مانند بیمه عمر در انزوا بماند.

در کشوری مثل هند مردم از ۱۲۷ نوع خدمات عمر در شرکت بیمه تکمیلی بهره مند هستند حال آن که در ایران تنها حدود ۲۰ شرکت بیمه فعالیت می کنند که در این بین فقط بیمه ایران دولتی است و بیمه هایی مثل دانا، آسیا و البرز هم که تا دو سال قبل دولتی بودند، اخیرا جزو شرکت های خصوصی درآمدند و بیمه مرکزی هم وظیفه نظارت و رسیدگی به امور بیمه ها و سیاستگذاری را عهده دار است.

● مسئولیت پذیری شرکت های بیمه

موانع مختلفی بر سر راه صنعت بیمه وجود دارد که منجر شده مردم چندان به خرید محصولات بیمه ای اقبال نشان ندهند و یا اغلب بیمه شدگان از خدمات دهی آنها ناراضی باشند. حال دلیل این نارضایتی ها و موانع موجود چیست؟

ابراهیم یزدان پناه، کارشناس بیمه در گفت وگو با گزارشگر کیهان در پاسخ به سؤالات فوق می گوید: «یکی از مشکلات اساسی صنعت بیمه که برخی مواقع به گلایه و نارضایتی بیمه شدگان از عملکرد صنعت بیمه منجر می شود، ناشی از آگاهی نداشتن آنها نسبت به شرایط بیمه مورد نظر و شفاف نبودن شرایط و مندرجات برخی بیمه نامه هاست.»

وی به ضعف اطلاع رسانی صحیح و غیرحرفه ای برخی از بیمه گزاران اشاره می کند و می گوید: «زمانی که خسارتی اتفاق می افتد و بیمه گر به استناد مندرجات و شرایط بیمه نامه ها که در برخی موارد امکان برداشتهای گوناگون برای آن وجود دارد، خسارت یا بخشی ازخسارت را رد می کند که براین اساس نارضایتی مشتری را به همراه خواهد داشت. بنابراین نتیجه این فعالیت به طور قطع اعتماد و اطمینان بخشی از جامعه را نسبت به صنعت بیمه کاهش خواهد داد.»

این کارشناس بیمه همچنین به پایبند نبودن برخی شرکتهای بیمه به تعهداتشان اشاره می کند و می گوید: «چنانچه در زمان وقوع خسارت، بیمه گران در پرداخت خسارت تعلل کنند مشتریان اعتمادشان را نسبت به خدمات بیمه ای از دست می دهند.»

یزدان پناه اضافه می کند: «مسئولیت پذیری و اقدام سریع و به موقع در ارزیابی خسارت و پرداخت آن منجر به اطمینان بیمه گذاران نسبت به خدمات دهی شرکتهای بیمه می شود.»

وی همچنین فرهنگ سازی مناسب، رقابت سالم، نظارت و برخورد بیمه مرکزی با تخلفات شرکتهای بیمه ای را مورد تاکید قرار داده و به ضریب نفوذ بیمه در ایران اشاره می کند و می گوید: «باتوجه به تنوع محصولات بیمه ای در کشور ضریب نفوذ بیمه در ایران ۴/۱ درصد است که این رقم نسبت به دیگر کشورها بسیار ناچیز است، چون مردم بیشتر به دنبال بیمه های اجباری هستند و از خدمات دیگر بیمه ای بی بهره اند و در این رابطه باید گسترش و نفوذ بیمه های عمر و زندگی و دیگر بیمه نامه ها در دستور کار صنعت بیمه قرار گیرد.»

● استراتژی نامناسب در بیمه های عمر

متاسفانه و بنابر اعتقاد خود کارشناسان بیمه استراتژی مناسب و دید بلندمدتی برای بیمه های عمر در شرکتهای بیمه وجود ندارد و ظاهراً باید شرکتهای بیمه واحد مستقلی در ارتباط با این نوع بیمه ایجاد کنند.»

رضا نیکوکردار، مدرس دانشگاه علمی کاربردی شاهرود با اشاره به اینکه تنوع در بیمه های عمر کشور کم است در توضیحات بیشتری به گزارشگر کیهان می گوید: «بیمه های عمر فعلی نمی تواند پاسخگوی نیازهای افراد جامعه باشد و یکی ازموانع توسعه این نوع بیمه ها در کشور، پایین بودن درآمد سرانه و قدرت اقتصادی جامعه است و این عامل باعث می شود بیمه عمر در سبد خانوارهای ایرانی قرار نگیرد یا اولویت پایین تری داشته باشد.»

این مدرس دانشگاه اضافه می کند: «ضعف اطلاع رسانی و عدم آگاهی بخش عظیمی از جامعه از وجود بیمه های عمر نیز یکی دیگر از موانع توسعه این نوع بیمه هاست، چرا که عدم کارایی شیوه های فروش و عدم تشریح مناسب تعهدات و پوشش های این نوع بیمه از سوی فروشندگان، موجب ناآگاهی بخش عظیمی از جامعه از وجود بیمه های عمر است.»

نیکوکردار در ادامه به نبود شرکتهای تخصصی بیمه در کشور اشاره و تصریح می کند: «وجود شرکتهای تخصصی بیمه عمر در کشور به دلیل متفاوت بودن نحوه بازاریابی و فروش این نوع بیمه ها ضروری است.»

وی اضافه می کند: «متاسفانه بینشی صحیح در ارتباط باحق بیمه های دریافتی از محل بیمه های عمر نسبت به سایر بیمه ها وجود ندارد در صورتی که باید تفاوت اساسی بین سرمایه گذاری حق بیمه های دریافتی و سایر بیمه قائل شد.»

● بیمه درمان تکمیلی

یکی دیگر از انواع پوشش های بیمه ای به غیر از بیمه عمره، بیمه درمانی یا بیماری است، بخش اعظم دارندگان پوشش بیمه درمان تکمیلی بر این باورند که در ازای پرداخت حق بیمه (کسر از حقوق ماهانه) در صورت بروز هر هزینه درمانی به راحتی بتوانند از خدمات شرکت بیمه استفاده کرده و هزینه درمان را دریافت کنند، اما ظاهراً فقط این به زعم مردم و بیمه شدگان است و کارشناسان و مسئولان بیمه های تکمیلی درمان نظر دیگری دارند. مدیر بیمه های اشخاص در یکی از بیمه های تکمیلی در گفت وگو با گزارشگر کیهان در توضیحاتی برای روشن شدن موضوع فوق الذکر چنین می گوید: «در بیمه های تکمیلی و مخصوصاً بخش درمان یک سری تعهدات خاصی گنجانده شده است که ما را با محدودیتهایی مواجه می کند، بنابراین بیمه شدگان فکر می کنند الزاما تمام هزینه هایی را به مراکز درمانی پرداخت می کنند، باید از ما مطالبه کنند.»

وی می گوید: «تمام تعهداتی که در قراردادهای شرکتهای بیمه ای با کارفرمایان و بیمه شدگان بسته می شود، گویای نوعی قرارداد خدماتی است که ما به عنوان بیمه گر می توانیم در اختیار بیمه شدگان قرار دهیم، ناگفته نماند که نوع قراردادها متفاوت است بنابراین تعرفه هایی که به بیمه شدگان ارائه می گردد، با یکدیگر فرق می کند و در کنار این تعهدات که در متن قراردادها وجود دارد، بیمه شده تصور می کند تمام خدمات را باید بیمه پوشش دهد.»

وی می گوید: «تمام شرکتهای بیمه ای که به عنوان بیمه گر با مراجع درمانی قرارداد می بندند، موظفند طبق قرارداد هزینه ها را به بیمه شدگان پرداخت کنند و چنانچه فردی به مراکز درمانی غیرطرف قرارداد شرکت بیمه مراجعه کند، بیمه طبق اصل همطرازی هزینه را مورد بررسی قرار داده و بخشی از هزینه پرداخت شده را به بیمه گر پس می دهد.»

از وی می خواهم در خصوص اصل همطرازی توضیحات بیشتری دهد که در ادامه می گوید: «چنانچه فرد بیمه شده به یکی از مراکز درمانی غیرطرف قرارداد مراجعه کند، هزینه ها را مطابق با همان مرکزی که در لیست مراکز درمانی و همطراز با آن داریم، به بیمه شده پرداخت می کنیم.»

این معاون مدیر بیمه اشخاص اضافه می کند: «مشکل ما بیمه گزاران هستند نه بیمه شدگان، چون وقتی آنها متن قراردادها را در اختیار اعضای خود قرار نمی دهند، بیمه شدگان بدون آگاهی از مراکز درمانی مختلف سرویس می گیرند و انتظار دارند شرکتهای بیمه ای تمام هزینه ها را تقبل کنند و این مسئله بیشترین عامل ایجاد نارضایتی بین بیمه شده و شرکتها است.»

وقتی به وی از شکایت زیاد مردم بخاطر این همه قوانین سخت و دست و پا گیر برای دریافت خسارتها بدلیل بروکراسی حاکم بر بیمه ها می گویم، در توضیحاتی می گوید: «طبق آمار موجود، ۸۰درصد بیمه شده ها به طور معمول از قراردادها استفاده می کنند و خسارتها و هزینه های پرداختی را دریافت می کنند و اگر بیمه شدگان از مفاد قرارداد اطلاع داشته باشند، خود را درگیر بروکراسی نمی بینند، بلکه آن را یک فرآیندی می دانند که از یک نقطه شروع و تا نقطه ای پایان می یابد و اگر هر نقطه ای از این فرآیند را به طور ناقص انجام دهد، بیمه گر مسلماً نمی تواند در ارائه خدمات خود، رضایت مطلق را ایجاد کند، بنابراین کافی است بیمه شدگان کاملا از فرآیند دریافت خسارت و نحوه مراجعه به مراکز درمانی مطلع و از مفاد تعهدات قرارداد آگاه باشند که در نهایت متناسب با آنها در مسیر انجام هزینه های پزشکی اقدام کنند و در همان مسیر، انتظار دریافت خدمات درمانی از بیمه گر را داشته باشند، همچنین اگر بیمه شدگان به مراکز درمانی طرف قرارداد بیمه مراجعه کنند، در اعمال تعرفه ها با هیچ مشکلی مواجه نخواهند شد.»

تعرفه های بیمه درمان آزاد می شود

«تعرفه بیمه های تکمیلی درمان بزودی آزادسازی می شود و در اختیار جامعه قرار می گیرد تا شرکتهای بیمه بتوانند با نرخ های رقابتی این سرویس را ارائه کنند.»

دکتر جواد فرشباف ماهریان، رئیس کل بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران در گفت وگویی با اعلام خبر فوق با اشاره به رقابتی شدن بیمه درمان و آزادسازی تعرفه ها می گوید: «این موضوع به این نحو در لایحه برنامه پنجم منعکس شده است که بیمه های خدمات اجتماعی در حداقل خود نگه داشته شوند و بقیه خدمات با عنوان «بیمه درمان مازاد» در اختیار بیمه های تجاری قرار گیرد.»

وی می گوید: «باتوجه به منویات رهبر معظم انقلاب مبنی بر ایجاد بازار رقابتی برای ارائه خدمات درمانی که در سیاستهای کلی برنامه پنجم توسعه منعکس شده است، بیمه مرکزی بازنگری در مقررات مربوط به این مقوله را در دستور کار خود قرار داده و برنامه های جدیدی در این حوزه در نظر گرفته است.»

دکتر فرشباف ماهریان اضافه می کند: «در مرحله اول کاهش مبلغ حق بیمه مدنظر قرار دارد که در قرارداد بیمه ایران با آموزش و پرورش در خصوص بیمه های طلایی منعقد شده قابل لمس است، زیرا ۷درصد دریافتی برای ارائه خدمات بیمه پایه توسط تأمین اجتماعی ۱۴هزار تومان می باشد، در حالیکه حق بیمه دریافتی بیمه ایران با آن پوشش وسیع در بیمارستانها و مراکز درمانی و پزشکی با سقف های نامحدود و حتی برای روستاها از بیمه پایه تا تکمیلی تنها ۱۲ هزار تومان است.»

رئیس کل بیمه مرکزی یادآور می شود: «قراردادهای منعقد شده در این حوزه توسط شرکتهای بیمه تجاری، سرآغاز آزادسازی نرخها و رقابتی شدن بیمه درمان است و باتوجه به خدمات منحصر به فرد و قابل تقدیری که شرکتهای بیمه تجاری در این حوزه ارائه می کنند، اقبال و توجه نهادها و سازمانها و مردم به آن بسیار زیاد شده است.»

دکتر فرشباف ماهریان می گوید: «ما معتقدیم برای رقابتی شدن بیمه درمان باید اختیار و توانایی لازم برای بیمه های تجاری ایجاد شود به نحوی که انحصار تأمین اجتماعی و بیمه های بازنشستگی شکسته شود و آنها نیز خدمات خود را در رقابت با بیمه های تجاری ارائه کنند همچنین با رقابتی شدن بیمه درمان و کاهش قیمتها و افزایش خدمات سود اصلی به جامعه و مردم می رسد و این مسیری است که صنعت بیمه در آن حرکت خود را آغاز کرده است.»

وی در ادامه به افزایش ضریب خسارتهای بیمه تکمیلی اشاره می کند و می گوید: «ضریب خسارت بیمه های تکمیلی نسبت به سال قبل ۲۷درصد افزایش داشته و دلیل آن نیز این است که شرکتهای بیمه به علت افزایش رضایتمندی از خدمات باید خسارت بیشتری را طبق تعهدات پرداخت کنند.»

وی با بیان اینکه شرکتهای بیمه نباید از عملیات بیمه سود زیادی کسب کنند، می گوید: «سود این شرکتها باید از میزان سرمایه گذاری ها و ذخایر اندوخته تأمین شود.»

نسرین شرافت، مدیر نظارت فنی بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران هم در گفت وگو با گزارشگر کیهان به دلایل و اهداف آزادسازی بیمه های تکمیلی درمان اشاره می کند و می گوید: «باتوجه به اینکه ۵سال از آخرین مصوبه شورای عالی بیمه در رشته درمان می گذرد و طی این مدت تعداد خدمات درمانی اضافه شده و سقف هزینه ها هم بالا رفته، بنابراین بازنگری در آیین نامه ضروری بود و به همین منظور اصلاحاتی حول سه محور انجام گرفت.»

وی به بخش اول یعنی افزایش خدمات تحت پوشش بیمه درمان و امکان تعمیم پوشش بیمه ای به سایر متقاضیان بیمه درمان اشاره و با ذکر مثالی اضافه می کند: «از جمله این موارد می توان به جبران هزینه های درمانی نازایی، امکان افزایش سقف تعهدات بابت بیماریهای خاص مثل سرطان، هزینه همراه، لقاح مصنوعی، دندانپزشکی و جبران هزینه های عینک، لنز و ویزیت و دارو اشاره کرد.»

خانم شرافت افزایش سقف تعهدات پوشش های درمانی متناسب با افزایش هزینه های پزشکی طی سنوات اخیر را دومین محور تغییر یافته در آیین نامه جدید ذکر می کند و خاطرنشان می سازد: «تعیین برخی ضوابط و سایر اصلاحات در آیین نامه به منظور گسترش و تعمیم پوشش بیمه ای هم، آخرین بخش تغییرات بود که به منظور جلوگیری از تفسیرهای مختلف شرکتهای بیمه از مصوبات از جمله تعیین ضوابط جهت پرداخت هزینه آمبولانس و فوریتهای پزشکی نیز صورت گرفته است که تمام این اصلاحات ان شاءالله بزودی قابل اجراست.»

مدیر نظارت فنی بیمه مرکزی در ادامه بر نحوه جبران هزینه های درمانی بیمه شدگان در صورت استفاده از سهم سایر بیمه گران در مراکز غیرطرف قرارداد هم تأکید و اضافه می کند: «تعیین نرخهای بیمه درمان از ابتدای سال ۹۰ به شرکتهای بیمه مشروط به رعایت ضوابط مندرج در مصوبه شورای عالی بیمه اعطا خواهد شد تا جلوی هرگونه سوءاستفاده و کم کاری گرفته شود و بیمه های تکمیلی بتوانند وظیفه حمایتی خود را به نحو مطلوب به بیمه شدگان ارائه دهند.»

صدیقه توانا